念珠菌腦膜炎是一種由念珠菌侵入腦膜引起發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經(jīng)受損癥狀的深部真菌病。念珠菌系條件致病菌，念珠菌由于侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣，如腦膜炎、室管膜炎、微小膿腫、腦梗死、腦出血、出血性壞死、血管炎等，長期應(yīng)用廣譜抗生素、大劑量或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤、糖尿病、腹部手術(shù)以及粒細(xì)胞缺乏等均易感染念珠菌，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌的感染也有增加的趨勢。主要發(fā)病于免疫缺陷或者使用免疫抑制劑的兒童，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累外，常伴有顱外并發(fā)癥。

流行病學(xué)

念珠菌系條件致病菌，病菌廣泛存在于鄉(xiāng)村家庭和醫(yī)院的空氣和塵埃中，以及人們的胃腸道、皮膚和黏膜。在人體抵抗力或免疫力低下時(shí)，多通過皮膚、黏膜、呼吸道或腸道的血行擴(kuò)散、個(gè)別病例可通過各種穿刺或腦部手術(shù)的直接植入而感染腦膜和腦。常見于重癥衰竭、惡病質(zhì)、長期應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑病人，往往為全身感染或重癥病人的最后結(jié)局，故死亡率較高。約18%～48%的全身性念珠菌病患兒可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

念珠菌是一種真菌，此菌呈卵圓形，有芽胞及細(xì)胞發(fā)芽伸長而形成的假菌絲。念珠菌對熱的抵抗力不強(qiáng)，加熱至60℃?1小時(shí)后即可死亡。但對干燥、日光、紫外線及化學(xué)制劑等抵抗力較強(qiáng)。念珠菌廣泛存在自然界，特別是奶制品、水、水果、蔬菜等，屬于人類的正常菌群之一，白色念珠菌是神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染最常見的病原菌，可占90%左右。近期臨床報(bào)道在新生兒，特別是圍產(chǎn)期嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染呈上升趨勢。嬰兒期過后則發(fā)病率不隨年齡增大而上升，亦不隨種族差異而有所差異。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、?機(jī)體因素

當(dāng)機(jī)體患嚴(yán)重的細(xì)菌或病毒感染、慢性消耗性疾病等使機(jī)體抵抗力低下時(shí)，或免疫功能低下者，如早產(chǎn)、有先天性免疫的兒童。中性粒細(xì)胞缺乏是重要的高危因子。

2、?醫(yī)源性因素

器官移植和顱內(nèi)手術(shù)的廣泛開展、化療、靜脈高營養(yǎng)、皮質(zhì)類固醇激素和其他免疫抑制劑的應(yīng)用、廣譜抗生素的濫用等都能直接帶入念珠菌或者降低機(jī)體防御功能，或?yàn)椴【�入侵�?chuàng)造條件而增加感染機(jī)會(huì)。

癥狀

發(fā)病可急可緩，發(fā)熱和腦膜炎癥狀為其突出的臨床表現(xiàn)，如腦實(shí)質(zhì)受損還可同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的腦膿腫和肉芽腫癥狀。部分病人可出現(xiàn)視盤水腫，晚期病人易發(fā)生腦積水和硬膜下積液。如病人發(fā)生敗血癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常被掩蓋或忽視。

臨床常伴有其他顱外并發(fā)癥，如鵝口瘡、念珠菌性陰道炎、泌尿系念珠菌感染以及支氣管肺念珠菌感染。嚴(yán)重者可合并念珠菌心內(nèi)膜炎和念珠菌敗血癥。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液檢查：腦脊液常規(guī)、生化表現(xiàn)與其他真菌性腦膜炎相似。若在普通瓊脂培養(yǎng)基、血瓊脂培養(yǎng)基及沙保弱瓊脂培養(yǎng)上室溫培養(yǎng)2～3天后，可出現(xiàn)典型的類酵母菌落，移種到玉米粉瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)后，見到假菌絲、真菌絲和厚膜孢子則可診斷為白色念珠菌腦膜炎。

診斷要點(diǎn)

本病的確診主要有賴于腦組織或腦脊液標(biāo)本中找到真菌，但腦脊液檢查早期不易發(fā)現(xiàn)真菌，需進(jìn)行多次腦脊液真菌涂片和培養(yǎng)。如患兒有基礎(chǔ)疾病史，臨床上表現(xiàn)為腦膜炎或腦損的癥狀與體征，經(jīng)抗生素等治療無效應(yīng)考慮本病的可能，影像學(xué)檢查對于念珠菌性腦膜炎和腦膿腫診斷有所幫助。

鑒別診斷

白色念珠菌毒力較低，易形成限局性化膿灶或肉芽腫。需要與化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和其他真菌性腦膜炎進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)臨床上遇到不明原因的腦膜炎，即不能用常見結(jié)核菌、細(xì)菌、隱球菌、寄生蟲感染解釋時(shí)，應(yīng)考慮念珠菌性腦膜炎可能。腦脊液直接涂片及培養(yǎng)很難發(fā)現(xiàn)念珠菌；應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行。

治療

（一）治療

1、抗真菌治療

根據(jù)美國2004年制定的侵襲性念珠菌病治療指南建議，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，氟康唑作為次選方案。2009年更新版的治療指南建議將兩性霉素B脂質(zhì)體作為首選藥物，以減少腎毒性。由于氟胞嘧啶能很好透過血-腦脊液屏障，體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)顯示與兩性霉素B具有協(xié)同作用，因此認(rèn)為兩者聯(lián)合治療效果更好。

（1）初始治療

①兩性霉素B0.5～0.7mg/（kg·d）靜滴和（或）氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），分4次口服。

②兩性霉素B脂質(zhì)體3～5mg/（kg·d）和（或）氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），分4次口服。

③氟康唑6～12mg/（kg·d）和（或）氟胞嘧啶100～150mg（kg·d），分4次口服。

（2）維持治療

氟康唑6～12mg/（kg·d），口服。

（3）總療程

臨床癥狀和體征完全消失，腦脊液每周檢查1次涂片及培養(yǎng)，連續(xù)4次陰性，腦脊液糖含量恢復(fù)正常和腦脊液中抗原轉(zhuǎn)陰方能停藥，如腦脊液中持續(xù)抗原陽性，糖含量仍低或顱內(nèi)壓仍高，則應(yīng)延長治療，直至達(dá)到上述指標(biāo)轉(zhuǎn)為陰性，方可停藥。

2、對癥治療

（1）降低顱內(nèi)壓

常用20%甘露醇快速靜點(diǎn)，病情嚴(yán)重時(shí)加用呋塞米與白蛋白等加強(qiáng)脫水，如果出現(xiàn)顱壓升高超過300cmH₂O且有腦室擴(kuò)大可考慮行腦室外引流術(shù)或腦脊液腦室腹腔分流術(shù)。

（2）糾正電解質(zhì)素亂

抗真菌治療過程中時(shí)常引起低鉀血癥，應(yīng)注意觀察血鉀等變化。

3、外科治療

（1）診斷不明患兒，需做腦實(shí)質(zhì)或腦膜活檢。

（2）急性或慢性顱內(nèi)壓升高者，需行腦室引流（或分流）術(shù)。

（3）腦膿腫或肉芽腫者也可考慮手術(shù)切除。

（4）如果念珠菌腦膜炎系腦室引流術(shù)所致，建議在有效抗真菌治療的同時(shí)，應(yīng)拔除或置換該導(dǎo)管。

（二）預(yù)后

常見于重癥衰竭、惡病質(zhì)、長期應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑病人，往往為全身感染或重癥病人的最后結(jié)局，故死亡率較高。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動(dòng)

患者置于安靜病室，臥床休息，減少探視。

2、飲食護(hù)理

根據(jù)患者病情鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高纖維素的清淡易消化飲食。

3、用藥護(hù)理

注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。兩性霉素B易引起高熱、戰(zhàn)栗、血栓性靜脈炎、低鉀血癥和氮質(zhì)血癥。氟康唑不良反應(yīng)包括惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣和皮疹等。5-氟胞嘧啶易引起骨髓抑制引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)減少。

4、心理護(hù)理

向患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，做好心理護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護(hù)理。

5、病情觀察

注意神志、瞳孔、呼吸、血壓、頭痛、嘔吐的情況，及時(shí)通知醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛等對癥處理。

6、基礎(chǔ)護(hù)理

保持口腔和皮膚的清潔，做好口腔護(hù)理；保持床鋪平整、清潔干燥，每2小時(shí)翻身、叩背1次，防止壓瘡發(fā)生；留置尿管患者每日定時(shí)給予會(huì)陰護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；頭偏向一側(cè)，保持呼吸道順暢；昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。

7、去除和避免誘發(fā)因素：護(hù)理避免接觸條件致病菌，當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)致病。

8、健康教育

（1）休息運(yùn)動(dòng)

早期臥床休息，床頭抬高15°～30°，減少探視。根據(jù)病情可適當(dāng)下床活動(dòng)。

（2）飲食指導(dǎo)

給予高蛋白質(zhì)、高纖維的清淡、易消化的飲食。

（3）用藥指導(dǎo)

根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，了解藥物的作用及不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)通知醫(yī)師及時(shí)監(jiān)測血象，以及肝、腎功能。

（4）心理護(hù)理

向患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（5）康復(fù)指導(dǎo)

遺留偏癱者，做好康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)。

（6）復(fù)診須知

出院后隨防6～12個(gè)月，定期行腦脊液檢查、病原學(xué)檢查。

防治措施