Wernicke腦病（Wernickeencephalopathy，WE），由CarlWernicke于1881年首先發(fā)現(xiàn)，俗稱“腦型腳氣病”。本病是一種嚴(yán)重的維生素B1缺乏所導(dǎo)致的急性或亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝疾病，多見于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、頻繁嘔吐、飲食不足導(dǎo)致維生素B1嚴(yán)重缺乏的患兒。

流行病學(xué)

可見于成年人、兒童，在發(fā)達(dá)國家主要見于酗酒者。成人尸檢結(jié)果，發(fā)病率為0.8%～2.8%，兒童中的發(fā)病率與成人近似。男性與女性比例為1.7∶1。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

維生素B₁缺乏可能由飲食攝入不足、疾病或手術(shù)導(dǎo)致吸收減少、肝臟儲備減少、代謝需要增加、胃腸道或腎臟丟失增加或維生素B₁利用障礙等引起。

1、慢性酒精中毒

酒精是世界上常用的神經(jīng)毒性藥物之一。進(jìn)入身體內(nèi)的酒精10分鐘之后即進(jìn)入大腦，大腦和血液中酒精濃度之比為1∶1.18；酒精可與卵磷脂結(jié)合，沉著于組織中2周～1個月，而腦組織中卵磷脂極為豐富。因此，酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生持久的毒性作用。長期嗜酒引起體內(nèi)硫氨、葉酸、煙酸、吡哆醇等缺乏及利用障礙而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)軸索變性及脫髓鞘改變，同時伴有神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)合成障礙，長期酗酒可造成體內(nèi)自由基代謝紊亂及酒精的直接毒性引起神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性損害�，F(xiàn)酒精及其代謝產(chǎn)物（包括乙醛）多是肌肉毒素，慢性酒精中毒可出現(xiàn)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂，最終導(dǎo)致代謝紊亂，造成細(xì)胞損傷。大多數(shù)病人均存在大腦萎縮和腦室擴大，大腦重量減輕，神經(jīng)元變性、缺失，酒精對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用與酒和卵磷脂結(jié)合沉著于組織中有關(guān)，腦組織中卵磷脂最豐富，因此易損傷腦組織。

2、惡性腫瘤

惡性腫瘤的局部作用、腫瘤導(dǎo)致的代謝改變和抗腫瘤治療影響攝入營養(yǎng)物質(zhì)，造成維生素B₁缺乏，導(dǎo)致Wernicke腦病的發(fā)生。

3、長期透析

由于透析患兒長期達(dá)不到充分透析，患兒又常常伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振，導(dǎo)致維生素缺乏，包括維生素B₁、維生素B₂、維生素B₆、維生素C、葉酸等。然而，即使服用常規(guī)用量的維生素B₁也滿足不了長期透析患兒的需要量，導(dǎo)致維生素B₁的攝入和丟失處于失平衡狀態(tài)，最終引起Wernicke腦病。

4、外科胃腸術(shù)后

常見胃大部分切除術(shù)、胃空腸造口術(shù)后，由于術(shù)后未及時補充維生素所致。

5、妊娠嘔吐

維生素B₁在體內(nèi)無儲存能力，妊娠期日需量為1.2～1.8mg。持續(xù)妊娠劇吐，極易造成維生素B₁的攝取不足和過度消耗，維生素B₁嚴(yán)重缺乏并發(fā)Wernick腦病。

（二）發(fā)病機制

維生素B₁是三羧酸循環(huán)中α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合物和丙酮酸脫氫酶的輔因子，在丙酮酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A、進(jìn)入三羧酸循環(huán)和α-酮戊二酸轉(zhuǎn)為琥珀酸輔酶A的過程中起重要作用。維生素B₁缺乏時這些酶的活性都下降，丙酮酸無法進(jìn)入該循環(huán)，過多的丙酮酸轉(zhuǎn)化成乳酸，從而導(dǎo)致乳酸酸中毒，導(dǎo)致腦易損結(jié)構(gòu)（乳頭體、后內(nèi)側(cè)丘腦）受損。焦磷酸維生素B₁還參與髓鞘的形成和維持，氨基酸和葡萄糖來源的神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸和γ-氨基丁酸）的產(chǎn)生，乙酰膽堿能突觸傳遞和軸突傳導(dǎo)。維生素B₁嚴(yán)重缺乏，可引起神經(jīng)細(xì)胞ATP產(chǎn)生減少，神經(jīng)遞質(zhì)合成減少和細(xì)胞變性、壞死、自溶，導(dǎo)致中腦和大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)出現(xiàn)點狀出血，細(xì)胞壞死和膠質(zhì)增生，有時第三腦室、第四腦室底部、乳頭體、小腦等處亦可發(fā)生同樣病變。

癥狀

臨床表現(xiàn)與病變累及部位有關(guān)，如導(dǎo)水管及第四腦室周圍灰質(zhì)受損累及腦干網(wǎng)絡(luò)激活結(jié)構(gòu)易引起意識障礙、昏迷。眼外肌的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng)的損傷，常導(dǎo)致眼球運動異常，若損傷腦乳頭體則出現(xiàn)Korsakoff綜合征等。發(fā)病早期癥狀包括食欲不振、惡心、嘔吐、疲乏、情感淡漠、眩暈、復(fù)視、注意力不集中、思維混亂，繼而岀現(xiàn)意識障礙，可出現(xiàn)精神錯亂、定向力障礙、虛構(gòu)/幻覺。典型臨床癥狀常常突然發(fā)生，表現(xiàn)為精神和意識障礙，小腦共濟失調(diào)和眼球運動障礙“三聯(lián)征”，治療不及時可迅速死亡。

并發(fā)癥

多數(shù)患者同時可伴低體溫、低血壓和心動過速，還有部分患者伴有肝病、胰腺炎、心力衰竭和周圍神經(jīng)病等合并癥。

實驗室檢查

1、血常規(guī)

提示紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞正常，血小板下降。

2、血液生化檢查

球蛋白及白蛋白下降，直接膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均上升，尿素氮略低，血鉀降低，血氨正常。血漿維生素B₁濃度20.1%～28%。

診斷要點

1、有長期大量飲酒或營養(yǎng)不良史或胃腸道手術(shù)史。

2、具有眼征、共濟失調(diào)、精神意識或記憶功能障礙等。

3、MRI出現(xiàn)對稱性內(nèi)側(cè)丘腦、中腦被蓋，第三腦室和（或）第四腦室底部中腦導(dǎo)水管等周圍腦組織信號改變。

4、排除腦梗死、肝性腦病、肺性腦病等其他原因引起的中央丘腦病變。

以上4條具備2條以上者即可診斷為Wernicke腦病。

鑒別診斷

1、病毒性腦炎

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛；本病不伴有發(fā)熱，以“三聯(lián)征”為典型臨床表現(xiàn)，病灶多位于第三、四腦室旁、導(dǎo)水管周圍、四疊體、乳頭體、丘腦等部位。

2、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

臨床表現(xiàn)為銅代謝障礙。MRI表現(xiàn)為豆?fàn)詈�、紅核、黑質(zhì)、丘腦等部位T₁WI、T₂WI高信號，增強后病灶無強化。

3、腦橋中央髓鞘溶解癥

主要見于慢性酒精中毒、血清鈉迅速改變等，與本病類似，其病理特點為病變部位髓鞘脫失。MRI表現(xiàn)為腦橋基質(zhì)部中央對稱性異常信號。

4、多發(fā)性硬化

多數(shù)患兒在MRI示側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)、大腦腳、中腦導(dǎo)水管、脊髓側(cè)柱和后柱等部位呈T₂WI高信號，在橫斷位呈圓形在冠狀位呈條形，均垂直于側(cè)腦室，其被稱為“直角脫髓鞘征象”。

5、線粒體腦病

病灶斑片狀不勻稱，T₁WI、T₂WI高信號，DWI明顯高信號，均與血管分布不相稱，皮層為主，邊界不清，MRA顯示正常。

治療

（一）治療

1、特異治療

一般采取靜脈點滴和肌注維生素B₁，400～600mg/d靜滴，同時靜推地塞米松，有利于減輕腦水腫和保護(hù)血腦屏障。

2、病因治療

慢性酒精中毒性Wernicke腦病患兒必須逐漸戒酒，并給予保肝治療。非酒精中毒性患兒給予積極原發(fā)病治療，并改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。治療時先給予補充維生素B₁，嚴(yán)禁在補給維生素B₁前先給予葡萄糖，以其糾正水、電解質(zhì)紊亂；未補給足量維生素B₁而先給予糖，可造成三羧酸循環(huán)中丙酮酸脫氫酶系活性進(jìn)一步降低，丙酮酸氧化脫羧反應(yīng)進(jìn)一步減慢，使病情進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致患兒陷入昏迷，甚至引起呼吸、心跳驟停。

3、對癥處理

有意識障礙改變者，可加用納洛酮，精神癥狀嚴(yán)重者，用地西泮肌注或靜脈注射。出現(xiàn)腦血管病等并發(fā)癥時，需積極對癥處理，大多數(shù)患兒的癥狀均可得到改善。

（二）預(yù)后

早期治療眼肌癱瘓及意識障礙等癥狀可迅速得到改善，但記憶障礙、共濟失調(diào)和周圍神經(jīng)病變可能需要相當(dāng)長的時間恢復(fù)，甚至不能完全恢復(fù)；延誤治療可能危及患兒生命。

日常護(hù)理

健康宣教：宣傳酒精對人體的危害，提高全民族的文化素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行未成年人法，嚴(yán)禁未成年人飲酒，加強法律監(jiān)督。重視和加強酒的精神衛(wèi)生宣傳，宣傳文明飲酒，不勸酒、不酗酒、不空腹飲酒，治療軀體或精神疾病，避免以酒代藥。提倡用飲料代酒，減少職業(yè)原因?qū)е碌木埔蕾�。提倡生產(chǎn)低度酒，控制和禁止生產(chǎn)烈性酒，嚴(yán)厲打擊非法造假酒的不法行為。

防治措施