胸椎損傷包括胸椎椎體的骨折、椎間盤損傷及胸段脊髓的損傷，兩者可以單獨發(fā)生或同時發(fā)生。胸椎骨折最常見于中部胸椎和下部胸椎。胸椎區(qū)域的功能影響到骨折的性質(zhì)和部位，兩個主要的弧度位于中部胸椎和下部胸腰區(qū)域。頸椎、胸椎交界處的活動度較小，但若出現(xiàn)外傷性改變時，常侵犯肋椎關(guān)節(jié)和棘突，較椎體的程度更重。雖然如此，嚴重的過度屈曲和旋轉(zhuǎn)損傷時，可在此處發(fā)生壓縮性椎體改變。

流行病學(xué)

胸椎骨折由于認識或診斷不足造成報道發(fā)病率差異較大。文獻報道從3%～5%到28%不等。高達83%的胸椎損傷患者伴發(fā)縱膈積血或血氣胸等嚴重復(fù)合傷，50%的患者伴有腦外傷。由于嚴重的復(fù)合傷，多數(shù)患者在到達醫(yī)院前已經(jīng)死亡。這類損傷多見于年輕人，主要見于車禍傷，高處墜落傷，工傷，以及和娛樂活動有關(guān)的損傷。隨著社會老齡化的不斷加重，骨質(zhì)疏松性骨折甚至多發(fā)椎體壓縮性骨折的發(fā)生率不斷提高。

胸椎骨折后引起脊髓損傷的年發(fā)生率在美國大約為十萬分之四。胸髓損傷后的死亡率高達48%。脊髓損傷分為完全性損傷和不完全性損傷兩種。完全性損傷指損傷平面以下的感覺、運動和反射完全喪失；而不完全性損傷仍保留部分功能。胸椎骨折占脊柱骨折的20%，其中56%的患者伴有脊髓損傷，再其中的76%為完全性脊髓損傷。胸椎骨折伴有高完全性脊髓損傷發(fā)生率的原因：①胸髓和胸椎管之間的比例接近1∶1，損傷后椎管周圍結(jié)構(gòu)或脊髓移位的緩沖幅度極其有限；②由于胸段脊柱有胸廓的支持，所以只有高能量暴力才能造成胸椎損傷，導(dǎo)致椎管受壓或移位，從而脊髓受損。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

引起胸椎骨折的外力主要是過度屈曲、旋轉(zhuǎn)、扭曲和側(cè)移運動。最常見的是壓縮性骨折，其范圍與外力的強度有關(guān)。外傷不僅引起骨質(zhì)改變，同時也累及椎間盤、椎旁軟組織和肋椎關(guān)節(jié)，甚至伸延到椎管和脊髓。嚴重外傷時，可使一個脊椎自另一脊椎上脫位，或粉碎性骨折可損害多個結(jié)構(gòu)及其椎間盤，椎弓和椎管的結(jié)構(gòu)也可嚴重受損。肋骨在脊椎附近或有相當(dāng)距離的地方也可發(fā)生骨折。

嚴重的屈曲性損傷，可發(fā)生一個或多個脊椎和垂直部分的斷裂和粉碎。骨質(zhì)碎片可自受侵犯脊椎處分離，同時有明顯的軟組織損傷，也常伴有肋骨骨折。骨質(zhì)向椎管移位可損害脊髓神經(jīng)根和馬尾。甚至于沒有真正的骨折或椎間盤突出，震蕩力也可損害脊髓，伴有椎管內(nèi)出血可使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，可有明顯的駝背畸形，在此類患者，若有可能應(yīng)進行MRI檢查。這對于準(zhǔn)備用手術(shù)來解除癥狀是重要的檢查方法。

胸椎、腰椎交界處的骨折一般是前屈時發(fā)生�？梢院喜⑵渌�扭轉(zhuǎn)的力量，包括側(cè)向運動和旋轉(zhuǎn)的成分在內(nèi)，有些壓縮改變可很明顯。骨折的臨床意義與同時存在神經(jīng)損害的關(guān)系遠較骨質(zhì)變化的范圍為重要。當(dāng)存在著嚴重損傷時，骨折片即有很大可能突入椎管，特別是當(dāng)椎弓根和后面的結(jié)構(gòu)受侵犯時。硬脊膜外的出血、神經(jīng)根的撕脫、硬脊膜破裂伴有脊髓或馬尾的脫垂、髓內(nèi)的撕裂和出血均可發(fā)生。

癥狀

胸椎外傷后臨床表現(xiàn)多為程度不一的疼痛、活動受限、強迫體位、痛苦面容等，嚴重時可引起受傷椎體層面以下的感覺、運動障礙，甚至產(chǎn)生尿便失禁、截癱等。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

脊柱胸椎段的損傷根據(jù)其明確的外傷病史、結(jié)合臨床癥狀并選用恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法往往都能對其損傷的部位、性質(zhì)、程度作出正確的評價。脊髓損傷的診斷直接依賴于臨床體檢。但是有些創(chuàng)傷患者，來院時已經(jīng)被插管，鎮(zhèn)靜和肌松處理，使得神經(jīng)功能的判斷變得不大可能。盡管如此，對診斷是否存在脊髓損傷還是有辦法的，困難在于診斷脊髓損傷完全與否。評估脊髓損傷嚴重性的關(guān)鍵是要反復(fù)評價脊髓功能的變化。正確地評估脊髓損傷可以預(yù)知脊髓功能的恢復(fù)程度。

鑒別診斷

1、?椎體的壓縮性骨折與嗜酸性肉芽腫

嗜酸性肉芽腫是以網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生為主的骨質(zhì)損害，病理表現(xiàn)為大量的嗜酸性粒細胞聚結(jié)、浸潤。該病一般好發(fā)于兒童和青少年，大多發(fā)生于軀干、扁骨和長骨，其中脊椎、顱骨最多見。發(fā)生于椎體的嗜酸性肉芽腫以侵犯胸椎、腰椎為多，可侵犯單個或多個椎體，多個椎體受累時常呈跳躍式改變。病變輕者椎體壓縮變形，可類似于外傷壓縮性骨折，重者椎體變形嚴重可呈扁平椎表現(xiàn)。該疾病與椎體外傷所致的壓縮骨折的區(qū)別在于往往無外傷史，并且在CT或MRI行斷層掃描無骨折線，椎弓與附件�？墒芾�，部分軟組織腫脹，扁平椎可以自行修復(fù)愈合，椎體高度可恢復(fù)至正常的2/5～2/3。

2、?椎體外傷性壓縮骨折與病理性骨折

臨床上由于老年性骨質(zhì)稀疏引起的椎體良性壓縮骨折或外傷后引起的椎體壓縮性骨折及惡性腫瘤引起的病理性骨折均為常見病，值得注意的是已知腫瘤病史患者中發(fā)現(xiàn)椎體壓縮并不一定為病理骨折，其中有超過l/3的椎體骨折是良性壓縮骨折。鑒別椎體是良性還是惡性壓縮骨折，對確定腫瘤分期、監(jiān)測腫瘤進展和制定正確的治療方案以及預(yù)后療效的判斷均非常

重要。

治療

（一）治療

胸椎損傷患者的初步處理應(yīng)遵循創(chuàng)傷患者生命支持的急救原則。首先要通暢氣道，維持呼吸，建立循環(huán)，確立意識，并作恰當(dāng)?shù)娘@露。初步的影像學(xué)檢查包括胸部、骨盆和頸椎X線。待患者的血壓穩(wěn)定后，應(yīng)馬上給予頭顱、胸部、腹部和骨盆的CT掃描，對于沒有禁忌證的患者，我們推薦盡早采用MRI行全脊柱的檢查，以防止隱匿骨折的遺漏。

大多數(shù)胸椎骨折患者合并有危及生命的內(nèi)臟損傷，需要急救處理，而胸椎骨折的處理不得不推遲。這些患者往往需要數(shù)天時間才能穩(wěn)定下來以耐受全麻手術(shù)。早期手術(shù)并不意味著一定有好的結(jié)果，所以決定手術(shù)時機要因人而異，并征得麻醉和其他�？漆t(yī)師的配合。

在急診處理胸椎損傷時，必須確定兩個基本問題：①有沒有脊髓損傷，如有的話，是完全性脊髓損傷還是不完全性脊髓損傷。②有沒有脊柱損傷，如有，該脊柱損傷是穩(wěn)定性脊柱損傷還是不穩(wěn)定的脊柱損傷。

單純前柱壓縮性骨折傳統(tǒng)的經(jīng)典的治療方法為保守治療，對于沒有神經(jīng)癥狀的穩(wěn)定的椎體壓縮骨折，通過6～8周的臥床休息，等待骨折愈合后再恢復(fù)日�；顒�。隨著社會老齡化的不斷加重，大量罹患骨質(zhì)疏松的老齡患者在比較輕微的暴力下極易產(chǎn)生椎體的單純壓縮性骨折。胸椎的整體穩(wěn)定性未受影響，也沒有神經(jīng)癥狀的產(chǎn)生。但老年患者對長期臥床休息的耐受能力下降，長期臥床常常帶來致命的并發(fā)癥；長期臥床患者的腰背肌萎縮甚至骨質(zhì)失用性萎縮進一步加重，導(dǎo)致患者活動能力較傷前明顯下降；局部的后凸畸形造成脊柱重力線的前移，相鄰椎體受到的彎曲應(yīng)力較傷前明顯增加，容易導(dǎo)致相鄰椎體的繼發(fā)骨折。如此惡性循環(huán)造成臨床上多發(fā)性胸椎壓縮骨折的老年患者并不少見。

隨著穿刺技術(shù)、影像學(xué)及麻醉監(jiān)測水平的不斷進展，我們認為應(yīng)逐漸以PVP以及PKP技術(shù)取代傳統(tǒng)的臥床保守治療。對于無絕對手術(shù)禁忌證的老年患者，我們建議積極地進行PVP及PKP手術(shù)治療，以期早期恢復(fù)患者的日�；顒�、減輕疼痛、減少傷后后凸畸形的發(fā)生、盡可能減少相鄰椎體骨折的發(fā)生。

椎體成形術(shù)（VP）在患有侵襲性血管瘤的C₂椎體內(nèi)注人醫(yī)用骨水泥，術(shù)后疼痛癥狀緩解。隨后這種治療方法的適應(yīng)證擴大到其他腫瘤（骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤）和骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折。雖然PVP與PKP止痛的機制仍然存在爭論，但椎體成形術(shù)確實能明顯緩解背部疼痛，還可以避免受治椎體再次發(fā)生骨折。

當(dāng)然在胸椎區(qū)域行PVP或PKP手術(shù)，骨水泥的泄漏會帶來災(zāi)難性的后果。由于胸椎椎管較為狹窄、胸椎呈現(xiàn)后凸，椎體后壁的骨水泥泄漏常常會加重椎管狹窄，并對胸髓前角及錐體束產(chǎn)生不可逆的損傷，甚至造成下肢癱瘓。

（二）預(yù)后

完全性脊髓損傷的預(yù)后極差，需要盡早地和患者及其家屬溝通。不完全性脊髓損傷可能有較好的恢復(fù)。

日常護理

1、心理護理

多于患者溝通，消除患者的焦慮、煩躁心理，使患者心情愉快，有助于患者病情的恢復(fù)。

2、飲食護理

給予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食。

防治措施