半島記者 肖玲玲

12月30日，半島記者從青島市生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施暨2020年醫(yī)保待遇新政策發(fā)布會(huì)上獲悉，《青島市全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》（簡稱兩險(xiǎn)合并實(shí)施）自2020年1月1日起實(shí)施。同時(shí)，島城將于2020年1月1日起實(shí)施一系列新的醫(yī)療保障政策。

A、關(guān)于兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作

按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）、山東省政府辦公廳《關(guān)于山東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》（魯政辦發(fā)〔2019〕27號(hào)）文件精神，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的總體思路是：保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本。目標(biāo)是：實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并實(shí)施、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。按照省文件規(guī)定，各地市12月完成信息系統(tǒng)調(diào)整，自2020年1月1日起正式實(shí)施。兩險(xiǎn)合并實(shí)施主要政策包括以下幾個(gè)方面。

（一）降低醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率，減輕用人單位負(fù)擔(dān)。

國家和省文件明確，按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定用人單位新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入。

目前，青島市職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率為8.8%（含按規(guī)定劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險(xiǎn)0.5個(gè)百分點(diǎn)），本市生育保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率為1.5%，總費(fèi)率為10.3%。為進(jìn)一步減輕用人單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，市政府決定將兩險(xiǎn)合并實(shí)施后的醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率下調(diào)0.8個(gè)百分點(diǎn)，由原10.3%降為9.5%。另外，目前本市靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為10.8%（不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)），為進(jìn)一步降低靈活就業(yè)人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，兩險(xiǎn)合并實(shí)施后靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率也下調(diào)0.8個(gè)百分點(diǎn)，由原10.8%降至10%。

根據(jù)本市目前的征繳情況推算，這一舉措可減輕本市用人單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)12.8億元。在經(jīng)濟(jì)下行壓力較大的情況下，降低醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率將為用人單位創(chuàng)造良好的經(jīng)營環(huán)境，也將進(jìn)一步減輕靈活就業(yè)人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

（二）合理設(shè)定生育保險(xiǎn)待遇等待期。

設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)待遇等待期，是遏制投機(jī)參保行為、促進(jìn)社會(huì)公平的重要制度安排。本次兩險(xiǎn)合并實(shí)施，省政府文件對生育保險(xiǎn)待遇等待期做了明確規(guī)定，本市將嚴(yán)格執(zhí)行。

一是生育醫(yī)療待遇等待期。省文件規(guī)定，參加職工醫(yī)保并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的，生育醫(yī)療待遇執(zhí)行各地醫(yī)療費(fèi)免責(zé)期政策。就青島來講，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的等待期為6個(gè)月，也就是說初次參加職工醫(yī)保，或者中斷繳費(fèi)一定期限后又重新參保的，只有當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，才可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，未滿6個(gè)月期間只享受個(gè)人賬戶待遇。按照省文件精神，兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，青島市職工生育醫(yī)療待遇的等待期與職工醫(yī)保待遇的等待期一致，一并執(zhí)行6個(gè)月。2020年1月1日以后，初次參加職工醫(yī)保的參保人員（包括中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月后又重新參保的人員），只有連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，才可以正常享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。繳費(fèi)不滿6個(gè)月期間生育的，生育醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。這一條，需要廣大生育職工注意。

二是生育津貼的等待期。青島市原規(guī)定，女職工享受生育津貼，必須在生育前連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月。本次合并實(shí)施，省文件對生育津貼享受條件作了進(jìn)一步完善，原則上仍然要求連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付生育津貼，但對繳費(fèi)不滿12個(gè)月的情形做了更為人性化的安排。即，生育時(shí)已參保但連續(xù)繳費(fèi)不滿1年的，待用人單位為職工連續(xù)足額繳費(fèi)滿1年后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)支職工生育津貼。這一規(guī)定，對于連續(xù)繳費(fèi)不滿12個(gè)月的生育女職工來講，是一項(xiàng)重要的政策突破。

為確保政策平穩(wěn)過渡，青島市規(guī)定，合并實(shí)施前連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間，可以與合并實(shí)施后連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間合并計(jì)算。這一規(guī)定，對于兩險(xiǎn)合并實(shí)施初期生育的女職工，是一項(xiàng)重要的待遇保障措施。

（三）明確生育津貼的支付天數(shù)和計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

女職工生育津貼的支付天數(shù)，與國家規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)密切相關(guān)。省政府合并實(shí)施文件明確規(guī)定：“職工生育津貼按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《山東省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》和《山東省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。增加的產(chǎn)假、護(hù)理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變�！薄杜�職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》（國務(wù)院令第619號(hào)）中明確：女職工生育享受98天產(chǎn)假；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假�！渡綎|省人口與計(jì)劃生育條例》明確規(guī)定：符合計(jì)劃生育規(guī)定的，除國家規(guī)定的產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假60天。

按照上述文件規(guī)定，青島市兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，女職工按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》享受的產(chǎn)假，將由醫(yī)�；�金按照具體天數(shù)支付生育津貼。女職工按照《山東省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定增加的產(chǎn)假、護(hù)理假，視為出勤，工資由用人單位照發(fā)，福利待遇不變。

鑒于省文件明確規(guī)定了生育津貼的發(fā)放天數(shù)，同時(shí)考慮這次合并實(shí)施降低單位費(fèi)率0.8個(gè)百分點(diǎn)的實(shí)際，青島市職工醫(yī)�；�金嚴(yán)格按照國家和省文件規(guī)定，《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》中明確的產(chǎn)假天數(shù)，將繼續(xù)由職工醫(yī)�；�金支付生育津貼，支付標(biāo)準(zhǔn)也嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，統(tǒng)一按照職工所在單位上年度月平均工資計(jì)發(fā)；而根據(jù)《山東省人口與計(jì)劃生育條例》增加的60天產(chǎn)假，將由用人單位負(fù)責(zé)發(fā)放工資。這是本次兩險(xiǎn)合并實(shí)施的一個(gè)重要變化點(diǎn)。希望廣大用人單位認(rèn)真把握國家、省、市文件精神，依法依規(guī)維護(hù)好生育女職工的合法權(quán)益。在此也提醒參保職工，對不依法履行工資福利發(fā)放義務(wù)的情形，可按規(guī)定向勞動(dòng)爭議仲裁、勞動(dòng)保障監(jiān)察等部門申請維權(quán)，通過合法途徑維護(hù)好自己的合法權(quán)益。

（四）靈活就業(yè)等相關(guān)人員享受生育待遇有新變化。

兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，青島市靈活就業(yè)等相關(guān)人員的生育待遇有一些新變化。

一是靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)有所提高。

按照《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第235號(hào)）規(guī)定，青島市靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加醫(yī)保住院分娩后，享受1000元補(bǔ)助金。本次調(diào)整后，靈活就業(yè)人員可以與其他在職職工一樣，享受到產(chǎn)前早期檢查、中晚期檢查和住院分娩醫(yī)療費(fèi)保障待遇，待遇提高幅度比較大。以住院分娩為例，按照現(xiàn)行管理辦法，在職職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人不負(fù)擔(dān)生育醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行人均定額包干結(jié)算的方式，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為4200元、3300元和2000元，職工分娩或計(jì)劃生育手術(shù)伴危重并發(fā)癥的，發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算。

二是男職工未就業(yè)配偶生育享受減半補(bǔ)助。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療待遇的，住院分娩后按照職工生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。

三是生育醫(yī)療待遇擴(kuò)大到退休等特殊人員。

鑒于近年來部分群體的生育需求有所提高，從2020年起，本市退休（退職）人員、1-4級(jí)工傷職工、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部符合規(guī)定生育的，均可按規(guī)定享受在職職工生育醫(yī)療費(fèi)待遇�？紤]到這些群體已經(jīng)享受養(yǎng)老（退職）金、工傷補(bǔ)助等工資性福利，因此生育后不再享受生育津貼。

四是失業(yè)人員生育待遇仍然按原辦法執(zhí)行。

失業(yè)人員生育保障辦法仍按照市人力資源社會(huì)保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)金期間，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)金繳納，生育期間的生育醫(yī)療費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)金按規(guī)定支付。

生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，除以上內(nèi)容外，其他事宜均按照《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市人民政府令第235號(hào)）及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作的經(jīng)辦操作規(guī)程，按照實(shí)施方案已經(jīng)加以明確細(xì)化，相關(guān)文件均可通過青島市政務(wù)網(wǎng)和青島市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站查詢。

B、關(guān)于2020年1月1日起實(shí)施的醫(yī)保新政策

今年以來，青島市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門連續(xù)出臺(tái)了一系列新的醫(yī)療保障政策，廣大參保人的待遇保障水平得到新的提高。青島市2020年1月1日起實(shí)施的醫(yī)保待遇新政策主要包括以下八方面內(nèi)容：

一是提高參保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

居民醫(yī)保參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級(jí)醫(yī)院）發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)，超過核定病種限額以上的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金再報(bào)銷30%。同時(shí)，本市二檔繳費(fèi)成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由40%調(diào)整為50%。這項(xiàng)政策，將通過充分利用基層醫(yī)療資源促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，進(jìn)一步減輕參保居民門診大病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另外，高血壓合并癥、糖尿病合并癥、腦卒中后遺癥、慢性心功能不全四種慢性病每次開藥量由不得超過1個(gè)月增加到2個(gè)月，減少慢性病患者和家屬就診次數(shù)和時(shí)間。

二是定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)將作新調(diào)整。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、中國人民解放軍第971醫(yī)院等6家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1000元，其他三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）仍按照800元、500元、200元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這項(xiàng)調(diào)整，意在發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，拉開三級(jí)醫(yī)院與其他各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)差距，充分發(fā)揮三級(jí)綜合醫(yī)院在重大疾病診治等方面的作用，使基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療體系更加完善。

三是完善參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)秩序。

參保人因病需到三級(jí)醫(yī)院住院治療，并由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診同意書的，其在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，大病保險(xiǎn)支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。因同一疾病需再次到轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療或復(fù)查的，其首次轉(zhuǎn)診核定手續(xù)半年內(nèi)有效，超過半年的需再次辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。這項(xiàng)政策調(diào)整，是根據(jù)國家關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的相關(guān)文件精神，恢復(fù)基層醫(yī)院向三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診程序，努力將輕病患者留在基層，形成良好的就醫(yī)秩序。轉(zhuǎn)診后大病保險(xiǎn)支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)體現(xiàn)了對大病患者轉(zhuǎn)診治療的報(bào)銷傾斜。

四是調(diào)整參保人市外轉(zhuǎn)診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

本市原規(guī)定，參保人離開本市就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則相關(guān)費(fèi)用不予報(bào)銷。本次調(diào)整，將更加關(guān)注參保人的異地就醫(yī)需求，參保人到市外住院治療前，到相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其住院醫(yī)療費(fèi)比照本市同級(jí)醫(yī)院降低5個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷。對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用達(dá)到4萬元及以上的，比照本市同級(jí)醫(yī)院降低15個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷；統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用4萬元以下的，比照本市同級(jí)醫(yī)院降低25個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷。

五是提高參保居民繳費(fèi)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

2020年度，本市居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)暫統(tǒng)一增加30元，其中對一檔繳費(fèi)成年居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年760元，對二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童、在校大學(xué)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年680元。本市居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)居全省第1位。預(yù)計(jì)全年兩級(jí)財(cái)政增加補(bǔ)助額將達(dá)到1.46億元，這對保證本市居民醫(yī)�？沙掷m(xù)發(fā)展，進(jìn)一步提高居民待遇水平奠定了良好的資金基礎(chǔ)。

六是持《山東省居住證》參保人可享受本市居民基本醫(yī)保待遇。

《山東省居住證》(含《港澳臺(tái)居住證》)（以下簡稱《居住證》）持有人可按相關(guān)規(guī)定參加本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等方面與本地居民相同，享受本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。將持有《居住證》的外地居民納入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療保險(xiǎn)，是國務(wù)院和省政府支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化的舉措之一，同時(shí)將有利于吸引優(yōu)秀人才落戶本市。

七是高血壓糖尿病門診用藥保障水平得到提高。

本市“兩病”患者門診統(tǒng)籌用藥報(bào)銷比例已提高到50%以上。自2020年度起，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，一檔繳費(fèi)成年居民提高到800元，二檔繳費(fèi)成年居民（含少年兒童）提高到600元。這對減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高居民健康管理水平提供了政策支持。

八是居民長期護(hù)理保險(xiǎn)保障水平進(jìn)一步提高。

為推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)工作在農(nóng)村地區(qū)落地，鼓勵(lì)承擔(dān)農(nóng)村巡護(hù)業(yè)務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高參保人員享受巡護(hù)待遇的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。其中，職工結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高到3500元/年，一檔繳費(fèi)居民提高到3000元/年，二檔繳費(fèi)居民提高到2500元/年。另外，二檔繳費(fèi)居民在原享受巡護(hù)待遇的基礎(chǔ)上，增加了針對重度失能人員的院護(hù)待遇，增加了針對重度失智人員的長期照護(hù)、短期照護(hù)待遇。

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