流行病學(xué)

特發(fā)性甲旁減以兒童多見，少見于成人。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

PTH減少所致甲旁減可由多種原因引起，分為先天性或遺傳性、獲得性和特發(fā)性甲旁減三類

1、先天或遺傳性甲旁減

（1）編碼PTH的基因突變：可導(dǎo)致常染色體顯性或隱性遺傳的孤立性甲旁減，目前僅有3個(gè)PTH基因突變導(dǎo)致甲旁減的家系報(bào)告，其突變可導(dǎo)致PTH細(xì)胞內(nèi)降解的增加。

（2）鈣敏感受體（CaSR）基因突變：PTH的分泌主要受血清鈣離子濃度的調(diào)節(jié)，CaSR為介導(dǎo)血鈣濃度調(diào)節(jié)PTH分泌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其激活性突變可引起常染色體顯性遺傳性低鈣血癥（ADH）。

（3）與甲狀旁腺發(fā)育相關(guān)的基因：人類甲狀旁腺來源于第3、4對(duì)咽囊的內(nèi)胚層細(xì)胞，來自胚胎中腦及后腦的神經(jīng)巢細(xì)胞也參與了甲狀旁腺的發(fā)育，參與甲狀旁腺器官發(fā)生的分子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的異常即可能導(dǎo)致先天性孤立性或綜合征性甲旁減，對(duì)人類疾病和小鼠模型的研究顯示許多轉(zhuǎn)錄因子參與了這一過程，包括Tbx1、Gata3、Gcm2、Sox3及同源異形盒（Hox）、配對(duì)盒（Pax）家族的成員。

（4）其他：甲旁減還可作為多內(nèi)分泌腺體自身免疫綜合征的一部分，與AIRE基因突變有關(guān)；線粒體基因的改變可導(dǎo)致Kearns-Sayre綜合征、線粒體腦病-乳酸酸中毒-卒中發(fā)作。

2、獲得性甲旁減

頸部甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)導(dǎo)致的繼發(fā)性甲旁減最為常見，其中2/3患者為一過性甲旁減，1%～3.6%病例出現(xiàn)永久性甲旁減。因手術(shù)出血、水腫、血液供給不足或神經(jīng)損傷所致者，其功能可逐漸恢復(fù)。若腺體逐漸纖維化，甲狀旁腺功能可日漸低下。還可見于甲狀腺疾病¹³¹I治療、頸部外照射、甲狀旁腺浸潤性病變（如血色病、Wilson病、肉芽腫疾病、轉(zhuǎn)移性病變等）、CasR自身抗體、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥母親的新生兒等。低鎂血癥可導(dǎo)致PTH合成及釋放障礙，同時(shí)也影響靶器官對(duì)PTH的反應(yīng)性。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)后，由于正常甲狀旁腺受到抑制或手術(shù)影響血供可出現(xiàn)一過性甲旁減，通常持續(xù)時(shí)間較短。

3、特發(fā)性甲旁減（IHP）

IHP的病因未明。

癥狀

1、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加

初期主要有麻木、刺痛和蟻?zhàn)吒�，�?yán)重者手足搐搦，手足呈鷹爪狀或助產(chǎn)士手形，腕、手掌和掌指關(guān)節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收。更甚者全身肌肉收縮而有驚厥發(fā)作�？砂橛凶灾魃窠�(jīng)功能紊亂，如出汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣及膽、腸和膀胱平滑肌痙攣等。體征有面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）、束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）陽性。

2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

可以此組癥狀為突出表現(xiàn)而首先就診于神經(jīng)科。有癲癇發(fā)作，其類型有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和癲癇連續(xù)狀態(tài)。伴有肌張力增高，手顫抖。精神癥狀有興奮、焦慮、恐懼、煩躁、欣快、憂郁、記憶力減退、妄想、幻覺和譫妄等。約15%的患者有智力減退，大約5%出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫，偶有顱內(nèi)壓增高。

3、外胚層組織營養(yǎng)變性

如低鈣性白內(nèi)障、出牙延遲、牙發(fā)育不全、磨牙根變短、齲齒多、甚至缺牙、皮膚角化過度、指（趾）甲變脆、粗糙和裂紋及頭發(fā)脫落等。

4、骨骼改變

病程長、病情重者可有骨骼疼痛，以腰背和髖部多見。骨密度正�；蛟黾印�

5、胃腸道功能紊亂

有惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等。

6、心血管異常

低血鈣刺激迷走神經(jīng)可導(dǎo)致心肌痙攣而突然死亡�；颊咝膭�(dòng)過緩或心律不齊。重癥患者可有甲旁減性心肌病、心力衰竭。

7、轉(zhuǎn)移性鈣化

多見于腦基底核（蒼白球、殼核和尾狀核），常呈對(duì)稱分布。病情重者，小腦、齒狀核、大腦的額葉和頂葉等腦實(shí)質(zhì)也可見散在鈣化。其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶等均可發(fā)生鈣化。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血鈣

低鈣血癥是重要的診斷依據(jù)，血總鈣水平≤2.13mmol/L（8.5mg/dl）；有癥狀者，血總鈣值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游離鈣≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。血總鈣水平測(cè)定簡便易行，但由于40%～45%的血鈣為蛋白結(jié)合鈣，因此在診斷時(shí)應(yīng)注意血白蛋白對(duì)血鈣的影響。常用的計(jì)算公式為：血白蛋白每下降1g/dl，血總鈣下降0.8mg/dl。在低白蛋白血癥時(shí)，血游離鈣的測(cè)定對(duì)診斷有重要意義。?

2、血磷

多數(shù)患者血磷增高，部分患者正常。

3、尿鈣和磷排量

一般情況下，尿鈣減少，尿磷排量也減少。但在CaSR激活型突變時(shí)，尿鈣重吸收減少，使尿鈣排出增加，導(dǎo)致高尿鈣性甲旁減。

4、血堿性磷酸酶

正常。

5、血PTH值

一般情況下低于正常，也可以在正常范圍，因低鈣血癥對(duì)甲狀旁腺是一種強(qiáng)烈刺激，當(dāng)血清總鈣值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）時(shí)，血PTH值應(yīng)有5～10倍的增加，所以低鈣血癥時(shí)，如血PTH在正常范圍，仍屬甲旁減，因此測(cè)血PTH時(shí)，應(yīng)同時(shí)取血測(cè)血鈣，兩者綜合分析。

診斷要點(diǎn)

1、根據(jù)手足搐搦反復(fù)發(fā)作史、Chevostek征與Trousseau征陽性，實(shí)驗(yàn)室檢查如有血鈣降低、血磷增高且能排除腎功能不全者，診斷基本可以確定。如血清iPTH測(cè)定結(jié)果明顯降低或測(cè)不到，或滴注外源性PTH后尿cAMP和尿磷顯著增加，可以肯定診斷。手術(shù)后甲旁減容易診斷。

2、先天性或遺傳性甲旁減可有其他畸形、發(fā)育異�；蚣易迨�。特發(fā)性甲旁減患者臨床上常無明顯病因。

鑒別診斷

1、特發(fā)性甲旁減與假性甲旁減相鑒別

假性甲旁減血PTH常增高，注射外源性PTH后尿cAMP增加，但尿磷排出不增加，且常伴有其他發(fā)育畸形，如矮體型、圓臉、智力減退、短指（趾）和掌骨畸形等。

2、與其他原因引起的低鈣血癥相鑒別

如呼吸性或代謝性堿中毒，維生素D缺乏引起的骨軟化癥、腎性骨病和慢性腹瀉等。

治療

早期診斷和及時(shí)治療不僅可以消除低鈣血癥造成的神經(jīng)精神癥狀，而且可以緩解各種病變的進(jìn)一步發(fā)展，尤其是預(yù)防低鈣性白內(nèi)障和顱內(nèi)鈣化的進(jìn)展。

治療目標(biāo)是控制病情，使癥狀緩解，血清鈣糾正至正常低限或接近正常，成人尿鈣排量＜8.75mmol/24h（＜350mg/24h），兒童尿鈣排量＜O.1mmol·kg^-1·24h^-1（＜4mg·kg^-1·24h^-1），尿鈣排岀過多則有可能造成腎結(jié)石或腎鈣化，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能損害。

1、鈣劑

（1）口服：宜長期應(yīng)用，每日補(bǔ)充元素鈣1.0～1.5g（初始劑量30～50mg·kg^-1·d^-1）。

（2）靜脈用藥：嚴(yán)重的低鈣血癥引起手足搐搦、喉痙攣、驚厥或癲癇大發(fā)作，此時(shí)應(yīng)立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml，緩慢注射，必要時(shí)1～2h后重復(fù)給藥。搐搦嚴(yán)重頑固難以緩解者可采用持續(xù)靜脈滴注鈣劑，10%葡萄糖酸鈣100ml（含元素鈣930mg）稀釋于0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖液500～1000ml內(nèi)，速度以不超過元素鈣4mg·kg^-1·h^-1為宜，且定時(shí)監(jiān)測(cè)血清鈣水平，使之維持在＞2.00mmol/L（8mg/dl）即可，必須避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律失常。

2、維生素D及其衍生物

（1）維生素D₂或D₃治療劑量1萬～10萬U/d（1mg相當(dāng)于4萬U）。嬰幼兒及年齡較小的兒童需要量0.1～0.5mg/d（4000～20000U/d），年齡大的兒童則可能需要1.25mg～2.50mg/d（5萬～10萬U/d）。

（2）骨化三醇[1，25（OH）₂D₃，即鈣三醇]：初始劑量為0.25μg/d，維持劑量為0.25～2.00μg/d。對(duì)肝、腎功能損害者均有效。

（3）阿法骨化醇[1α（OH）D₃]：劑量0.5～4.0μg/d，分2～3次口服。適用于肝功能正常者。

鈣劑和維生素D制劑的劑量應(yīng)個(gè)體化，必須定期監(jiān)測(cè)血鈣和磷水平以及尿鈣排量，謹(jǐn)防高鈣血癥和泌尿系結(jié)石的發(fā)生。噻嗪類利尿劑可以促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，減少尿鈣的排出，適用于血鈣水平＜2mmol/L而已有高尿鈣癥者。

3、甲狀腺旁腺移植

因有移植排斥反應(yīng)而致療效維持時(shí)間較短，尚未被廣泛采用。

4、甲狀旁腺素治療

近年來，陸續(xù)有應(yīng)用人工合成PTH1-34或PTH1-84治療甲旁減。與傳統(tǒng)維生素D制劑（骨化三醇）治療相比，PTH1-34能夠?qū)⒓着詼p患者的血鈣維持在正常或接近正常，其尿鈣的排量低于骨化三醇；在原有口服鈣劑及骨化三醇的基礎(chǔ)上加用PTH1-84的治療效果，可顯著減少骨化三醇及鈣劑的劑量，減少尿鈣排量。但PTH1-34及PTH1-84價(jià)格昂貴，需采用注射方式給藥，尚未大范圍應(yīng)用于臨床。

日常護(hù)理

1、休息與活動(dòng)

保持環(huán)境安靜，通風(fēng)良好，保證充足的睡眠。注意安全，防止摔傷。避免感染、勞累，保持情緒穩(wěn)定。

2、飲食護(hù)理

宜多食富含鈣及維生素D的食物。限制奶類、肉、豆制品、蛋黃及菜花等含磷高食。

3、病情觀察

（1）觀察患者神志、生命體征、按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量的變化。

（2）觀察患者有無手足抽搦、驚厥或癲癇樣全身抽搐等低鈣癥狀。

（3）定期抽查血鈣，防止并發(fā)癥。服鈣劑過程注意觀察患者有無乏力、厭食、惡心、嘔吐，有無心律失常、便秘、頭痛或腰部疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，防止高鈣血癥和泌尿系結(jié)石。注意觀察低鈣癥狀，有無指端或嘴部麻木和刺痛、手足和面部肌肉痙攣，甚至手足抽搦，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

（4）注意觀察患者的視力、皮膚、指甲及毛發(fā)等情況有無改善。

（5）嚴(yán)重低鈣血癥的患者，注意做好各種搶救物品的準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)生命體征，按醫(yī)囑記錄24h出入量等，及時(shí)送檢各種標(biāo)本，注意保暖。

4、用藥護(hù)理

（1）在使用糖皮質(zhì)激素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥（苯巴比妥鈉）等制劑時(shí)注意觀察有無低鈣血癥的癥狀。

（2）氯化鈣對(duì)胃刺激大，宜加水稀釋后口服；碳酸鈣容易造成便秘；服藥后應(yīng)多飲水。枸櫞酸鈣可減少腎結(jié)石的形成。

（3）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行減藥或停藥。

5、心理護(hù)理

（1）避免患者受刺激，以防誘發(fā)抽搐而加重病情。

（2）向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除其恐懼、焦慮及緊張情緒。

防治措施

在進(jìn)行甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)過程中應(yīng)避免甲狀旁腺損傷或切除過多。及早診斷甲旁減并給予長期有效的治療可以減少晚期并發(fā)癥的發(fā)生。血清鈣維持或接近正常水平可改善患者視力和神經(jīng)癥狀。長期口服鈣劑和維生素D制劑可使病情得到控制。