一般顱腦損傷后的顱內(nèi)壓，常有不同程度的升高，而表現(xiàn)為低顱壓者較少，間或有些病人傷后早期曾經(jīng)有過顱內(nèi)壓升高，此后又出現(xiàn)顱內(nèi)低壓其發(fā)生率約為5%。所謂顱內(nèi)低壓綜合征，系指病人側(cè)臥腰穿壓力在7.84kPa以下所產(chǎn)生的綜合性癥候群，臨床表現(xiàn)與顱內(nèi)壓增高相類似，只因處理方法各異，必須慎加區(qū)別。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

造成顱內(nèi)低壓的原因，可能原發(fā)于傷后腦血管痙攣，使脈絡(luò)叢分泌腦脊液的功能受到抑制，亦可能繼發(fā)于腦脊液漏、休克、嚴重脫水、低血鈉癥、過度換氣以及手術(shù)或腰穿放出過多的腦脊液等。腰穿后頭疼已為人們所熟知，其機理一是腰穿本身所引起的脈絡(luò)叢反射性抑制或因丘腦下部腦脊液分泌中樞發(fā)生功能紊亂；二是腦脊液容量的減少。Franksson曾指出，當(dāng)顱內(nèi)壓為100～200mmH₂O時，自腰穿針孔漏入硬脊膜外間隙的腦脊液，1d就可達240ml之多，而正常情況下腦脊液總量為100～160ml、分泌速率約為0.3ml/min，每天可產(chǎn)生400～500ml，故健康人一次快速放出腦脊液20ml，即可引起頭疼。Grant等（1991）認為頭痛可能是因代償性動脈擴張所致。另外，因外傷時腦脊液向椎管強力沖擊，造成腰神經(jīng)根袖囊撕裂亦有可能使腦脊液漏入硬脊膜外間隙，從而導(dǎo)致低顱壓。

癥狀

外傷后低顱壓多發(fā)生在頭外傷后1～2h，有時在2～3d之后以頭痛最為突出，常位于前額及后枕部，隨頭位的升高而加劇。嚴重時遍及全頭并向頸、背、肩，甚至向下肢放射，取平臥或頭低位時頭痛隨即減輕或消失。過去認為這種體位性頭痛與腦組織下沉有關(guān)，但通過MRI研究并未得到證實。因此，頭痛的原因可能與顱內(nèi)血管受到牽扯或推壓有關(guān)；與顱內(nèi)容量減少而使腦膜的張力產(chǎn)生順應(yīng)性變化有關(guān)；或與顱腔容量代償性調(diào)節(jié)，使血量與腦脊液量互補，所引起的顱內(nèi)血管擴張有關(guān)。其次是眩暈和嘔吐，每于頭位變動時或劇烈頭痛之后即出現(xiàn)頭昏目眩、惡心嘔吐，病人常有脈搏細速、血壓偏低、畏光、乏力、厭食、失水及頸僵等表現(xiàn)，嚴重時可出現(xiàn)意識障礙，輕者倦唾，重者昏迷。少數(shù)病人尚可出現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀，如生命體征顯著波動、面部和頸部皮膚陣發(fā)性潮紅，甚至個別患者因腦組織失去腦脊液的托浮和襯墊作用，使顱神經(jīng)直接受到擠壓或牽扯而出現(xiàn)瞳孔不等大及（或）外展肌麻痹等征象，易與顱內(nèi)壓升高相混淆，應(yīng)予警惕。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

外傷性低顱壓綜合征的診斷主要依靠臨床特點和腰穿測壓來確診。臨床上遇有頭傷后出現(xiàn)較重的頭昏、頭痛、乏力、厭食等癥狀，與腦損傷的輕重程度不符。特別是具有明顯的抬高頭位頭痛加劇、放低頭位疼痛減輕的規(guī)律時，即應(yīng)想到顱內(nèi)低壓的可能。如果腰椎穿刺臥位測壓在80mmH₂O以下時即可明確診斷，若壓力低于40mmH₂O則屬重度低顱壓，常伴有嚴重失水及電解質(zhì)紊亂。由于顱內(nèi)壓顯著降低，腦體積縮小，顱內(nèi)靜脈擴張并被牽拉，易致滲血或出血，故腦脊液常呈黃色或有不同數(shù)量的紅細胞發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)含量亦稍高，個別病人甚至并發(fā)硬膜下血腫。因此，曾有人提出對顱內(nèi)低壓病人不宜行腰椎穿刺，以免進一步加重腦脊液的流失，建議采用腦室鉆孔的方法了解顱內(nèi)低壓的情況，既準(zhǔn)確又安全。其實在顱腦影像學(xué)檢查已有高度發(fā)展的今天，只要臨床特點相符，如果CT或MRI檢查業(yè)已排除其他可能混淆的病變，即可采用治療試驗加以證實，用平臥或足高頭低位、吸含5%CO₂與95%O₂的混合氣5～1Omin或靜脈注射蒸餾水10～15ml以觀察頭痛有無緩解或消失。

鑒別診斷

與顱內(nèi)高壓的鑒別：頭痛是腦損傷后常見的癥狀，低顱壓綜合征引起的頭痛呈擠壓性，多不發(fā)生劇烈頭痛，且與體位有明顯關(guān)系：坐位或頭高位時頭痛加重，平臥位或頭低時癥狀減輕或消失。這是區(qū)別低顱壓綜合征與顱內(nèi)壓增高的一個重要依據(jù)。

治療

（一）治療

外傷后低顱壓綜合征的治療，可因不同的病因而略有差異，但基本原則相同，常用的治療方法有平臥休息、不睡枕頭，必要時采足高頭低位；增加液體攝入量，每日經(jīng)口服或靜滴均勻滴注生理鹽水1OOOml及5%如萄糖液約2500～3000ml；給予含5%C0₂的氧氣吸入每小時5～1Omin，可使腦血管擴張、阻力減小、促進腦脊液分泌；靜脈注射蒸餾水10～15ml/d，可以反射性刺激腦脊液的生成，但必須注意溶血反應(yīng)；必要時可靜滴0.5%的低滲鹽水500～1000ml/d，亦有增加腦脊液之功效；用0.5%奴夫卡因10ml行左、右側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)交替封閉，每日1次，可使顱內(nèi)血管擴張；經(jīng)腦室內(nèi)注入生理鹽水或過濾空氣10～15ml或經(jīng)腰穿鞘內(nèi)注射15～20ml生理鹽水或空氣，不僅能直接充填蛛網(wǎng)膜下腔容積，同時有刺激腦脊液分泌的作用，但是有腰椎穿刺后殘留穿刺孔漏液之弊；其他有利于改善顱內(nèi)低壓的藥物如嬰粟堿、麻黃素、腎上腺素、垂體后葉素、咖啡因、毛果蕓香堿、新斯的明、右旋硫酸苯異丙胺、烏洛托品及皮質(zhì)類固醇等亦可適量投給以促其恢復(fù)。此外對繼發(fā)性顱內(nèi)低壓的病人，則應(yīng)針對病因及時處理例如，腦脊液漏修補術(shù)。

（二）預(yù)后

外傷后低顱壓綜合征視其原發(fā)病，預(yù)后差異較大，顱腦手術(shù)后及顱腦外傷所致的低顱內(nèi)壓綜合征，癥狀出現(xiàn)愈早者，其預(yù)后較差。

日常護理

外傷性低顱壓綜合征雖然少見，但其臨床癥狀與顱內(nèi)高壓癥狀頗為相似，治療方法也不盡相同，護士應(yīng)提高對低顱壓綜合征的認識，加強對病情變化及臨床表現(xiàn)的觀察和護理，為治療工作提供準(zhǔn)確、可靠的信息。

1、預(yù)防顱內(nèi)低壓的護理

（1）嚴格遵醫(yī)囑準(zhǔn)時、準(zhǔn)量、正確地使用脫水劑和利尿劑。

（2）對長期應(yīng)用脫水劑、利尿劑而攝入量不足者，應(yīng)定時監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化，發(fā)現(xiàn)低顱壓情況及時處理。

（3）對多發(fā)性損傷的患者應(yīng)嚴密觀察血壓的變化，特別是失血性休克患者，應(yīng)嚴密觀察血壓變化，每30～60分鐘監(jiān)測血壓1次，必要時每15分鐘監(jiān)測1次，根據(jù)醫(yī)囑及時補液，迅速恢復(fù)灌注壓和腦血流量，必要時行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測指導(dǎo)輸液，使液體有計劃、準(zhǔn)確、按時、順利輸入，及時補足血容量，避免低顱壓綜合征的發(fā)生。

（4）長期腦脊液漏的患者應(yīng)及時行腦脊液漏修補術(shù)，以免腦脊液丟失過多。

（5）對液體喪失過多、攝入不足或腦脊液喪失過多、脫水劑使用過量等情況需增加液體入量時，護士應(yīng)制訂嚴密的輸液計劃，保證液體準(zhǔn)確及時輸入，減少低顱壓綜合征的發(fā)生。

（6）要嚴格掌握腰穿指征，行腰椎穿刺術(shù)的患者應(yīng)避免一次性放腦脊液過多，腰穿后平臥4～6小時。

2、低顱壓綜合征的護理

患者一旦確診，立即去枕平臥取頭低臥位，對重癥患者應(yīng)將床尾抬高15～30cm。并適當(dāng)增加液體入量，糾正脫水和電解質(zhì)失常。

（1）保持病房安靜，減少探視，保證患者充足的休息和睡眠。

（2）準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量，注意觀察脫水利尿劑使用情況及患者用藥后的反應(yīng)，對高熱、氣管切開、腰椎穿刺、頻繁嘔吐等情況的患者，因液體喪失過多而攝入不足，使顱內(nèi)壓過低導(dǎo)致低顱壓綜合征發(fā)生時應(yīng)增加液體入量，必要時應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀觀察顱內(nèi)壓變化，并做好相應(yīng)護理。

（3）詳細詢問病史，注意觀察生命體征變化每30～60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸1次，必要時每15分鐘監(jiān)測1次。低顱壓綜合征的患者常表現(xiàn)為“一低二快”，與顱內(nèi)壓增高的“一高二慢”相反，即血壓偏低、脈搏細數(shù)、呼吸略快，嚴重時表現(xiàn)為表情淡漠、嗜睡現(xiàn)象，結(jié)合患者瞳孔及意識變化，準(zhǔn)確做出判斷。

（4）應(yīng)特別觀察頭痛癥狀是否與體位改變有關(guān)，注意與高顱壓所引起的頭痛加以區(qū)別。低顱壓引起的頭痛取頭低或去枕臥位時，癥狀明顯減輕，頭高或直立位時則頭痛加重。因此，對頭痛患者應(yīng)首先注意頭痛的性質(zhì)、程度與體位的關(guān)系及伴隨癥狀，分析其原因以避免誤診。

（5）對耳、鼻腦脊漏患者做好相應(yīng)護理囑患者勿用力擤鼻涕及用棉球堵塞耳、鼻處，以防逆行感染而加重病情。

（6）做好患者的心理護理和臥床期間的生活護理。

3、心理護理

因顱內(nèi)壓過低所致的頭痛、頭暈、惡心、食欲不振、睡眠欠佳、特殊的體位等情況常使患者力不從心，精神萎靡，出現(xiàn)煩躁不安、憂慮甚至恐懼等心理問題，應(yīng)做好疾病相關(guān)知識的健康宣教和耐心細致的心理安慰，使患者消除疑慮，積極配合治療和護理工作，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，同時為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的環(huán)境，以愉快心情接受治療，并早日康復(fù)。

4、健康教育

指導(dǎo)指導(dǎo)患者應(yīng)采取去枕平臥位，必要時取頭低足高位：即抬高床尾15～30cm，可減輕不適。并向患者及家屬說明采取此臥位的意義和方法，以取得患者的合作。

防治措施

1、脫水劑、利尿劑的應(yīng)用

嚴格掌握脫水劑、利尿劑的應(yīng)用指征，最好應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護儀指導(dǎo)應(yīng)用的時間和劑量，一旦有所好轉(zhuǎn)應(yīng)及時減用和停用。

2、腰穿

嚴格掌握腰穿指征。

3、多發(fā)性損傷休克

對于多發(fā)性損傷休克的患者應(yīng)及時糾正低血壓休克，及時恢復(fù)灌注壓和腦血流量。應(yīng)認真記錄出入量，根據(jù)病情適當(dāng)增加輸液量和等滲鹽水的輸入。

4、糾正低顱壓

糾正引起低顱壓的病因，長期腦脊液漏應(yīng)及時行腦脊液漏修補術(shù)。