肋骨骨折（ribfracture）是最常見的胸部損傷，超過40%的胸部損傷的病人存在肋骨骨折。第1～3肋骨粗短，且有鎖骨保護，不易發(fā)生骨折；一旦骨折說明致傷暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部腋部血管神經(jīng)損傷。第4～7肋骨長而薄，最易折斷。第8～10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第11～12肋前端游離，彈性較大，均不易骨折；若發(fā)生骨折，應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器和膈肌同時受損傷。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1、暴力因素

前后擠壓的間接暴力使肋骨的腋窩段向外彎曲折斷。暴力直接作用于肋骨時，可使肋骨向內(nèi)移位。

2、病理因素

老年人由于肋骨骨質(zhì)疏松，脆性變大或者當肋骨已有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶時，也容易發(fā)生骨折。

（二）發(fā)病機制

肋骨骨折對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響取決于受傷部位的情況。單根或多根單處肋骨骨折時，由于胸廓部位仍有上下肋骨的支撐，對呼吸影響較小。當多根多處肋骨骨折時，局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時軟化區(qū)胸壁外凸，即連枷胸。如果胸壁軟化區(qū)范圍較大，呼吸時兩側(cè)胸膜腔壓力不平衡，縱隔撲動，影響靜脈血回流，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。此外，骨折斷端刺破胸膜、肺組織和（或）肋間血管時，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血和休克等。

癥狀

肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生明顯胸痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。胸痛使呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。胸壁可有畸形，局部明顯壓痛，時有骨摩擦音，擠壓胸部可使局部疼痛加重（胸廓擠壓征），有助于與軟組織挫傷鑒別。骨折斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫或咯血。骨折斷端移位可能造成遲發(fā)性血胸或血氣胸。連枷胸呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不均衡使縱隔左右移動，稱為縱隔撲動。連枷胸常伴有廣泛肺挫傷，挫傷區(qū)域的肺間質(zhì)或肺泡水腫可導(dǎo)致氧彌散障礙，出現(xiàn)肺換氣障礙所致的低氧血癥。

并發(fā)癥

1、急性心力衰竭

肋骨骨折并發(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的患者早期應(yīng)密切觀察生命體征及病情變化，防止心肺功能衰竭，一且出現(xiàn)早期癥狀應(yīng)立即組織搶救，嚴防發(fā)生心跳驟停，心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù)，因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對心肺的損傷，影響搶救效果危及患者生命，應(yīng)立即作開胸，胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，胸內(nèi)心臟按壓心排血量高于胸外心臟按壓，效果較好，多發(fā)性肋骨骨折患者住院后，應(yīng)立即用胸肋固定帶或其他方法，固定胸壁，防止產(chǎn)生反常呼吸運動，導(dǎo)致心肺功能損害，產(chǎn)生不良后果，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。

2、肺不張

肺不張的病因中由腫瘤引起者占59.5%居首位，炎癥占32.7%，結(jié)核占4%居第3位，而左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引發(fā)右側(cè)肺不張顯然是由感染引起的。

3、胸腔內(nèi)臟器損傷

肋骨骨折可以合并胸腔內(nèi)臟器損傷等。

實驗室檢查

1、血氣分析

單處肋骨骨折可不引起血氣分析的變化，如合并顱腦損傷等，可有相應(yīng)的血氣變化。但多根多處的肋骨骨折，常引起連枷胸，連枷胸的反常呼吸運動可使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的壓迫，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力的不均衡造成縱隔撲動，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭，造成動脈血二氧化碳分壓增高，氧分壓的降低。也有發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征而導(dǎo)致發(fā)生單純氧分壓降低的一型呼吸衰竭的可能。

2、血常規(guī)

合并感染時，外周血象中白細胞升高。合并有胸腔和內(nèi)臟的大出血，可出現(xiàn)血紅蛋白和血細胞比容下降，但須注意急性大出血機體未能及時反應(yīng)，可僅發(fā)生心率、血壓的改變，無血紅蛋白和血細胞比容下降。

診斷要點

肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史，臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。如有胸部外傷史，胸壁有局部疼痛和壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，應(yīng)想到胸廓骨折可能，結(jié)合X線檢查可確診，如果壓痛點可觸到摩擦音，診斷可確立，如果胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動，說明有多根多處肋骨骨折。

鑒別診斷

1、肋骨骨折伴有其他嚴重傷病

肋骨骨折時，無移位性骨折是誤診的主要原因，肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對比，無移位的骨折線比較細微，容易誤診，當伴有其他嚴重傷病時易忽略肋骨骨折的存在，如發(fā)生肺挫傷合并液氣胸，心臟損傷，鎖骨骨折，肩胛骨骨折及結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚時易造成誤診，故臨床上應(yīng)仔細進行鑒別。

2、肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變

肋骨骨折在愈合過程中，在骨折兩端形成膨脹狀骨痂，類似結(jié)節(jié)狀肺內(nèi)病變，特別是年長者，在無明顯外傷史情況下容易誤診為肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變，尤其當肋骨橫行骨折時，骨痂形成呈結(jié)節(jié)狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半圓形，在正位胸片上，肋骨上下緣半圓形，形成圓形結(jié)節(jié)影，非常像肺部結(jié)節(jié)狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋側(cè)骨折，所以其外側(cè)與側(cè)胸壁相貼，在肺野襯托下，真假難辨因骨痂癡形成有連貫性，所以其邊緣光整，規(guī)則，無分葉凹陷及胸膜凹陷征象，故在難以確診的情況下，應(yīng)做CT檢查，CT檢查分辨率高，骨小梁通過骨折縫清晰可見。

治療

（一）治療

處理原則為有效控制疼痛、胸部物理治療和早期活動。

有效鎮(zhèn)痛能增加鈍性胸部損傷病人肺活量、潮氣量、功能殘氣量、肺順應(yīng)性和血氧分壓，降低氣道阻力和連枷段胸壁的反�；顒�。鎮(zhèn)痛的方法包括靜脈鎮(zhèn)痛法、肋間神經(jīng)阻滯法、胸膜內(nèi)鎮(zhèn)痛法和硬膜外鎮(zhèn)痛法。硬膜外鎮(zhèn)痛法能提供最佳可控的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，而無靜脈鎮(zhèn)痛法存在的抑制咳嗽、呼吸的副作用；肋間神經(jīng)阻滯法鎮(zhèn)痛短暫；胸膜腔內(nèi)鎮(zhèn)法因麻醉藥物重力分布和稀釋而鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定，且有抑制膈神經(jīng)功能的副作用。

固定肋骨骨折和控制胸壁反常呼吸運動有多種方法，如多帶條胸布、彈性胸帶、膠布固定法而胸壁外牽引固定術(shù)因效果有限而較少應(yīng)用。因其他原因需開胸手術(shù)時，可用不銹鋼絲、克氏針，或使用近年出現(xiàn)的多種肋骨專用內(nèi)固定器固定肋骨斷端。連枷胸病人出現(xiàn)明顯呼吸困難，呼吸頻率＞35次/分鐘或＜8次/分鐘，動脈血氧飽和度＜90%或動脈血氧分壓＜60mmHg，動脈二氧化碳分壓＞55mmHg，應(yīng)氣管插管機械通氣支持呼吸。正壓機械通氣能糾正低氧血癥，還能控制胸壁反常呼吸運動。

開放性肋骨骨折的胸壁傷口需徹底清創(chuàng)，固定肋骨斷端。如胸膜已穿破，需放置閉式胸腔引流。手術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

（二）預(yù)后

除造成胸部嚴重畸形或者合并嚴重肺部損傷者預(yù)后不良外，絕大部分患者預(yù)后良好。

日常護理

1、體位

協(xié)助患者取半坐臥位。準備胸腔穿刺包、氧氣，水封瓶和吸痰用物。

2、病情觀察

注意觀察呼吸頻率及深淺，呼吸時有無胸部反�；顒�、胸痛，如發(fā)現(xiàn)呼吸異常，即給予吸氧及準備肋骨外固定。觀察全身情況，如血壓和脈搏的變化，觀察有無內(nèi)出血和痰中帶血，及皮下氣腫等情況出現(xiàn)。

3、疼痛輕者

一般不需特殊治療，疼痛劇烈影響呼吸者，可用胸帶固定2周，胸帶固定松緊要適宜，以容納1指為宜。鼓勵患者做有效呼吸及咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。

4、心理護理

耐心傾聽患者主訴，講解相關(guān)知識，為患者及其家屬提供相應(yīng)的心理支持。

5、健康教育

（1）休息與運動：遵醫(yī)囑臥床休息，骨折后根據(jù)個人情況適當活動。

（2）飲食指導(dǎo)：傷后初期以清淡、易消化為主；恢復(fù)期以高蛋白質(zhì)、高熱量及高營養(yǎng)飲食。

（3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑使用抗生素及祛痰藥，控制感染。

（4）心理指導(dǎo)：做好心理護理，使患者對疾病有正確認識，樹立戰(zhàn)勝疾病，早日康復(fù)的信心。

（5）康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者腹式深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢，防止肺部并發(fā)癥。

（6）復(fù)診須知：加強呼吸功能鍛煉；告知患者若突然發(fā)生咳嗽、咯血、呼吸困難，應(yīng)立即就近就診；3個月復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。

防治措施