慢性閉鎖性牙髓炎（chronicclosedpulpitis）又稱風(fēng)火牙痛、胃火牙痛，為慢性牙髓病中最常見的一型。慢性牙髓炎是多由深齲導(dǎo)致牙髓的慢性炎癥，臨床癥狀不典型，有些病例可沒有自發(fā)性痛。慢性牙髓炎也可由牙髓的急性炎癥得到引流轉(zhuǎn)化而來。反之，慢性牙髓炎患者機(jī)體抵抗力減低或局部引流不暢時(shí)，牙髓炎又會(huì)轉(zhuǎn)化為急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性發(fā)作。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

牙髓炎多由細(xì)菌感染引起，此外，一些化學(xué)因素和物理因素也會(huì)引起牙髓疾病，除非牙體承受極強(qiáng)烈的刺激，一般情況下，只有牙體組織病變達(dá)到牙髓或接近牙時(shí)，才發(fā)生牙髓疾病。例如，齲齒病損發(fā)展到接近牙髓，覆蓋牙髓的牙本質(zhì)厚度小于0.3mm時(shí)，齲洞中的細(xì)菌產(chǎn)生的毒素便會(huì)刺激牙髓，引起牙髓炎。若覆蓋牙本質(zhì)厚度小于0.2mm，則細(xì)菌也可以進(jìn)入牙髓。一些長期較弱的刺激，常引起牙髓變性。

1、細(xì)菌感染

感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的細(xì)菌及其毒素是牙髓病變的病源刺激物。細(xì)菌侵入的途徑多數(shù)從冠方進(jìn)入，也可經(jīng)由根尖孔、側(cè)副根管逆向進(jìn)入髓腔。此外，感染還可以通過血運(yùn)到達(dá)牙髓中。侵入牙髓的細(xì)菌主要來自口腔菌群，以兼性厭氧菌為主，牙髓的感染多為混合感染。細(xì)菌進(jìn)入牙髓后，產(chǎn)生許多破壞牙髓組織的酶及內(nèi)毒素，造成牙髓代謝紊亂，血管舒張功能紊亂以及免疫反應(yīng)等�，F(xiàn)將細(xì)菌進(jìn)入牙髓的可能感染途徑列舉于下：

（1）從冠方經(jīng)牙體感染

這是牙髓感染發(fā)生最多、最主要的途徑。當(dāng)釉質(zhì)或牙骨質(zhì)的完整性被破壞時(shí)，細(xì)菌可由暴露于口腔中的牙本質(zhì)小管進(jìn)入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引發(fā)牙髓的感染。

①深齲：接近牙髓或已到達(dá)牙髓的深齲洞，是牙髓最常見的感染途徑。

②外傷引起的牙折：若折斷面已暴露牙髓，或非常接近牙時(shí)，細(xì)菌可直接或通過損傷處的牙本質(zhì)小管進(jìn)入牙。

③楔狀缺損：是一種慢性損傷，常常在髓腔側(cè)相應(yīng)部位形成修復(fù)性牙本質(zhì)，甚至有修復(fù)性牙本質(zhì)堆積在根管口形成牙本質(zhì)橋，但一般不能嚴(yán)密封閉。因此，楔狀缺損引起牙髓感染時(shí)，缺損的深度多已接近牙頸部唇（頰）舌徑的1/2。

④畸形中央尖：發(fā)生在前磨牙上的畸形中央尖很易折斷，有的在牙齒萌出剛與對(duì)頷牙齒接觸時(shí)即折斷；有的由于磨耗，很快中央尖內(nèi)突出的髓角暴露。不論是折斷還是磨耗暴露的畸形中央尖內(nèi)突出的髓角，都能成為牙髓感染的途徑。因此，畸形中央尖導(dǎo)致的牙髓感染多發(fā)生在兒童時(shí)期，往往是牙根尚未形成的時(shí)候。

⑤畸形舌側(cè)溝：多發(fā)生在上頜側(cè)切牙，有時(shí)也可發(fā)生在中切牙。如果內(nèi)卷的溝底缺乏釉質(zhì)，而牙本質(zhì)也很薄時(shí)，或溝底繼發(fā)齲齒，細(xì)菌都可能侵入牙髓。

⑥嚴(yán)重的磨損：面嚴(yán)重磨損的患牙，往往在髓室頂處形成大量的修復(fù)性牙本質(zhì)，也往往在髓角處形成纖細(xì)而突出的、不含牙髓組織的間隙，這種結(jié)構(gòu)容易暴露髓腔成為感染途徑，而且不易查出，應(yīng)當(dāng)加以注意。

⑦隱裂：牙齒隱裂紋達(dá)到牙髓時(shí)，便成為牙髓的感染途徑。隱裂的微隙中常井發(fā)齲壞，易成為牙髓的感染源。隱裂多發(fā)生于磨牙，尤以上、下頜第一磨牙多見。

（2）從牙根逆向感染

①牙周炎時(shí)的深牙周袋：深達(dá)根尖或接近根尖的牙周袋，感染可以進(jìn)入根尖孔或側(cè)支根管侵犯牙髓，引起逆行性牙髓炎、牙根分叉處多有來自髓室底的副根管開口，牙周病變波及根分叉時(shí)，感染通過這些細(xì)小的側(cè)支引起相應(yīng)部位局限的炎癥，常在側(cè)支根管口處形成凝固性壞死并發(fā)生鈣變。

②牙根裂：牙根發(fā)生縱裂時(shí)，往往在裂縫的相應(yīng)部位形成窄細(xì)而深的牙周袋，這種袋內(nèi)的感染可以通過根裂縫直接進(jìn)入牙髓。

（3）血源性感染

菌血癥或膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可隨血液進(jìn)入牙髓，引起牙髓感染，此種情況極為少見。此外，牙髓發(fā)生非感染性病變，如牙髓變性時(shí)，易發(fā)生血源性的繼發(fā)感染。外傷使根尖部的牙髓血管折斷、扭轉(zhuǎn)，發(fā)生血運(yùn)障礙而使牙髓壞死時(shí)，多發(fā)生繼發(fā)感染，感染是經(jīng)血源傳入的。

2、化學(xué)刺激

在治療齲齒時(shí)，使用刺激性強(qiáng)的藥物，如酚、硝酸銀等齲洞消毒劑。尤其是用于深齲治療時(shí)，常引起對(duì)牙髓的刺微，使牙髓發(fā)生病變。在用復(fù)合樹脂充填時(shí)，直接在牙本質(zhì)上進(jìn)行強(qiáng)酸腐蝕，也可刺激牙髓而發(fā)生病變。近髓深洞用調(diào)和較稀的磷酸鋅黏固劑墊底，其凝固前釋放的游離酸對(duì)牙有刺激作用。因此，使用消毒劑或充填材料不當(dāng)都會(huì)造成對(duì)牙的刺激，使牙髓發(fā)生不同的病變，如牙髓變性、牙髓炎，甚至牙髓壞死。在日常生活中，過酸的食物，如未成熟的果酸常常引起牙齒感覺過敏，如果牙本質(zhì)暴露，接觸酸甜食物時(shí)也會(huì)產(chǎn)生牙齒敏感，這是因?yàn)榛瘜W(xué)刺激引起牙髓充血所表現(xiàn)的癥狀，為可復(fù)性反應(yīng)，但是。在牙體病損接近牙髓時(shí)，這些化學(xué)刺激也會(huì)引起不可復(fù)的牙髓炎癥反應(yīng)。

3、物理因素

較強(qiáng)的溫度刺激會(huì)引起牙髓反應(yīng)，無損傷的牙齒接受口腔黏膜能耐受的溫度時(shí)，一般不會(huì)引起牙髓嚴(yán)重的反應(yīng)。但溫度驟然的改變，如飲熱茶、熱湯后立即進(jìn)食過冷的食物，便會(huì)引起牙髓充血，甚至轉(zhuǎn)化為牙髓炎。臨床上，對(duì)牙髓的溫度刺激主要來自備洞時(shí)操作不當(dāng)，產(chǎn)生過高的熱刺激牙髓，持續(xù)不斷地切割牙齒組織：鉆磨時(shí)產(chǎn)生的牙齒組織粉末與未清除的唾液混合成糊狀，不易散熱；使用高速鉆時(shí)無降溫措施；從一點(diǎn)深入使噴水不能達(dá)鉆針上，都會(huì)造成對(duì)牙髓的嚴(yán)重?fù)p傷。使用氣渦輪機(jī)備洞時(shí)，即使在降溫條件下輕輕點(diǎn)磨，當(dāng)磨至牙本質(zhì)厚度的近髓1/3時(shí)便會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的牙髓反應(yīng)，不過這種反應(yīng)可以沒有臨床癥狀。日后也會(huì)產(chǎn)生第三期牙本質(zhì)。在進(jìn)行銀汞合金充填時(shí)，深洞未采用護(hù)髓措施，直接將合金充填在牙本質(zhì)深層，金屬便會(huì)傳導(dǎo)溫度刺激牙髓。

電流也會(huì)刺激牙髓，如使用電活力測試儀器不當(dāng)，瞬時(shí)電流過大，少數(shù)情況下，口腔中存在兩種不同的金屬修復(fù)體，可由唾液作為電解液面產(chǎn)生微電流，尤其是當(dāng)兩種金屬較為接近或在咬合時(shí)接觸，可引起疼痛，長時(shí)間后也可以引起牙髓炎。

此外，壓力、創(chuàng)傷等也會(huì)造成牙髓的損傷。制備窩洞時(shí)，鉆磨牙本質(zhì)或手用器械所施加的壓力對(duì)牙髓都有不同程度的刺激。用空氣吹干窩洞時(shí)，可造成牙本質(zhì)脫水，刺激牙髓。急性外傷，如撞傷或摔傷，可使牙髓組織在根尖孔處部分或全部撕斷，引起牙髓炎癥或壞死。長期接受較輕的創(chuàng)傷，如咬合創(chuàng)傷，常引起牙髓充血，日久可因血液循環(huán)障礙而形成牙髓壞死。

4、其他原因

牙髓疾病除上述發(fā)病因素外，還有一些牙髓病變原因不明，如牙髓鈣化、髓石的形成，雖然多見于用氫氧化鈣作護(hù)髓劑保存活的患牙，但許多髓石都未發(fā)現(xiàn)明確的原因。纖維性變也未查出確切的原因，只是在有咬合創(chuàng)傷及牙周病的患牙中多見這種病變，牙內(nèi)吸收也屬原因不明的病變，可能與創(chuàng)傷有關(guān)，活髓切斷術(shù)后的患牙和外科正畸后的患牙也常見有牙內(nèi)吸收的發(fā)生。

癥狀

主要表現(xiàn)為患牙遇溫度刺激時(shí)疼痛，此種激發(fā)痛有放射到患側(cè)頭部、頜面部較廣區(qū)域的特性，且在刺激除去后疼痛仍持續(xù)一段時(shí)間。可有自發(fā)痛，但不明顯，發(fā)作也不頻繁；一般多為每天下午或夜間有一次或幾次自發(fā)性鈍痛，持續(xù)時(shí)間在30分鐘左右，呈放射痛。有的病例缺乏明確的自發(fā)痛史，但多有長期的冷熱痛史。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

對(duì)于齲齒引起的慢性閉鎖性牙髓炎，應(yīng)在除去壞組織的過程中注意齲洞的各種表現(xiàn)。當(dāng)清除洞內(nèi)的食物殘?jiān)�及已崩解的齲壞組織后，應(yīng)仔細(xì)查看有無露髓孔。若證實(shí)沒有露髓孔，則進(jìn)一步用挖匙除去軟化牙本質(zhì)，若術(shù)中見已穿髓，則不論腐質(zhì)去凈與否，都應(yīng)診斷為慢性閉鎖性牙髓炎，若腐質(zhì)除凈仍未露髓，但有自發(fā)痛史；或在除腐質(zhì)過程中，患者感覺不敏感，近髓處的牙本質(zhì)顏色較深，叩診有不適感，都應(yīng)懷疑為慢性牙髓炎。此時(shí)結(jié)合溫度試驗(yàn)結(jié)果，最好用熱測試，如患牙反應(yīng)有持續(xù)時(shí)間較長的疼痛，且有放射特性，則可診斷為慢性閉鎖性牙髓炎。有少數(shù)病例沒有自發(fā)痛和自發(fā)痛史，除凈腐質(zhì)后又未見露髓者較難判斷牙的狀態(tài)，如果洞底極敏感，在除腐質(zhì)時(shí)患者感覺疼痛，近髓處透出牙的粉紅色者，多為可復(fù)性牙髓炎：如果洞底在近髓處也不敏感時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別是慢性牙髓炎還是可復(fù)性牙髓炎，慢性牙髓炎多有輕微叩痛。如果很難判斷時(shí)，可行診斷性治療，即先按可復(fù)性牙髓炎治療方案行間接蓋髓術(shù)，觀察結(jié)果，若癥狀消失，活力反應(yīng)正常，則可除外慢性閉鎖性牙髓炎。

鑒別診斷

1、與深齲鑒別

（1）無自發(fā)痛。

（2）患牙對(duì)溫度測驗(yàn)的反應(yīng)正常，僅在冷水進(jìn)入深洞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)一過性敏感，無遲緩性疼痛反應(yīng)。

（3）叩診反應(yīng)與正常對(duì)照牙相同，即叩痛（-）。

2、與可復(fù)性牙髓炎鑒別

（1）無自發(fā)痛。

（2）患牙對(duì)溫度測驗(yàn)的反應(yīng)持續(xù)很短暫，即一過性敏感。

（3）叩診同正常對(duì)照牙，即叩痛（-）。

（4）如行安撫治療，需密切觀察患牙是否出現(xiàn)自發(fā)痛以明確診斷。

3、與牙齦息肉鑒別

（1）探查息肉蒂部，判明其來源于鄰面牙間隙的齦乳頭。

（2）自蒂部切除息肉后，可見出血部位位于鄰面齲洞齦階的外側(cè)齦乳頭位置。

4、與牙周膜息肉鑒別

（1）探查息肉來源于根分叉處。

（2）可從根分叉處探及髓室底已穿通。

（3）X線照片可輔助診斷。

5、與干槽癥鑒別

（1）患側(cè)近期有拔牙史。

（2）牙槽窩骨面暴露，出現(xiàn)臭味。

（3）拔牙窩處鄰牙雖有冷、熱痛和叩痛，但無明確牙髓疾患指征。

治療

1、摘除炎癥牙髓。消除疼痛癥狀。

2、有條件者一次完成根管治療。

3、無法當(dāng)天完成根管治療時(shí)，可于摘除牙髓的髓腔中放置消毒藥物，盡快約診完成根管治療。

4、在摘除牙髓和實(shí)施根管治療時(shí)，應(yīng)采用橡皮障隔離患牙，防止感染進(jìn)入髓腔深部。

5、逆行性牙髓炎患牙，應(yīng)首先根據(jù)牙槽骨破壞的程度評(píng)估患牙可否保留，如能予以保留，則需在根管治療的同時(shí)行牙周系統(tǒng)治療。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者如有焦慮不安，護(hù)士可在一旁進(jìn)行心理護(hù)理，以解決患者不安的情緒，消除恐懼感。

2、術(shù)前護(hù)理

（1）個(gè)人防護(hù)

標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，操作前洗手戴手套，戴防護(hù)面罩。

（2）患者準(zhǔn)備

安置患者上椅位，給患者圍胸巾，打開漱口水，遞紙巾，戴防護(hù)鏡，與患者溝通，做去髓術(shù)的健康指導(dǎo)，調(diào)整最佳的治療椅位角度。

（3）常規(guī)準(zhǔn)備

整理操作臺(tái)，準(zhǔn)備椅位，戴一次性防護(hù)套（頭枕、扶手、照明燈把手、三用氣槍、操作臺(tái)），口腔檢查常規(guī)器械，安裝手機(jī)（快、慢各一）吸唾管，查對(duì)藥品和材料名稱；有無污染、過期。

（4）物品準(zhǔn)備

合適的車針，擴(kuò)大針，拔髓針，根管沖洗液（3%H₂O₂，0.9%NS），測量尺，根管測長儀，干棉條，酒精棉球，0.1%碘酊棉球，麻藥，側(cè)壓針，調(diào)拌刀，玻板，打火機(jī)，酒精，紙捻，根沖糊劑，主、副牙膠尖，水門汀充填器，挖匙，窩洞充填材料，銀汞合金或復(fù)合樹脂。

3、術(shù)中護(hù)理

（1）局部麻醉

首先要詢問患者有無麻藥過敏史，是否進(jìn)食，有無高血壓、心臟病史，查對(duì)麻藥有無過期，確認(rèn)牙位后，遞0.1%碘酊棉球給醫(yī)生，及時(shí)吸唾，調(diào)節(jié)光源，遞局麻藥進(jìn)行局部麻醉。

（2）開髓拔髓

安裝合適的車針，吸唾，協(xié)助暴露術(shù)區(qū)，遞拔髓針，遞3%H₂O₂沖洗根管，及時(shí)吸唾。

（3）根管預(yù)備及消毒

傳遞較細(xì)的擴(kuò)大針，擴(kuò)大疏通根管，備測長儀和尺子，測量根管長度，標(biāo)記擴(kuò)大針測量后的長度，逐號(hào)遞給醫(yī)生，每更換一次擴(kuò)大針，遞3%H₂O₂及0.9%NS交替沖洗，直至根管預(yù)備完成。如果對(duì)根管長度不確定可插牙膠尖試尖，拍牙片，看根管預(yù)備長度是否合適。

（4）根管充填

吸唾及吸干術(shù)區(qū)，遞隔濕棉條，傳遞紙捻干燥根管。選擇與主銼相同型號(hào)的牙膠尖，標(biāo)出工作長度，試尖，用燒熱的挖匙一端燙掉多余牙膠，囑患者拍術(shù)中牙片。遵醫(yī)囑備好根充糊劑，備糊劑輸送器并蘸糊劑遞與醫(yī)生（重復(fù)數(shù)次），遞側(cè)壓針和足夠的副尖直至充填嚴(yán)密，遞燒熱的挖匙一端燙掉多余牙膠，垂直加壓器加壓，清理根管口。囑患者拍術(shù)后牙片。

（5）充填窩洞

及時(shí)吸唾，協(xié)助暴露術(shù)區(qū)，再次清理干燥窩洞，遵醫(yī)囑遞調(diào)拌基底材料。根據(jù)醫(yī)囑或患者的要求選擇合適的充填材料（銀汞合金或復(fù)合樹脂），充填完畢后遞合適的拋光鉆進(jìn)行凋和拋光。

4、術(shù)后護(hù)理

（1）患者護(hù)理

取下護(hù)目鏡，解開胸巾，協(xié)助患者整理面容，囑患者漱口。

（2）整理用物

及時(shí)清理玻板、調(diào)拌刀和用過的器械，撤防護(hù)套，沖洗痰盂，棄去一次性用物，桌椅歸位。

（3）健康教育

交待術(shù)后注意事項(xiàng)，多加休息，遵醫(yī)囑口服抗生素，禁咬過硬食物，冠保護(hù)等。保持口腔衛(wèi)生，如有不適及時(shí)就診。牙椅清潔消毒。留患者聯(lián)系方式，進(jìn)行日后隨訪記錄。

5、健康指導(dǎo)

（1）根據(jù)病情向患者介紹牙髓炎的不同治療方法及步驟，治療時(shí)間、預(yù)后及并發(fā)癥、治療費(fèi)用等，及時(shí)修正患者的過高要求。

（2）向患者說明根管充填后可能出現(xiàn)不同程度的不適，屬正常現(xiàn)象。如無明顯腫痛，輕度不適會(huì)在治療2～3天后消失，如出現(xiàn)較明顯的腫脹或疼痛，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)復(fù)診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗生素或止痛藥。

（3）銀汞合金充填的患者2h內(nèi)禁飲食，24h內(nèi)禁飲熱水，避免用患側(cè)咀嚼食物，禁咬硬物；復(fù)合樹脂充填的患者避免進(jìn)食過冷過熱的刺激性食物，少食用含色素類食物或飲料，如紅酒、醬油、咖啡等，進(jìn)食后要漱口，注意口腔衛(wèi)生。

（4）去髓術(shù)后牙體組織變脆，大面積充填者，為防止牙體崩裂，囑患者及時(shí)行冠修復(fù)。

（5）若不宜立即充填者，應(yīng)備上根管消毒藥物和失活劑，調(diào)拌氧化鋅丁香油水門汀暫封，遵醫(yī)囑按不同治療方法預(yù)約復(fù)診時(shí)間，開放引流者2～3天復(fù)診，根管消炎者5～7天復(fù)診，根管失活按時(shí)復(fù)診。

防治措施

1、保持口腔衛(wèi)生清潔。

2、良好的飲食習(xí)慣。

3、切割牙體組織時(shí)要正確操作，并選擇合適的充填材料。

4、有齲齒及時(shí)治療。