自2015年1月1日起，醫(yī)保統(tǒng)籌新政正式實(shí)施，新政首次將城鎮(zhèn)少年兒童納入門診統(tǒng)籌保障范圍，并將參保人合規(guī)健康查體費(fèi)用也納入醫(yī)保報銷范圍……
　　日前，記者從區(qū)人社局了解到，自2015年1月1日起，醫(yī)保統(tǒng)籌新政正式實(shí)施，新政除明確了各類參保人的簽約就醫(yī)程序、報銷結(jié)算辦法和機(jī)構(gòu)管理要求外，首次將城鎮(zhèn)少年兒童納入門診統(tǒng)籌保障范圍，另外，參保人的合規(guī)健康查體費(fèi)用也可納入醫(yī)保報銷范圍。
　　參保人需簽約門診統(tǒng)籌
　　和以往不同，新政門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約管理，凡參保職工、居民均可持本人社會保障卡，自主選擇一家醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)社區(qū)）簽約，并按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。長期居住在農(nóng)村的參保人，在村衛(wèi)生室辦理門診統(tǒng)籌簽約的同時即可完成與本街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約。
　　另外，根據(jù)青島市出臺的《關(guān)于進(jìn)一步完善青島市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知》（以下簡稱《通知》）規(guī)定，參保人應(yīng)與定點(diǎn)社區(qū)及其具備條件的醫(yī)生簽訂本人的門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)社區(qū)無正當(dāng)理由，不得拒絕參保人簽約。簽約參保人也應(yīng)當(dāng)自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，服從醫(yī)療，不得強(qiáng)行索要藥品和診療項目。
　　簽約即享門診統(tǒng)籌待遇
　　“正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起就享受門診統(tǒng)籌支付待遇，但是參保人欠繳社會醫(yī)療保險費(fèi)期間，不享受門診統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳后也不予補(bǔ)報。”醫(yī)保工作人員強(qiáng)調(diào)，普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日，參保人在此期間簽約的，其協(xié)議終止日期為當(dāng)年12月31日，協(xié)議期滿，自次年1月1日統(tǒng)一續(xù)簽，如果門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議履行時間不足一年，則根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。
　　簽約期間，參保人如因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點(diǎn)社區(qū)，應(yīng)在簽約滿3個月后向原定點(diǎn)社區(qū)辦理變更手續(xù)。另外，協(xié)議期滿后，若參保人需變更簽約定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向原定點(diǎn)社區(qū)提交書面變更申請，每年第1季度為協(xié)議集中變更期。另外，參保人如因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點(diǎn)社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿3個月后辦理變更手續(xù)。
　　普通門診醫(yī)療費(fèi)可即時報銷
　　據(jù)區(qū)人社局相關(guān)工作人員介紹，新政實(shí)施后，簽約參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行即時報銷，患者只交納由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用即可。
　　“職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)報銷60%，年最高報銷1120元；居民一檔報銷50%，年最高報銷720元；居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元；大學(xué)生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點(diǎn)。參保人在實(shí)行基本藥物的政府辦定點(diǎn)社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費(fèi)，報銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。”區(qū)人社局工作人員介紹。
　　在門診統(tǒng)籌報銷范圍方面，按照有關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)社區(qū)在顯要位置公示，主要包括475種西藥（以通用名計）和338種中成藥，另有常用基礎(chǔ)診療項目74項，查體項目12項。超出門診統(tǒng)籌報銷范圍或在本人定點(diǎn)社區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)，不納入醫(yī)保報銷。
　　實(shí)行基層首診及雙向轉(zhuǎn)診
　　值得注意的是，新政對基本醫(yī)療保險實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，即簽約參保人患病應(yīng)首先在本人定點(diǎn)社區(qū)就診。除少年兒童和大學(xué)生外，參保人因病情需要到上級醫(yī)院住院治療的，應(yīng)由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。成年居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保報銷。
　　如果參保人辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，可直接辦理住院手續(xù)。為了加強(qiáng)常見慢性病干預(yù)和健康教育，《通知》還進(jìn)一步明確了相關(guān)群體健康查體納入報銷的具體辦法。除已統(tǒng)一實(shí)行健康查體的人員外，定點(diǎn)社區(qū)可為簽約人每年安排一次基礎(chǔ)查體（查體費(fèi)用在年度門診統(tǒng)籌限額內(nèi)支付），并為所有簽約人建立健康檔案。
　　醫(yī)保統(tǒng)籌政策解讀
　　1、定點(diǎn)社區(qū)就診注意事項有哪些？
　　參保人就診時，定點(diǎn)社區(qū)工作人員應(yīng)認(rèn)真核對其身份證和社保卡，確認(rèn)參保人本人就醫(yī)。對初次就診的患者，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)為其建立門診病歷。定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)盡可能安排簽約人的家庭醫(yī)生接診。要優(yōu)先使用門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應(yīng)先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認(rèn)。普通門診每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。
　　定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)安排家庭醫(yī)生接診少年兒童。有條件的定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)安排執(zhí)業(yè)范圍為兒科的醫(yī)師接診少年兒童。定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)積極引入兒科專業(yè)醫(yī)生到定點(diǎn)社區(qū)執(zhí)業(yè)。接診少年兒童的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，對病情復(fù)雜、病情變化快及年幼的兒童要密切觀察病情，及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診，確保醫(yī)療安全。定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)根據(jù)臨床需要，配備適合兒童使用的藥品和耗材，滿足兒童診療需要。
　　2、哪些人可以參加門診統(tǒng)籌？
　　參加了青島市社會醫(yī)療保險并按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險費(fèi)的各類參保人，均可辦理門診統(tǒng)籌簽約，并按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。
　　3、基層首診和轉(zhuǎn)診程序是怎樣規(guī)定的？
　　除少年兒童和大學(xué)生外，參保人因病情需要到上級醫(yī)院住院治療的，應(yīng)由簽約定點(diǎn)社區(qū)（含衛(wèi)生院）家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。成年參保居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的，醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉(zhuǎn)診，可直接辦理住院。上轉(zhuǎn)時，由家庭醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單，并將患者的基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診日期、病種和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。
　　4、參保人在普通醫(yī)療年度期間簽約的，其醫(yī)療費(fèi)年度最高限額如何計算？
　　參保人在醫(yī)療年度期間簽約，協(xié)議履行時間不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。其中，2015年作為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的第一年，對參保居民在醫(yī)療年度期間簽約的，均按簽約一年核定其統(tǒng)籌金支付限額，不按月折算。

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