流行病學

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

正常人由于會厭、聲門、保護性的反射和吞咽的協同作用，食物和異物不易進入下呼吸道，少量液體亦能通過咳嗽排出。

1、當神經系統病變或神志不清時，如假性延髓性麻痹、腦血管意外、癲癇發(fā)作、酒精中毒或安眠藥中毒、全身麻醉等由于吞咽和聲門關閉動作不協調，咳嗽受到抑制，異物或食物即可吸入氣道。

2、食管病變，如食管失弛緩癥、食管上段癌腫、Zenks食管憩室，食物下咽不能全部入胃，反流入氣管。癌腫或外傷引起的食管氣管瘺，食物可經食管直接進入氣管內。

3、醫(yī)源性的因素，如胃管刺激咽部引起嘔吐，氣管插管或氣管切開影響喉功能，抑制正常咽部運動等，可將嘔吐物吸入氣道。

老年人反應性差更易發(fā)生吸入性肺炎。臨床上吸入胃內容物引起的吸入性肺炎較多見。誤吸煤油、汽油、干洗劑、溺水等，多見于兒童。吸入物產生肺炎的嚴重程度與吸入胃液中的鹽酸濃度吸入量以及在肺內的分布情況有關。吸入胃酸的pH＜2.5時，可嚴重損傷肺組織，吸入液體少至50ml即能引起肺損害。吸入液的分布范圍越廣泛，損害越嚴重。

癥狀

1、癥狀

臨床表現與誘發(fā)因素和機體的狀態(tài)有關。吸入嘔吐物可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴、劇咳。氣管食管瘺引起的吸入性肺炎，每天進食后有痙攣性咳嗽伴氣急；神志不清者，吸入后常無明顯癥狀，但于1～2h或以后可突發(fā)呼吸困難，出現發(fā)紺，常咳出漿液性泡沫狀痰，可出現痰中帶血。吸入性化學性肺炎在早期可有上呼吸道癥狀，尤以吸入氨氣、氮氣和醛氣為明顯。表現為咽喉燒灼感、咽喉疼痛、鼻塞、流涕和聲嘶等。一旦刺激物吸入下呼吸道，常迅速出現劇烈咳嗽、咳痰、發(fā)熱。重者可咳出壞死的支氣管上皮組織或咯血。常見氣急、胸悶、喘息和胸痛。有些患者尚伴頭痛、頭暈、惡心和嘔吐及發(fā)紺。多數病人（約60%）在其后4～5d，臨床癥狀迅速改善。部分病人（約25%）在短暫改善后，因繼發(fā)細菌感染，癥狀惡化，重者甚至引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），且多在24h內死亡。

2、體征

早期體征不明顯，或因支氣管痙攣出現呼吸頻率加快，發(fā)紺，雙肺可聞及哮鳴音、濕啰音或管性呼吸音，心動過速。常伴有不同程度的發(fā)熱。重癥者常出現低血壓。非水溶性氣體如二氧化氮和光氣吸入之早期可無呼吸道癥狀，但10～12h或以后常出現遲發(fā)期肺水腫，應引起重視。若患者發(fā)紺，氣促明顯，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺出現彌漫性干、濕啰音，往往提示肺水腫存在。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血常規(guī)

白細胞計數中度增高，以中性粒細胞增高為主，出現中毒顆粒伴核左移。

2、動脈血氣分析

常出現低氧血癥。低氧血癥往往和病情程度相一致，嚴重者呈嚴重低氧血癥，并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。

診斷要點

診斷吸入性肺炎應當對那些容易發(fā)生胃酸吸入的病人引起注意，當他們突然發(fā)生呼吸困難，有或無刺激性咳嗽而出現呼吸衰竭，應首先高度懷疑本病。胸部X線檢查、纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。

鑒別診斷

1、心源性肺水腫

心源性肺水腫有高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，突發(fā)呼吸困難、心悸、端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰，雙肺滿布哮鳴音、中細濕啰音；而吸入性肺炎有易引起吸入的因素存在，臨床表現與誘發(fā)因素和機體的狀態(tài)有關。

2、細菌性肺炎

有受涼感冒的誘因，出現畏寒，發(fā)熱，咳嗽，咳黃膿痰，胸痛等表現，血白細胞及中性粒細胞增高，胸片發(fā)現肺部炎性病灶，抗感染治療有效可以鑒別。

3、肺栓塞

有引起肺動脈栓塞的原發(fā)病史，突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難、咯血、發(fā)紺、血壓下降甚至休克等，在大塊梗死區(qū)叩診濁音，呼吸音減弱或有濕啰音，心率增快，心界擴大，胸片見梗死區(qū)呈三角形，肺血管造影有動脈內充盈缺損，肺掃描示血流受阻可以鑒別。

治療

無特異性治療，主要是支持療法，綜合性治療，可包括以下幾個方面：

1、消除吸入因素

必須立即采取措施終止化學物質的繼續(xù)吸入。如脫離現場，更換污染的衣服，清洗污染皮膚。如屬胃內容物吸入應將病人置于右側頭低足高位，即刻應用吸引器將氣道內胃內容物吸出，然后放入鼻飼管，給予胃腸減壓，將胃內殘留內容物排出，防止進一步吸入。

2、氣管插管

對于存在持續(xù)吸入狀態(tài)的高危病人，以及患者上呼吸道黏膜水腫明顯，或大氣道內存有大量吸入物和分泌物，應選用大號內徑的帶有低壓氣囊的氣管插管，防止胃液進一步反流入氣道，并有利于進行持續(xù)氣管吸痰，清理氣道，并可防止脫落的壞死黏膜和血塊堵塞導管，誘發(fā)急性呼吸衰竭。

3、氧療

化學性肺炎患者因機體明顯缺氧必須及時供氧，糾正低氧血癥。常選用鼻導管或面罩給氧。對急性呼吸衰竭或肺水腫的病人及時采用人工機械通氣。改善通氣功能及血流動力學。人工機械通氣的指征包括給予面罩吸氧無效的低氧血癥；當PaCO₂＞45mmHg伴有呼吸性酸中毒，防御機制完全喪失的病人；有呼吸暫�；蚝粑�頻率大于30～35/min者；經吸入支氣管擴張藥或靜脈輸注解痙藥仍無效的嚴重支氣管痙攣；嚴重低血壓、休克病人通過靜脈補液等仍無效的病人。對碳氫化合物吸入所致肺水腫如經人工機械通氣等治療病情未見好轉，應考慮并及時建立體外膜肺，可挽救生命。

3、纖維支氣管鏡灌洗

可使區(qū)域性肺不張復張，并能預防細支氣管黏液栓形成。亦有認為肺泡灌洗對硫酸鋇吸入未必有效，對胃酸吸入行肺泡灌洗可使吸入物進入更末端的氣道和肺泡。

4、糾正低血容量及低蛋白血癥

吸入性肺炎病人可因血容量減少，出現低血壓，在這種情況下，應補充生理鹽水、林格液及新鮮冰凍血漿或白蛋白，在保證血容量足夠，血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入量輕度負平衡（500～1000ml）。有條件時應置Swan-Ganz導管，在血動力學監(jiān)測下指導補液，糾正酸堿平衡和電解質紊亂。

5、腎上腺皮質激素的應用

皮質激素用于化學性肺炎尚有爭議。但目前多數學者認為短期、早期、足量使用激素是合理的。尤其在預防和治療喉頭水腫、肺水腫，控制并發(fā)閉塞性細支氣管炎，解除嚴重的支氣管痙攣有裨益。

6、預防和控制感染

全身預防性使用抗生素并無價值�？稍谙率銮闆r下考慮使用抗生素：

（1）伴腸梗阻吸入食物和胃內容物。

（2）病情危重伴營養(yǎng)不良，全身衰竭以及有基礎疾病，特別是心肺疾病者。

（3）如果病人在吸入后的24～48h或以后逐漸出現持續(xù)發(fā)熱或逐漸升高，外周血中性粒細胞增多，或進一步加重和（或）伴核左移現象。

（4）胸片出現新的浸潤陰影，咳膿性痰以及出現不能解釋的進行性加重的低氧血癥或不能用其他病因解釋的臨床癥狀的惡化。

下呼吸道痰革蘭染色涂片及細菌培養(yǎng)對于確定感染菌株是重要的，尤其痰涂片對于快速診斷更有幫助。經氣管插管（或切開）或經纖維支氣管鏡獲取痰標本，有助于提高診斷準確性�？股�素的選擇應根據痰涂片培養(yǎng)以及臨床經驗來確定。

日常護理

1、體位

胃食管反流在老年人中并不少見。有1/3的老年人可能間斷出現胃食管反流。另外，平臥位可能會增加胃內容物吸入至肺的機會，可能導致機械通氣患者發(fā)生肺炎。鼻胃管因損害了吞咽而增加了胃內容物的吸入，這導致了口咽部分泌物的滯留和食管括約肌的松弛。最簡單易行的方法就是抬高床頭。

2、手部衛(wèi)生

革蘭陽性菌尤其是肺炎鏈球菌屬通常定植在醫(yī)護人員的手上。盡管通常情況下是短暫的，但手部的定植在有皮炎的醫(yī)護人員手上是存在的。在接觸患者前后均洗手是非常有效的短暫清除細菌的方法。然而，這經常被醫(yī)護人員所忽視。操作中使用手套可以顯著降低院內感染和肺炎的發(fā)生。采取了有效的感染監(jiān)控和控制感染手段的醫(yī)院，肺炎的發(fā)生率比無感染監(jiān)控措施醫(yī)院的感染率低20%。而醫(yī)護人員對感染控制措施的依從性對預防院內感染至關重要。然而，這些方法對危重癥患者內源性的微生物無明顯作用，多數革蘭陰性菌感染性肺炎對這些較孤立的方法無效。改善洗手狀況、應用機械給予胃腸營養(yǎng)、及時吸引、應用呼吸設備可以降低感染性物質的傳遞。

3、疫苗的接種

流感疫苗對于老年人的作用不僅是防止原發(fā)的流行性感冒導致的肺炎，而且還能有效地預防繼發(fā)的細菌性肺炎。盡管在日常生活能力下降的患者中肺炎的死亡率較其他群體高，但即使是絕對臥床的患者，注射疫苗后也可以減少患者的流感樣癥狀、發(fā)熱持續(xù)的時間和呼吸系統癥狀。對于高�；颊�，肺炎球菌疫苗的作用存在爭議。一些研究者估計，肺炎球菌疫苗對免疫力正常的老年人可預防60%～95%的肺炎。因此，目前建議65歲以上的老年人應接種該疫苗。Chiba肺炎球菌疫苗明顯減少了患者總的發(fā)熱時間和住院時間，即使對于臥床的患者也有類似的效果因此，對于自理能力受限的高危老年患者注射疫苗是有好處的。

防治措施

1、應針對誘發(fā)因素進行預防。如注意處理口腔、上呼吸道慢性感染，以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道，誘發(fā)感染的機會。

2、對昏迷患者可采取頭低及側臥位，口腔和胸腹手術病例，要認真細致做好術前準備，手術麻醉前必須使胃排空，盡早安置胃管，術中注意麻醉深度，及時清除口腔呼吸道血塊和分泌物，加強術后口腔呼吸道護理，如慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳藥物，重視呼吸道濕化，稀釋分泌物，鼓勵咳嗽，必要時做經纖維支氣管鏡或氣管導管吸引，保持痰液引流通暢等，都是防止呼吸道吸入性感染的有效措施。

3、在工農業(yè)生產中注意采取有效防護措施，盡可能避免意外事故發(fā)生，一旦發(fā)生，盡早及時處理。

4、家庭內煤油、汽油、干洗劑等，放在兒童不能夠著的地方，教育兒童不要隨便亂吃東西。

5、對由胃食管反流進入氣管引起者，重在預防。調整生活習慣，包括少食多餐，避免一次性過量進食及入睡前進餐，低脂食譜；戒煙酒；睡眠時需將頭抬高15～20cm，避免穿緊身衣或緊身腰帶；避免長時間做增加腹壓的動作及姿式，肥胖者減肥；避免食入刺激性食物，如辛辣食物、濃茶、咖啡等；盡量避免長期使用導致胃食管反流的藥物，如茶堿類藥物，慎用抗膽堿藥、多巴胺激動藥、鈣拮抗藥及神經安定藥等。因上述藥物可減弱食管下段括約肌壓力而有利于食物反流。