頰癌（carcinomaofbuccalmucosa）可包括來自黏膜或皮膚的癌腫，然而習(xí)慣上通常對皮膚起源者劃歸面部皮膚癌；只對原發(fā)于頰黏膜的癌才稱為頰癌。頰癌90%以上來自口腔黏膜上皮，少數(shù)可來自頰部黏膜下的小涎腺，后者通常歸并在涎腺癌中進(jìn)行討論。

流行病學(xué)

頰癌在口腔癌中也是比較常見的惡性腫瘤之一，僅次于舌癌和牙齦癌，約占口腔癌總數(shù)的20％。發(fā)病年齡高峰在40～60歲，以男性為多，但隨著時間的推移，有女性增多、男女比例減小的趨勢。

臨床類型和分類

1、TNM臨床分類

T_x：原發(fā)腫瘤不能評估

T₀：原發(fā)灶隱匿

T_is：原位癌

T₁：腫瘤最大直徑≤2cm

T₂：腫瘤最大直徑＞2cm，＜4cm

T₃：腫瘤最大直徑＞4cm

T₄：腫瘤侵犯鄰近區(qū)域：穿破骨密質(zhì)，侵犯舌、頸部皮膚

N_X：不能評估有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N₀：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N₁：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但＜6cm

N_2a：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但＜6cm

N_2b：多個單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑＜6cm

N_2c：雙側(cè)或?qū)��?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑＜6cm

N₃：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之最大直徑＞6cm

M_X：不能評估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M₀：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M₁：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2、pTNM病理分類

pT，pN，pM分類與T，N，M分類相應(yīng)一致。

3、臨床分期

0期：T_isN₀M₀

Ⅰ期：T₁N₀M₀

Ⅱ期：T₂N₀M₀

Ⅲ期：T₃N₀M₀；T₁N₁M₀；T₂N₁M₀；T₃N₁M₀

Ⅳ期：T_4?N₀N_1?M₀；任何T?N₂N_3?M₀；任何T?任何N?M₁

病因與發(fā)病機制

頰癌的致病因素主要與不良習(xí)慣及特殊嗜好有關(guān)，在有咀嚼煙葉、檳榔等習(xí)慣的人群中，頰癌的發(fā)病率明顯升高。此外，殘根、不良修復(fù)體等刺激也是誘發(fā)頰癌的相關(guān)因素。

臨床上，有些頰癌患者可有明顯的癌前病變存在，其中最常見的是黏膜白斑，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，頰癌患者由黏膜白斑惡變者可達(dá)10％以上。有的患者也可查到有頰黏膜扁平苔蘚病史，近年來發(fā)現(xiàn)有不少頰癌是在萎縮型或糜爛型扁平苔蘚的基礎(chǔ)上惡變而成的。當(dāng)這些癌前病變局部變硬或出現(xiàn)潰瘍時，應(yīng)懷疑具有惡變傾向，做活檢確診。惡變的組織學(xué)特征是上皮異常增生，其表現(xiàn)為：①基底細(xì)胞增殖；②上皮成熟障礙。

癥狀

頰癌在臨床表現(xiàn)上常呈現(xiàn)3種形式：單發(fā)癌、多灶中心癌和疣狀癌。

單發(fā)癌可發(fā)生于頰黏膜的任何部位，以沿上下頜牙齒線區(qū)偏后部位最常見。和口腔其他部位癌一樣，呈現(xiàn)癌性潰瘍，向深部腺體和肌肉浸潤，晚期者浸潤甚至穿透頰部皮膚形成竇道。上、下齦頰溝常被累及，以下齦頰溝受侵常見。頰黏膜單發(fā)癌診查時必須仔細(xì)審視癌周圍的情況，以排除多灶中心問題。

多灶中心癌可以和其他部位口腔癌伴發(fā)，也可呈紅白斑表現(xiàn)形式。后一形式的區(qū)域發(fā)生特點是接近口角部。疣狀癌好發(fā)于唇內(nèi)側(cè)黏膜及接近下齦頰溝的唇頰黏膜，常在以往白斑的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而來。

磨牙后區(qū)黏膜癌發(fā)生在覆蓋于下頜韌帶表面的黏膜。此區(qū)不大，解剖界限不是十分明確，但此區(qū)發(fā)生的癌有其臨床表現(xiàn)特點，有時和下牙齦癌很難區(qū)分。因此，有人將此部位的癌劃分在牙齦癌范疇。腫瘤常向內(nèi)擴展至軟腭，向外擴展至頰，而向下擴展至牙齦和口底的傾向和速度遠(yuǎn)大于向上及向頰部的擴展。深部擴展首先受累的是附著于翼下頜韌帶的頰肌、咽肌，再深入則累及顳肌、咬肌和翼內(nèi)肌的前份肌纖維。因此，磨牙后三角區(qū)癌較早出現(xiàn)開口困難，較嚴(yán)重。

頰黏膜癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，初診時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者約為30%左右。轉(zhuǎn)移最常見的部位是下頜下淋巴結(jié)、咬肌前緣的頰淋巴結(jié)和頸上深二腹肌群淋巴結(jié)。

并發(fā)癥

頰癌早期可無張口受限，一旦頰肌，甚至咀嚼肌等被侵犯時即逐漸出現(xiàn)張口受限，直至最終牙關(guān)緊閉。

實驗室檢查

1、血常規(guī)

一般無異常，晚期患者常有紅細(xì)胞減少、血沉加快等改變。

2、病理活檢

頰癌定性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。于阻滯麻醉下在正常組織與腫物交界處切取0.5～1cm組織送檢，縫合不用過緊，盡早拆除。病理確診后盡快手術(shù)。

診斷要點

1、臨床表現(xiàn)

（1）多為高中分化的鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌及惡性混合瘤等。

（2）頰癌腫塊呈潰瘍型或外生型，生長較快，向深層侵襲。向外可穿過頰肌及皮膚，發(fā)生潰破；向后發(fā)展波及軟腭和翼頜韌帶，引起張口受限。

（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑為下頜下淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié)。

2、輔助檢查

確診需病理檢查。對于原發(fā)灶侵及周圍結(jié)構(gòu)，尤其是后頰癌侵及顳下區(qū)或口咽部，為明確侵及范圍，一般需做CT或MRI檢查。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也需影像學(xué)評估，根據(jù)具體情況可做B超、MRI、CT、PET-CT檢查。

鑒別診斷

頰黏膜的鱗狀細(xì)胞癌與腺上皮癌臨床表現(xiàn)上有明顯的不同。頰黏膜鱗癌通常有潰瘍形成，伴深部浸潤，僅有少部分表現(xiàn)為外突型。腺性頰黏膜癌則較少有潰瘍出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為外突狀或浸潤硬結(jié)型腫塊。

結(jié)核性潰瘍常與活動性肺結(jié)核伴發(fā)或有肺結(jié)核病史。表現(xiàn)為潰瘍表淺，邊緣不齊不硬，表面不平，常有灰黃污穢滲出液，自覺疼痛，有時多發(fā)。全胸片檢查、抗結(jié)核診斷性治療有助于鑒別診斷，必要時可做活組織檢查。

創(chuàng)傷性潰瘍多見于老年人，常有壞牙或不合適假牙易引起，潰瘍的部位、外形與刺激物相對應(yīng)。潰瘍深在，周圍組織軟，有炎性浸潤，無實質(zhì)性硬塊。如拔去壞死或停用不合適假牙，多可短期自愈，如一周后未見好轉(zhuǎn)者，需要作組織病理檢查以確診。

治療

（一）治療

1、原發(fā)癌的治療

表淺而局限、病變直徑在1cm以下者，切除后直接縫合或植皮或用頰脂墊修復(fù)。稍大病變切除后植皮不可取，因術(shù)后皮片收縮，可發(fā)生嚴(yán)重的開口困難，故應(yīng)采用皮瓣修復(fù)，最常用的皮瓣是前臂皮瓣。如皮膚可疑受累，手術(shù)切除后的洞穿性缺損，可采用皮瓣立即修復(fù)。

齦頰溝受侵的病例尚應(yīng)注意到頜骨的處理。頜骨切除的范圍根據(jù)受累情況決定，下頜者可作矩形以至患側(cè)下頜骨切除。嚴(yán)重開口困難的病例，特別是發(fā)生于磨牙后區(qū)者，表明腫瘤累及顳下窩，往往手術(shù)不能徹底切除，因此常采取根治性或姑息性放射治療。

2、頸淋巴結(jié)的處理

由于頰黏膜癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，中等大小原發(fā)癌應(yīng)行選擇性頸清術(shù)。

（二）預(yù)后

五年治愈率在40%左右，早期病變可達(dá)50%以上，而中晚期病變僅在25%左右。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）執(zhí)行頭頸外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

（2）了解患者病情、手術(shù)方式及患者的心理狀態(tài)，做好健康教育及心理疏導(dǎo)工作，消除患者對手術(shù)的恐懼心理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）患者術(shù)前如有體溫升高、口腔及呼吸道感染、月經(jīng)來潮時，通知醫(yī)生擇期手術(shù)，并給予相應(yīng)處理。

（4）根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況選擇高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食。

（5）囑患者保持口腔清潔，口腔有炎癥等疾病者給予相應(yīng)治療；吸煙者勸其戒煙。

（6）加強口腔護(hù)理，術(shù)前3日根據(jù)需要可選用合適的漱口液讓患者漱口，每日3～4次，張口困難者由護(hù)士用注射器注入沖洗口腔，以防感染。黏膜潰瘍者遵醫(yī)囑涂相應(yīng)藥物。

（7）語言溝通障礙的護(hù)理：教會患者簡單的手語；通過文字表達(dá)感受和需求；對于不能讀寫的患者采用圖片進(jìn)行交流。術(shù)后由于舌切除或氣管切開，部分患者可能出現(xiàn)言語不清，可在術(shù)前教會患者一些固定的手勢表達(dá)基本的生活需要，或用書面形式進(jìn)行交流，也可制作圖片讓患者選擇想表達(dá)的內(nèi)容。

（8）注意保暖，避免受涼感冒。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）執(zhí)行頭頸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

（2）接手術(shù)患者，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度；根據(jù)麻醉方法囑患者取適當(dāng)臥位，立即測其生命體征并記錄，了解麻醉及手術(shù)情況。

（3）全麻患者按全麻護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（4）氣管切開患者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（5）密切觀察病情：密切觀察患者的神志和意識、瞳孔、生命體征、心電圖及病情變化，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量等，及時做好記錄。

（6）體位：全麻未完全清醒的患者取平臥位，頭偏向一側(cè)；意識清醒、生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，以減輕縫線處張力，并有利于手術(shù)部位滲血的引流，防止頜面部及頸部水腫，有利于呼吸道及口腔分泌物的排出，以防誤咽、誤吸。皮瓣移植修復(fù)者根據(jù)病情及皮瓣血液循環(huán)情況取適當(dāng)體位，如去枕平臥位頭部正中制動或適度制動體位。

（7）保持呼吸道通暢：及時清除患者呼吸道的分泌物，防止嘔吐物或血液誤吸入氣管。鼓勵患者深呼吸和輕輕地咳嗽，排出氣道分泌物。因手術(shù)和麻醉原因患者易出現(xiàn)舌體腫脹和舌后墜，發(fā)生呼吸道阻塞，應(yīng)密切觀察患者的呼吸變化，患者如有煩躁不安、鼻翼扇動、呼吸加快，應(yīng)迅速排除呼吸道阻塞的原因，并立即報告醫(yī)生采取積極救治措施。若患者保留有氣管內(nèi)插管或氣管套管，應(yīng)維持氣管插管或氣管套管的正確位置，待病情許可后方能拔除�；颊呱囿w可用7號縫線牽拉固定以防舌后墜，應(yīng)注意保持縫線固定穩(wěn)妥。

（8）頸清掃者頸部切口清潔換藥每日兩次。保持切口清潔，防止血痂形成，每次清潔切口要徹底，如有血痂形成，先用生理鹽水棉球濕潤血痂后再進(jìn)行擦拭消毒，必要時使用1％～3％過氧化氫棉球濕潤使其氧化變軟后再擦拭消毒。注意嚴(yán)格無菌操作。

（9）傷口觀察：觀察口內(nèi)傷口及頸部傷口有無出血或滲血；觀察傷口腫脹情況及敷料包扎松緊度，若包扎過緊影響呼吸，必須立即報告醫(yī)生處理，并做好記錄。

（10）口腔清潔：保持口腔清潔的方法一般有口腔護(hù)理和口腔沖洗兩種�？谇粵_洗是用漱口液或生理鹽水通過一定的沖擊力沖洗口腔內(nèi)各面，以徹底清除口內(nèi)滲血及分泌物等，提高清潔效果，該方法適用于神志清醒、合作的患者。對口內(nèi)有傷口或移植皮瓣的患者，采用一般口腔護(hù)理效果較差，應(yīng)采取口腔沖洗法清潔口腔�？谇粵_洗時將患者取半臥位或頭部抬高30°～45。，以防誤咽�？谇粵_洗應(yīng)由兩人協(xié)同進(jìn)行，從術(shù)側(cè)沖至健側(cè)，邊沖邊吸，動作要輕柔，以防損傷切口、皮瓣等�？谇蛔o(hù)理一般先用生理鹽水沖凈，然后用漱口液（如氯己定液）含漱，每日3～4次，防止傷口感染。如切口附著有血痂、痰痂等，沖洗前應(yīng)用生理鹽水棉球（必要時用1％過氧化氫棉球）清除�？谇磺鍧嵑螅�口腔切口涂紅霉素軟膏，以減少滲血，防止血痂形成，預(yù)防感染�？趦�(nèi)有皮瓣移植者勿用過氧化氫溶液，以免影響皮瓣成活。

（11）飲食護(hù)理：根據(jù)患者情況和手術(shù)的部位、手術(shù)大小，給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。大多數(shù)患者術(shù)后主要通過鼻飼流質(zhì)飲食補充營養(yǎng)，術(shù)中或術(shù)后第1日即可插入胃管，胃管一般保留7～10d。若傷口愈合良好，就可以改為經(jīng)口進(jìn)食。囑患者進(jìn)食時取半臥位或抬高床頭30°～45°，進(jìn)食不可過快、過急，防止胃內(nèi)容物或食物等反流誤咽，引起吸入性肺炎。

（12）做好負(fù)壓引流護(hù)理

①行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)者，術(shù)后引流管接負(fù)壓吸引，保持引流通暢，防止傷口皮瓣積液、積氣而影響傷口愈合，甚至引起感染。

②密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。觀察有無活動性出血。一般術(shù)后12h內(nèi)引流量不超過150ml，若量超過150ml或短時間內(nèi)引流物過快、過多，引流液呈鮮紅色且有凝血塊存在，應(yīng)考慮有活動性出血的可能；若無引流物流出或流出甚少而面頸部腫脹明顯，可能為引流管阻塞、折疊或放置于傷口部分的引流管位置不佳，應(yīng)報告醫(yī)生，立即進(jìn)行處理。

③引流液顏色正常情況下應(yīng)從暗紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色。若引流液為乳白色，考慮為乳糜漏，應(yīng)報告醫(yī)生采取局部加壓包扎，改用正壓引流或較小的負(fù)壓引流，必要時拔出負(fù)壓引流管。并遵醫(yī)囑給予低熱量、低脂肪飲食，必要時禁食，嚴(yán)重者可考慮重新打開術(shù)區(qū)，縫合胸導(dǎo)管。

④一般在術(shù)后第3日，24h引流量少于30ml時，醫(yī)生即可拔除負(fù)壓引流管，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察傷口腫脹情況。

（13）對舌癌切除行游離組織瓣整復(fù)者，皮瓣的觀察和護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重點，護(hù)士應(yīng)密切觀察皮瓣的顏色、溫度、皮紋和質(zhì)地等。

（14）協(xié)助患者早期下床活動，鼓勵患者深呼吸、咳嗽，協(xié)助患者翻身，為其拍背，給予霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

（15）做好皮膚護(hù)理，定時為患者翻身，按摩受壓部位，骶尾部及骨突出處用減壓貼等，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

防治措施