流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

一般而言，會陰側(cè)切傷口越大，產(chǎn)道裂傷越嚴(yán)重，則發(fā)生會陰部感染的概率越大。常見引起會陰傷口感染的因素包括：手術(shù)助產(chǎn)（包括產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)及臀助產(chǎn)術(shù)等）、會陰傷口縫合缺陷（包括血腫形成及異物等）以及其他與感染有關(guān)的因素包括貧血、出血性疾病、陰道感染（包括人乳頭瘤病毒感染）和糖尿病、吸煙等。

正常育齡期和孕期婦女下生殖道內(nèi)寄生有大量微生物，包括某些條件致病菌。目前認(rèn)為，陰道內(nèi)常見共棲菌包括：芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬、類白喉?xiàng)U菌、乳酸桿菌屬及未分組鏈球菌。致病菌包括：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、B組鏈球菌、糞腸球菌大腸埃希菌、產(chǎn)期腸桿菌、陰溝腸桿菌、陰道加德納菌、肺炎克雷伯菌、摩根桿菌、奇異變形菌、真細(xì)菌屬、消化鏈球菌、消化球菌、雙向擬桿菌、脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素擬桿菌、卵形擬桿菌、普通擬桿菌、多形擬桿菌及壞死梭桿菌等。此外，還可能有念珠菌、沙眼衣原體及支原體等。會陰側(cè)切傷口感染多系需氧和厭氧菌所致的混合感染。葡萄球菌和大腸埃希菌是引起會陰、陰道及子宮頸感染最常見的細(xì)菌。由于會陰局部極易被細(xì)菌感染，在解釋會陰側(cè)切傷口感染部位細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時要特別注意。

癥狀

1、會陰裂傷

會陰裂傷或會陰側(cè)切口感染時會陰部出現(xiàn)疼痛，排尿困難，伴有或不伴有尿潴留。影響產(chǎn)婦活動，常不能取坐位，且可有發(fā)熱，傷口局部充血水腫，傷口邊緣稍有裂開，并有膿性分泌物流出，壓痛明顯�？p線拆除后傷口裂開，有膿性分泌物流出，如未及時拆除縫線，則感染可向深部蔓延。在重癥病例，整個外陰部水腫，表皮潰瘍并覆蓋有分泌物。按感染的深淺，將會陰側(cè)切口感染分為四度。會陰側(cè)切傷口感染分度亦適用于會陰和陰道裂傷感染。

（1）單純性感染：感染限于會陰側(cè)切口切緣部位皮膚及淺筋膜，不包括皮膚壞死及全身癥狀，局部不形成水皰。

（2）淺筋膜感染：感染達(dá)到淺筋膜，可出現(xiàn)全層皮膚充血和水腫，不包括皮膚壞死及嚴(yán)重全身癥狀，局部不形成水皰。

（3）壞死性筋膜炎：多見于A群溶血性鏈球菌、革蘭陰性需氧菌和各種厭氧菌感染，常常出現(xiàn)淺筋膜壞死�？沙霈F(xiàn)全層皮膚充血和水腫，在嚴(yán)重病例，營養(yǎng)局部的血管阻塞，局部形成水皰、潰瘍、局部發(fā)紫及顯著的皮下壞死，可出現(xiàn)捻發(fā)音。

（4）壞死性肌炎：淺層筋膜至深部肌肉出現(xiàn)壞死，多見于芽孢梭形桿菌感染，但在感染部位也可發(fā)現(xiàn)合并其他細(xì)菌感染。

2、陰道裂傷

可能直接發(fā)展為感染，或由會陰感染發(fā)展而來。第二產(chǎn)程過分延長時，胎先露長時間壓迫可引起局部組織缺血壞死。感染部位較深時，可引起陰道旁結(jié)締組織炎，嚴(yán)重時引起陰道壁粘連和瘢痕。陰道感染時，出現(xiàn)陰道部疼痛，甚至出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及脈速等全身癥狀。陰道黏膜出現(xiàn)充血、水腫或潰瘍。嚴(yán)重者組織大片壞死脫落，甚至形成尿瘺。宮旁發(fā)展可以形成淋巴管炎。

3、宮頸裂傷

很常見，但很少發(fā)展為明顯的感染，可能表現(xiàn)為子宮炎。嚴(yán)重裂傷如宮頸裂傷延至闊韌帶時，有可能出現(xiàn)感染，引起淋巴管炎、宮旁組織炎，甚至敗血癥。

并發(fā)癥

壞死性筋膜炎是一種罕見的會陰和陰道傷口感染的致命性并發(fā)癥，深部的軟組織感染包括肌肉和筋膜。有糖尿病、免疫抑制的患者是高危人群，但是正常的婦女也可以發(fā)生這種嚴(yán)重的感染。外陰切開術(shù)的壞死性筋膜炎可以包括表面的和深部筋膜的多層組織，有可能發(fā)展到大腿、一側(cè)臀部、腹壁。除外少部分嚴(yán)重的感染是A族β溶血性鏈球菌引起，在產(chǎn)后早期即發(fā)生；大部分這種感染的典型表現(xiàn)在產(chǎn)后的3～5天之前都沒有明顯的癥狀，很難分辨無害的表淺外陰感染和預(yù)后不良的表面感染。當(dāng)高度懷疑患有這種疾病時，手術(shù)探查有時會挽救生命。當(dāng)疾病進(jìn)展，患者可以出現(xiàn)敗血癥、毛細(xì)血管漏滲、血液濃縮、循環(huán)衰竭，可以迅速進(jìn)展至死亡。早期的診斷、清創(chuàng)術(shù)、抗生素治療、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，這些是治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)。手術(shù)包括擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

病原體檢查：會陰和直腸細(xì)菌培養(yǎng)對患者處理幫助甚少，深部組織直接涂片革蘭染色鏡檢有助于患者處理。

診斷要點(diǎn)

仔細(xì)詢問病史及分娩經(jīng)過，仔細(xì)檢查盆腔及會陰傷口，可基本確定感染部位及嚴(yán)重程度。結(jié)合病原體檢查、藥敏實(shí)驗(yàn)及B超、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查可確診。

鑒別診斷

1、泌尿系統(tǒng)感染

有尿急、尿頻、尿痛、腰痛及血尿主訴，感染嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，有的出現(xiàn)肋脊角叩痛。尿液檢查，鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，尿液培養(yǎng)有細(xì)菌生長。由于導(dǎo)尿可引起泌尿系感染，故不主張為了檢查而進(jìn)行導(dǎo)尿，可在清潔外陰后留取中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和顯微鏡檢。

2、乳腺內(nèi)乳汁淤積

因乳腺管不通致乳汁淤積所致的發(fā)熱一般不超過39℃，時間不超過24h。而有乳腺炎引起的發(fā)熱常常超過39℃，且持續(xù)時間也超過24h。

3、藥物熱

常見于使用青霉素或頭孢菌素的產(chǎn)婦。產(chǎn)婦表現(xiàn)有體溫非特異性升高，但發(fā)熱出現(xiàn)時間較晚，一般在用藥后10天左右出現(xiàn)，發(fā)熱多為持續(xù)性，脈率、白細(xì)胞在正常范圍，體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，停藥2～3天后體溫可恢復(fù)正常。

治療

1、會陰部感染處理要點(diǎn)

（1）引流通暢：及時拆除傷口縫線，否則會導(dǎo)致感染擴(kuò)散，形成陰道旁和子宮頸旁結(jié)締組織炎。

（2）盡早坐�。好咳罩辽儆�1：5000高錳酸鉀沖洗傷口或坐浴2次。

（3）應(yīng)用廣譜抗生素：所選抗生素應(yīng)同時對鏈球菌、糞腸球菌、壞死梭桿菌及類桿菌有效。一般與抗生素治療24～48小時后好轉(zhuǎn)，對治療反應(yīng)差或患者一般情況不良者，應(yīng)及時行清創(chuàng)術(shù)。

（4）傷口疼痛者：可用止痛劑。

（5）支持治療：包括呼吸、循環(huán)及營養(yǎng)等。

（6）高壓氧治療：限用于由芽孢梭菌感染所致的壞死性筋膜炎或肌炎。

2、會陰側(cè)切傷口裂開早期修補(bǔ)術(shù)

對會陰傷口裂開一般主張在產(chǎn)后3～4個月后修補(bǔ)。少數(shù)情況下可能需要進(jìn)行腸管改道以利于愈合。會陰側(cè)切傷口裂開早期修補(bǔ)術(shù)要點(diǎn)：

（1）最為重要的是：手術(shù)切口一定要充分清潔，沒有感染。一旦沒有發(fā)熱，外陰切口的表面沒有感染、表面無滲出，并長出新鮮粉紅色肉芽組織，就可以進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：完全打開傷口；拆除所有縫線；清創(chuàng)傷口（充分的止痛或麻醉-局麻或全麻）；每日聚維酮碘溶液沖洗傷口兩次或1：5000高錳酸鉀沖洗傷口或坐浴2～3次（一般需4～6天）；肌內(nèi)注射或靜脈滴注廣譜抗生素。對會陰4度裂傷感染者需術(shù)前準(zhǔn)備腸道。

（3）手術(shù)：直腸黏膜下組織用3-0或4-0腸線縫合；直腸陰道隔用2-0或3-0腸線縫合；肛門外括約肌用7號絲線縫合。

（4）術(shù)后處理：術(shù)后每日行1：5000高錳酸鉀溶液坐浴；修補(bǔ)直腸黏膜者術(shù)后禁食48～72小時，之后繼續(xù)進(jìn)食無渣半流飲食3天；胃腸功能完全恢復(fù)后出院；避免性生活直至愈合（一般術(shù)后6周）。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）充分休息：病室保持安靜、整潔、空氣新鮮、適宜溫度，保證產(chǎn)婦獲得充足休息和睡眠病人取半臥位有利于惡露排出，使感染局限。注意床邊隔離，防止交叉感染。

（2）營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并保證足夠的液體攝入。

（3）會陰護(hù)理：鼓勵和教會病人做好會陰護(hù)理，尤其便后清潔會陰，及時更換會陰墊。

（4）發(fā)熱護(hù)理：嚴(yán)密觀察體溫及血液白細(xì)胞的變化，體溫過高者采取物理降溫措施，并按醫(yī)囑給予藥物降溫。

2、心理護(hù)理

幫助病人及家屬了解感染的知識，告知疾病的預(yù)后及防治，以減少病人的焦慮情緒。鼓勵家屬幫助護(hù)理好嬰兒，提供親子機(jī)會，以減輕病人的顧慮，有利于病情好轉(zhuǎn)。

3、病情觀察

（1）注意觀察癥狀：是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、腹部疼痛、下肢持續(xù)性疼痛。

（2）注意觀察體征生命體征：是否有腹部壓痛及反跳痛，是否有下肢靜脈壓痛、下肢水腫，惡露的量、色、味，會陰傷口情況，子宮復(fù)舊情況。

4、治療護(hù)理

（1）抗生素治療：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。

（2）足量補(bǔ)液：若因高熱嘔吐、腹瀉造成體液、電解質(zhì)不平衡，按醫(yī)囑給予靜脈足量補(bǔ)液，并按時復(fù)查血電解質(zhì)。

（3）重癥者：按醫(yī)囑多次少量輸新鮮血或血漿，嚴(yán)格核對輸血單；按醫(yī)囑短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，以提高機(jī)體應(yīng)激能力。

5、健康指導(dǎo)

向產(chǎn)婦及家屬宣教預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的知識。孕期積極治療陰道炎癥。清宮術(shù)后，如有異常陰道流血，發(fā)熱、腹痛，應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)診。產(chǎn)后注意休息，保證睡眠充足，多進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物。

防治措施

1、加強(qiáng)孕期保健及衛(wèi)生宣傳工作

臨產(chǎn)前2個月內(nèi)避免盆浴和性生活，積極治療貧血等內(nèi)科合并癥。

2、待產(chǎn)室、產(chǎn)房及各種器械均應(yīng)定期消毒

嚴(yán)格無菌操作，減少不必要的陰道檢查及手術(shù)操作，認(rèn)真觀察并處理好產(chǎn)程，避免產(chǎn)程過長及產(chǎn)后出血。產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。產(chǎn)褥期應(yīng)保持會陰清潔。加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的管理，避免交叉感染。

3、預(yù)防性應(yīng)用抗生素

對于陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者，產(chǎn)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于產(chǎn)程長、陰道操作次數(shù)多及胎膜早破、貧血者，也應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。