月經(jīng)量多的定義是連續(xù)數(shù)個(gè)月經(jīng)周期中經(jīng)期出血量過(guò)多，但月經(jīng)間隔時(shí)間及出血時(shí)間皆規(guī)則，無(wú)經(jīng)間出血、性交后出血或經(jīng)血的突然增加。經(jīng)堿性正鐵血紅蛋白法測(cè)定，每周期失血量多于80ml者才視為月經(jīng)量多。不同個(gè)體對(duì)出血量的主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)有很大差異。

流行病學(xué)

功能失調(diào)性子宮出血的發(fā)病率約占婦科門(mén)診病人的10%。按發(fā)病機(jī)制可分為無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血型及有排卵型功能失調(diào)性子宮出血型兩類(lèi)。其中無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血占70%～80%，多見(jiàn)于青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期婦女；而有排卵型功能失調(diào)性子宮出血占20%～30%，多見(jiàn)于育齡婦女。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

病因與發(fā)病機(jī)制

近年研究有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的發(fā)病因素有以下幾個(gè)方面：

1、子宮內(nèi)膜不同前列腺素（PG）之間比例失衡

已知不同PG對(duì)血管舒縮及血小板功能有相反的作用。前列環(huán)素（PGI₂）能擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集；血栓素A（TXA₂）卻使血管收縮，促進(jìn)血小板聚集。PGE₂及PGF_2α皆能促進(jìn)血小板活性，但前者使血管擴(kuò)張，后者使血管收縮。有研究顯示：月經(jīng)量多患者子宮內(nèi)膜生成PGE₂/PGF_2α量的比值增高，PGI₂及TXA₂的各自代謝產(chǎn)物-6酮PG1α/TXB₂比值也升高。此兩對(duì)PG產(chǎn)生量的失衡，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血小板聚集功能受抑制的傾向，而引起月經(jīng)量的增多。

2、內(nèi)膜纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)

子宮肌層及內(nèi)膜含有大量的組織型纖溶酶原激活物（tPA）。Gleeson（1994）研究顯示正常婦女子宮內(nèi)膜tPA活性從晚泌期起開(kāi)始升高，到下個(gè)月經(jīng)周期第2天達(dá)峰值。月經(jīng)量多者內(nèi)膜tPA活性在中泌期起即升高，晚泌期及下個(gè)月經(jīng)周期第2天，經(jīng)期內(nèi)膜及經(jīng)血tPA及Ⅰ型纖溶酶原激活抑制物（PAI-Ⅰ）活性顯著高于正常。周期第2天經(jīng)期內(nèi)膜tPA活性與月經(jīng)失血量有強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系�？赡苡捎趦�(nèi)膜tPA活性過(guò)高，使纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，引起止血的血栓不穩(wěn)定或再通，細(xì)胞外基質(zhì)膠原及黏附蛋白降解加劇，內(nèi)膜剝脫廣泛持久，導(dǎo)致月經(jīng)量多。

3、其他

卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達(dá)增加使血流增加，子宮內(nèi)膜ET釋放、bFGF受體減少，白細(xì)胞浸潤(rùn)增多，內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達(dá)過(guò)強(qiáng)等。

癥狀

有排卵型功能失調(diào)性子宮出血中月經(jīng)量多的患者每個(gè)月經(jīng)周期失血量多于80ml。每位患者主觀判斷出血量的標(biāo)準(zhǔn)有很大差異。有排卵型功能失調(diào)性子宮出血中月經(jīng)量多者其月經(jīng)雖有紊亂，但常有規(guī)律可循。月經(jīng)間隔時(shí)間及出血時(shí)間皆規(guī)則，無(wú)經(jīng)間出血、性交后出血或經(jīng)血的突然增加。查體患者呈貧血面容，婦科檢查子宮大小正常。

并發(fā)癥

月經(jīng)量多可并發(fā)貧血、繼發(fā)感染、精神負(fù)擔(dān)、子宮內(nèi)膜增生或腺癌等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血液檢查

有助于排除血液病和了解患者貧血程度。

2、卵巢功能測(cè)定

有助于功能失調(diào)性子宮出血的診斷。

3、甲狀腺功能測(cè)定

有助了解有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及以上相關(guān)檢查、經(jīng)前5～9天測(cè)定血孕酮濃度有助于確定為有排卵型功能失調(diào)性子宮出血。

鑒別診斷

1、子宮內(nèi)膜息肉

基礎(chǔ)體溫雙相，子宮略大，超聲顯象見(jiàn)內(nèi)膜局部增厚或突起。主要通過(guò)診斷性刮宮，子宮碘造影或?qū)m腔鏡檢查鑒別。

2、子宮內(nèi)膜癌

如有肥胖、應(yīng)用非對(duì)抗雌激素或他莫昔芬、或多囊卵巢綜合征應(yīng)注意除外子宮內(nèi)膜癌，主要通過(guò)多普勒超聲顯象及診斷性刮宮，內(nèi)膜病理檢查鑒別。

3、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)

月經(jīng)周期不規(guī)則，基礎(chǔ)體溫單相，主要通過(guò)診斷性刮宮與內(nèi)膜病理檢查鑒別。

治療

1、藥物治療

為首選治療。

（1）對(duì)無(wú)避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可選用抗纖溶藥

如氨甲環(huán)酸、氟芬那酸。不良反應(yīng)可有惡心、頭暈、頭痛等。

（2）對(duì)要求避孕的患者，可選用內(nèi)膜萎縮治療

①左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS），每24小時(shí)宮腔釋放LNG20μg，有效期5年。藥物直接作用于內(nèi)膜使其萎縮變薄，月經(jīng)減少，20%～30%出現(xiàn)閉經(jīng)；對(duì)全身的副作用少，血E₂水平不低，12%～30%可有小的卵泡囊腫。停用1個(gè)月后作用消失。但最初6個(gè)月內(nèi)可能發(fā)生突破出血。

②19-去甲基睪酮衍生物：有報(bào)道周期第5～26天口服左炔諾孕酮，可減少30%失血量。

（3）其他

丹那唑可減少失血量60%，但應(yīng)注意皮疹、肝損、雄性化副作用。GnRH激動(dòng)劑抑制卵巢功能效果肯定，因有低雌激素所致副作用，只能短期應(yīng)用。棉酚萎縮內(nèi)膜的作用較強(qiáng)，還可直接作用于卵巢。每天20mg，服2個(gè)月后改為每周2次，每次20mg，需加服緩釋鉀每天3片，以防止低血鉀的副作用。適用于絕經(jīng)過(guò)渡期不再要求生育的患者。

2、手術(shù)治療

對(duì)藥物治療無(wú)效、持久不愈、年長(zhǎng)、無(wú)生育要求的患者，可行經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除（TCRE）術(shù)，即經(jīng)宮腔鏡在B超聲檢查的監(jiān)視下，采用激光、微波或電凝的方法，破壞子宮內(nèi)膜功能層及部分基底層，使其失去對(duì)卵巢性激素的反應(yīng)能力，從而減少月經(jīng)失血量。此手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可適用于不宜或不愿切除子宮、且無(wú)生育要求者，還可同時(shí)剜除小的黏膜下肌瘤。術(shù)前先用GnRH激動(dòng)劑萎縮內(nèi)膜。此外，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于子宮動(dòng)靜脈瘺所引起的月經(jīng)量多。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

向患者解釋病情，解除其思想顧慮，緩解心理壓力。

2、體位指導(dǎo)

協(xié)助生活護(hù)理，提供安靜舒適的環(huán)境，指導(dǎo)患者坐起或站立時(shí)要慢，以防暈倒摔傷，活動(dòng)時(shí)間不超過(guò)30min。

3、飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)。

4、用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)正確使用激素類(lèi)藥物（如雌、孕激素），不得隨意停服和漏服，并觀察其效果和毒性、不良反應(yīng)；遵醫(yī)囑給予輸液，必要時(shí)給予輸血。

5、預(yù)防感染

觀察有無(wú)感染征象，及時(shí)通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素治療。

6、對(duì)癥護(hù)理

觀察并記錄患者的生命體征、出入量，指導(dǎo)患者保留出血期間使用的會(huì)陰墊及內(nèi)褲，以便準(zhǔn)確估計(jì)出血量。保持會(huì)陰部的清潔，必要時(shí)給予會(huì)陰護(hù)理。

7、健康教育

（1）休息與運(yùn)動(dòng)

合理安排日常生活，活動(dòng)時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，避免過(guò)度疲勞和劇烈運(yùn)動(dòng)。

（2）飲食指導(dǎo)

進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、含鐵豐富、易消化的飲食，糾正貧血。

（3）用藥指導(dǎo)

正確服用藥物，按時(shí)按量，不得隨意停服或漏服。

（4）生活護(hù)理

注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，陰道流血期間禁止盆浴及性生活。

（5）復(fù)診須知

按時(shí)復(fù)診，治療期間如出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血等情況，及時(shí)就診。

防治措施

對(duì)育齡婦女定期體檢時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史，以利早期發(fā)現(xiàn)病況和予以規(guī)范治療，并做好隨訪(fǎng)工作。