新生兒呼吸衰竭指由各種原因?qū)е碌闹袠谢颍ê停┩庵苄缘暮粑�生理功能障礙，使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低和（或）動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）增加，是臨床重要的危重病。呼吸衰竭時(shí)患兒可有呼吸困難（窘迫）的表現(xiàn)，如呼吸音降低或消失、嚴(yán)重的三凹征或吸氣時(shí)有輔助呼吸肌參與，可有意識(shí)狀態(tài)的改變。

流行病學(xué)

新生兒期以急性呼吸衰竭多見，如按患兒需要輔助通氣作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有作者統(tǒng)計(jì)呼吸衰竭約占活產(chǎn)新生兒的1.8%，死亡率為11.1%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、氣道梗阻

包括鼻后孔閉鎖，PierreRobin綜合征，聲帶麻痹，鼻咽腫塊或囊腫，喉蹼，會(huì)厭下狹窄，氣管軟化癥、窒息缺氧或代謝性疾病所致的吞咽障礙。

2、肺部疾病

常見有早產(chǎn)兒由于PS缺乏而導(dǎo)致的RDS、新生兒濕肺、吸入綜合征、細(xì)菌或病毒感染性肺炎、氣漏綜合征、肺不張、肺出血、早產(chǎn)兒CLD等。

3、肺擴(kuò)張受限

如張力性氣胸、先天性膈疝、乳糜胸和胸內(nèi)腫瘤引起的肺受壓或擴(kuò)張受限，明顯的腹部膨脹所致的橫膈上抬等。

4、心臟病

先天性心臟病、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等伴心力衰竭和肺水腫所致的呼吸功能不全。

5、神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉疾病

圍產(chǎn)期窒息所致的呼吸系統(tǒng)抑制、早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停、顱內(nèi)出血、腦膜炎、驚厥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、破傷風(fēng)、膈神經(jīng)麻痹、脊髓損傷、重癥肌無(wú)力、藥物中毒等。

（二）發(fā)病機(jī)制

呼吸衰竭的主要機(jī)制是呼吸系統(tǒng)不能有效地在空氣血液間進(jìn)行O₂和CO₂的氣體交換，導(dǎo)致機(jī)體O₂的供應(yīng)和CO₂的排出不能滿足代謝的需求。肺泡內(nèi)的O₂、CO₂與血液間的梯度決定了肺氣體交換的效率。

1、彌散障礙

血流經(jīng)肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)行氣體交換的過(guò)程是物理性的彌散過(guò)程，與單位時(shí)間內(nèi)彌散量的大小、肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差，肺泡膜面積與氣體彌散常數(shù)及血液與肺泡的氣體接觸時(shí)間相關(guān)；氣體分壓差或溶解度越大彌散量也越大。在肺實(shí)質(zhì)病變，如RDS時(shí)，肺泡膜增厚，彌散距離增大，彌散量則減小；血液與肺泡氣體接觸時(shí)間過(guò)短也可影響氧的彌散。一般臨床上的彌散功能障礙大都指氧的彌散障礙，而CO₂的彌散能力很強(qiáng)，所以肺泡二氧化碳分壓（P_ACO₂）幾乎與血PaCO₂相同。

2、通氣功能障礙

肺泡通氣量決定了CO₂的排出速率。通氣功能障礙使肺泡通氣量減少、PaO₂降低，同時(shí)由于排出CO₂量減少，PaCO₂增加。新生兒氣道直徑小，毛細(xì)支氣管的平滑肌薄而少，呼吸道梗阻主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞；氣管和支氣管壁軟弱，易于塌陷，使氣道阻力增加。這些生理上的不足，加上氣道黏膜的輕微炎癥和水腫，將大大增加呼吸道阻力，在肺部疾病時(shí)易于發(fā)生阻塞性通氣功能障礙。在中樞病變或藥物使呼吸中樞抑制或受損，神經(jīng)肌肉疾病累及呼吸肌，這些均使呼吸肌收縮力減弱，致吸氣時(shí)肺泡不能正常擴(kuò)張而發(fā)生通氣不足；胸腔積液、氣胸、膈疝等均限制肺泡的擴(kuò)張；RDS、肺炎等使肺僵硬而不易于擴(kuò)張，使肺泡通氣功能受到限制通氣功能障礙致PaCO₂增加，機(jī)體的代償能力有限，常需用輔助通氣治療。在肺泡氣體方程可見：隨著PaCO₂增加，PAO₂即出現(xiàn)下降，但如給以吸氧，提高FiO₂則很易使PAO₂增加而糾正低氧血癥。

3、通氣血流比值失調(diào)

換氣是肺泡氧與肺毛細(xì)血管網(wǎng)之血流中CO₂氣體交換的過(guò)程。當(dāng)肺泡萎陷時(shí)，血流經(jīng)過(guò)肺血管而未進(jìn)行氣體交換，稱為肺內(nèi)分流；當(dāng)肺泡通氣正常而肺血流障礙，如肺血管栓塞或肺灌注不良時(shí)，稱為無(wú)效腔通氣。正常通氣（V）與血流（Q）比例相適應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)部分肺內(nèi)分流或無(wú)效腔通氣時(shí)，即為通氣與血流比值（V/Q）失調(diào)。當(dāng)出現(xiàn)肺內(nèi)分流時(shí)，由于CO₂的排出易通過(guò)正常肺泡通氣的增加或緩沖系統(tǒng)所代償，PaCO₂的增加常不明顯；而由于未經(jīng)肺氧合的分流血液的摻入，使PaO₂明顯降低，需要吸入較高濃度的氧才能糾正低氧血癥。

4、肺外分流

除呼吸系統(tǒng)本身病變所致的通氣和彌散障礙所出現(xiàn)低氧和高碳酸血癥外，由于新生兒早期動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔尚未解剖性關(guān)閉，在嚴(yán)重肺部疾病和低氧時(shí)可并發(fā)PPHN，出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管和（或）卵圓孔水平的右向左分流，嚴(yán)重低氧血癥與肺部病變不成比例，一般吸氧難以糾正低氧血癥。

癥狀

1、引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病表現(xiàn)

如后鼻孔狹窄者在閉嘴后不能有效呼吸；早產(chǎn)兒RDS在生后早期出現(xiàn)氣急、呻吟、發(fā)紺；胎糞吸入性肺炎患兒有羊水胎糞污染和出生時(shí)窒息表現(xiàn)；膈疝患兒出現(xiàn)舟狀腹體征等。

2、呼吸衰竭的早期表現(xiàn)

新生兒呼吸系統(tǒng)本身的代償能力有限，在嚴(yán)重肺部疾病致呼吸衰竭將要發(fā)生前，患兒常有明顯的呼吸窘迫表現(xiàn)，如呼吸頻率增加、過(guò)度使用輔助呼吸肌參與呼吸、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺等；由于新生兒的胸廓順應(yīng)性好，三凹征出現(xiàn)特別明顯。由于早產(chǎn)兒存在呼氣時(shí)將會(huì)厭關(guān)閉以增加呼氣末正壓的保護(hù)機(jī)制，可在呼氣時(shí)出現(xiàn)呻吟。由于中樞性呼吸衰竭早期無(wú)明顯的呼吸窘迫表現(xiàn)，在臨床上相對(duì)不易發(fā)現(xiàn)。例如，嚴(yán)重缺氧所致的呼吸抑制，核黃疸患兒出現(xiàn)的呼吸減慢等可引起肺泡通氣不足，而此時(shí)的三凹征并不明顯，只有從呼吸淺表或呼吸率異常減慢等線索中發(fā)現(xiàn)。

3、重要臟器的功能異常

新生兒呼吸衰竭除原發(fā)疾病和肺部功能異常的臨床表現(xiàn)外，低氧、高碳酸血癥、酸中毒等足以導(dǎo)致重要臟器的功能異常。中等程度的低氧和高碳酸血癥可引起心率和心輸出量的增加，而嚴(yán)重低氧可致心輸出量降低；低氧和高碳酸血癥可引起肺血管阻力增加。因低氧和高碳酸血癥，可出現(xiàn)反應(yīng)低下、嗜睡、激惹、肌張力低下等。呼吸衰竭可導(dǎo)致鈉、水排出減少。慢性呼吸衰竭，如CLD等，由于PaCO₂增加，氧離曲線右移使紅細(xì)胞攜帶的氧在外周更易釋放。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)夥治?/p>

呼吸衰竭時(shí)必有血?dú)獾淖兓�，常以�?dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定值作為診斷的參考。可出現(xiàn)PaCO₂增高或和PaO₂降低，或伴代謝性或（和）呼吸性酸中毒。

診斷要點(diǎn)

新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。其診斷可通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)室多方面的指標(biāo)進(jìn)行判斷。

1、臨床表現(xiàn)

三凹癥、呻吟、中心性發(fā)紺、難治性的呼吸暫停、活動(dòng)減少和呼吸率>60次/分。

2、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

（1）PaCO₂>60mmHg。

（2）在FiO₂為100%時(shí)PaO₂60mmHg）同時(shí)伴動(dòng)脈血pH值下降（<7.25）時(shí)，常是需要進(jìn)行輔助機(jī)械通氣的指征。

由于VLBW兒在PaCO₂增高伴pH值下降時(shí)腦室內(nèi)出血的機(jī)會(huì)明顯增加，所以為預(yù)防顱內(nèi)出血，常在上述機(jī)械通氣的指征尚未達(dá)到前即給以輔助呼吸支持。

鑒別診斷

1、吸入綜合征

多見于足月兒、過(guò)期產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窒息及胎糞污染羊水史，出生即有嚴(yán)重窒息，有呼吸后即有呼吸增快，吸氣性凹陷，呼氣呻吟，肺部有啰音，24～72小時(shí)好轉(zhuǎn)。X線胸片有斑片狀、大片狀影，伴有肺氣腫。

2、呼吸窘迫綜合征(肺透明膜病)

多見于早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒，出生時(shí)無(wú)窒息，出生后6小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，24～48小時(shí)最嚴(yán)重，伴有嚴(yán)重發(fā)紺，肺部有啰音，重癥死于出生后1～2天。X線胸片可見細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，或呈“白肺”。

3、濕肺

多見于足月兒、剖宮產(chǎn)兒，出生時(shí)有輕度窒息，出生后不久呼吸增快，無(wú)吸氣性凹陷，多在24～48小時(shí)消失。X線胸片可見肺過(guò)度充氣，肺紋理增強(qiáng)。

4、宮內(nèi)肺炎

有胎膜早破史或產(chǎn)道感染史，出生時(shí)有窒息，復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸增快，48小時(shí)后加重，有呼氣性呻吟，肺部有啰音。X線胸片可見不對(duì)稱斑點(diǎn)狀或片狀影，伴有肺氣腫。

5、氣胸

有用呼吸器治療史，立即有呼吸困難、發(fā)紺、心臟移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸音低。X線胸片可見局部或全肺不張。

6、肺出血

多見于早產(chǎn)兒、重癥硬腫癥患兒，有發(fā)紺，呼吸困難，肺部啰音增多，口鼻流出血性分泌物，或大量鮮血自口鼻涌出。實(shí)驗(yàn)室檢查有凝血機(jī)制障礙。

7、新生兒毛細(xì)支氣管炎

有上感病史，咳、喘、發(fā)熱、呼吸急促、淺表，每分鐘60～80次以上，肺部有哮鳴音和濕啰音。X線胸片有肺氣腫及片狀陰影。

治療

呼吸衰竭治療目標(biāo)是恢復(fù)正常的氣體交換，同時(shí)使并發(fā)癥減低到最小程度。

1、一般治療

對(duì)于新生兒呼吸衰竭，一般治療包括應(yīng)將患兒置于舒適的體位，對(duì)于重癥呼吸衰竭需呼吸支持者，采用俯臥位可能對(duì)通氣及患兒預(yù)后更為有利。胸部物理治療，如給以翻身、拍背、吸痰等，使氣道保持通暢，減少呼吸道阻力和呼吸做功，是呼吸衰竭治療的輔助措施。對(duì)重癥呼吸衰竭的營(yíng)養(yǎng)支持、合理液體平衡對(duì)原發(fā)病恢復(fù)、氣道分泌物排出和保證呼吸肌的正常做功有重要意義。

2、原發(fā)疾病的治療

針對(duì)原發(fā)疾病的治療，如對(duì)于RDS采用PS替代等措施；對(duì)先天性心臟病心力衰竭伴肺水腫所致呼吸功能不全應(yīng)采用正性肌力藥和利尿劑；對(duì)于肺部感染選用合理的抗感染治療；有后鼻孔梗阻者給以口腔人工氣道的放置等。

3、氧療與呼吸支持

（1）吸氧：低氧血癥較高碳酸血癥的危害更大，故在呼吸衰竭早期應(yīng)給以吸氧。常用鼻導(dǎo)管或面罩；頭罩吸氧能獲得較高濃度和較均勻的氧吸入，同時(shí)也便于精確估計(jì)FiO₂。對(duì)于早產(chǎn)兒應(yīng)注意控制FiO₂和監(jiān)測(cè)血氧，以免發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜�。≧OP）。應(yīng)注意吸入氧的加溫和濕化，以利呼吸道分泌物的稀釋和排出。

（2）輔助機(jī)械通氣：盡管吸氧可能糾正低氧，嚴(yán)重的呼吸衰竭常常需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣給以支持。機(jī)械通氣已成為呼吸衰竭治療的主要手段。

4、特殊的呼吸支持

對(duì)重癥呼吸衰竭在常規(guī)呼吸支持無(wú)效的情況下，可給以較特殊的呼吸或生命體征支持。包括：

（1）高頻通氣：高頻通氣越來(lái)越多被用于急性呼吸衰竭，在應(yīng)用高頻通氣時(shí)將平均氣道壓（MAP）提高至較常頻呼吸機(jī)更高，這種使用方法可提高氧合，同時(shí)，心輸出量并未受到影響，氣漏的發(fā)生率也未增加。

（2）一氧化氮（NO）吸入治療：呼吸衰竭的病理生理機(jī)制包括肺血管收縮，導(dǎo)致V/Q比值失調(diào)和低氧。通過(guò)吸入NO的方法可選擇性擴(kuò)張肺血管，當(dāng)有通氣的肺泡所支配的血管舒張時(shí)，氧合改善。

（3）液體通氣：全氟化碳液體由于其理化特性與眾不同，對(duì)O₂和CO₂高度溶解，對(duì)氣流的阻力很低，能顯著降低表面張力。以全氟化碳液體進(jìn)行氣體交換或部分液體通氣（全氟化碳液體僅補(bǔ)充功能殘氣量，潮氣量以常規(guī)呼吸機(jī)提供）能增加肺順應(yīng)性、改善氧合、降低二氧化碳分壓及增加pH值。

（4）體外膜氧合（ECMO）：該技術(shù)作為體外生命支持手段能降低呼吸衰竭的死亡率，其適應(yīng)證之一必須是肺原發(fā)疾病為可逆性的。ECMO原理是將非氧合血引出體外，通過(guò)膜氧合器進(jìn)行氧合再進(jìn)入患者循環(huán)，起到人工肺的作用。該治療所需復(fù)雜設(shè)備、投入大量人力及費(fèi)用。

日常護(hù)理

1、按新生兒重癥監(jiān)護(hù)一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、病情觀察

（1）密切觀察神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等情況。

（2）注意有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。

（3）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

3、休息與體位

取有利于呼吸的體位保持患兒安靜，診療護(hù)理操作集中進(jìn)行。機(jī)械通氣時(shí)，抬高床頭以患兒耐受為宜，最高不超過(guò)45°，患兒體位按俯臥位-左側(cè)-俯臥位-右側(cè)順序每2小時(shí)更換1次。

4、營(yíng)養(yǎng)

保證營(yíng)養(yǎng)供給，重癥不能自行吸吮者給予鼻飼，經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)供給不足時(shí)應(yīng)加用腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、用藥護(hù)理

根據(jù)病情控制輸液速度和總量；做好用藥護(hù)理，觀察藥物不良反應(yīng)。

6、�？谱o(hù)理

（1）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物；分泌物粘稠時(shí)，給予霧化吸人，根據(jù)病情給予體位引流。加強(qiáng)翻身、拍背，必要時(shí)吸痰。

（2）根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及缺氧程度選擇合適的給氧方式，鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、無(wú)創(chuàng)CPAP或機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

7、健康教育

（1）指導(dǎo)合理喂養(yǎng)：進(jìn)食速度宜慢，喂食時(shí)將患兒頭部抬高。喂奶后直立患兒用空心掌拍背以驅(qū)除胃內(nèi)空氣；置側(cè)臥位，預(yù)防嘔吐及窒息。

（2）出院1個(gè)月�？崎T診復(fù)查，按時(shí)進(jìn)行健康體查及預(yù)防接種。

防治措施