哮喘是妊娠期最常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。妊娠期哮喘（asthmainpregnancy）又稱妊娠合并哮喘。是由外源性刺激誘發(fā)，肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和炎性細(xì)胞因子參與的慢性氣道炎癥，表現(xiàn)為不同程度的氣道梗阻、支氣管高反應(yīng)性和氣道水腫。

流行病學(xué)

哮喘為呼吸系統(tǒng)常見病，一般人群中發(fā)生率為4%，妊娠期哮喘的發(fā)生率為1%～4%，哮喘是妊娠期最常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。盡管哮喘的發(fā)病率逐年升高，但是其死亡率卻在逐漸下降。美國2000～2003年的數(shù)據(jù)顯示大約8.4～8.8%的妊娠期婦女罹患妊娠期哮喘。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

哮喘的病因復(fù)雜，一般以遺傳和環(huán)境因素為主。

1、目前認(rèn)為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度約為70%～80%。目前對(duì)哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，有研究發(fā)現(xiàn)可能存在哮喘特異基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性免疫反應(yīng)基因。

2、環(huán)境因素包括特異性變應(yīng)原或食物、感染直接損害呼吸道上皮，致呼吸道反應(yīng)性增高。某些藥物（如阿司匹林類藥物等）、大氣污染、煙塵、運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激、精神刺激及社會(huì)、家庭、心理等因素均可誘發(fā)哮喘。

（二）發(fā)病機(jī)制

哮喘是以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性疾病。哮喘發(fā)作的機(jī)制主要有兩個(gè)：一是有過敏體質(zhì)的人接觸抗原后，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等使支氣管平滑肌收縮；二是病人接觸抗原后，氣道發(fā)生變應(yīng)性炎癥，支氣管壁內(nèi)炎性細(xì)胞釋放出前列腺素、血栓素、白三烯和血小板活化因子等炎癥介質(zhì)，引起氣道黏膜水腫，腺體分泌增加，滲出物形成黏液栓阻塞氣道，誘發(fā)哮喘。

癥狀

1、癥狀

哮喘病情輕重不一，剛開始發(fā)作時(shí)，可能只有單純咳嗽，常易漏診，發(fā)作明顯時(shí)有呼吸困難、咳嗽及哮鳴音。由于急性支氣管痙攣致氣道梗阻，患者常有胸部發(fā)緊、喘鳴，可發(fā)生嚴(yán)重缺氧，亦可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫、急性肺源性心臟病，甚至呼吸衰竭、死亡。

2、體格檢查

患者有缺氧表現(xiàn)，有輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，呼氣比吸氣更為明顯，聽診可聽到彌漫的哮鳴音，胸部有過度充氣的表現(xiàn)。胸腔前后徑增大，橫隔下降，哮鳴音與病情嚴(yán)重程度不成比例、病情嚴(yán)重時(shí)，因無足夠的氣流而無哮鳴音存在。

通常，哮喘的癥狀會(huì)在環(huán)境刺激因素存在的情況下和夜間時(shí)加重。

大約10%的妊娠期哮喘的患者需要急診處理或者住院治療，尤其是低家庭收入的患者，由于妊娠期不能系統(tǒng)服藥和很好地控制病情，常常需要使用皮質(zhì)激素等急救藥物及急診處理或者住院治療，死亡率也明顯高于中等和高家庭收入的孕婦。

并發(fā)癥

發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

發(fā)作者嗜酸性粒細(xì)胞增多。

2、痰涂片

可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、黏液栓和透明的哮喘珠，如合并呼吸道感染可做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)選擇有效抗生素。

3、IgE水平升高。

4、肺功能檢查

在哮喘發(fā)作時(shí)，有關(guān)呼氣流速的所有指標(biāo)均顯著下降，1秒鐘用力呼氣量（FEV₁）、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV₁/VC）、25%和75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量（MEF25%和MEF75%）以及呼氣流速峰值（PEFR）均減少。FEV₁和MEF25%～75%被認(rèn)為是評(píng)價(jià)呼吸道阻塞性疾病最敏感的指標(biāo)。藥物治療的目的是使上述指標(biāo)恢復(fù)正常值。

診斷要點(diǎn)

1、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，并多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激有關(guān)。

2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性的以呼氣期為主的哮鳴音。

3、上述癥狀治療可以緩解或自行緩解。

4、排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病，如腫瘤梗阻或壓迫氣道、喉頭水腫、支氣管內(nèi)異物、腫瘤肺栓塞、心力衰竭、妊娠期高血壓、肺部先天缺陷、多胎妊娠等情況。

5、對(duì)癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：

（1）若基礎(chǔ)FEV₁（或PEF）＜80%正常值，吸入β₂受體激動(dòng)劑后增加＞15%。

（2）PEF變異率（用呼吸峰流速儀測(cè)定，清晨及入夜各測(cè)一次）＞20%。

（3）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）陽性。

鑒別診斷

1、過度通氣導(dǎo)致的妊娠期呼吸困難。

2、肺栓塞。

3、羊水栓塞。

4、氣管炎或者肺炎。

5、由于過敏性鼻炎或者鼻竇炎導(dǎo)致的后鼻道阻塞。

6、先天性心臟病、心肌病或者肺水腫。

7、胃食管反流綜合征。

8、聲帶功能異常。

治療

妊娠期哮喘的治療的主要目的是既要使哮喘得到良好的控制，防止病情惡化，又要注意到用藥對(duì)胎兒的安全性，獲得良好的母兒預(yù)后。世界哮喘教育和預(yù)防組織強(qiáng)調(diào)妊娠期哮喘的良好控制對(duì)于孕母健康和胎兒發(fā)育是同等重要的。

妊娠期哮喘的處理原則是控制癥狀、糾正缺氧、維護(hù)肺功能。應(yīng)做到：①對(duì)孕婦的肺及胎兒情況監(jiān)測(cè)；②避免或控制環(huán)境因素引起的哮喘發(fā)作。因此，妊娠期進(jìn)行過敏原診斷是十分必要的，但是不建議進(jìn)行皮膚過敏原實(shí)驗(yàn)，因?yàn)橛行┻^敏原有可能誘發(fā)全身的過敏反應(yīng)。一般建議在妊娠期抽取靜脈血進(jìn)行特異性IgE的檢測(cè)；③期望非藥物性控制能保持足夠的肺功能及血氧濃度，保證胎兒充分的氧供，否則需選擇藥物治療。

妊娠期哮喘專家工作組報(bào)告于2004年更新了關(guān)于妊娠期哮喘治療的方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下四個(gè)方面：

1、治療的目的和原則就是以保證胎兒安全健康為前提密切監(jiān)測(cè)孕婦的肺功能。

首先要對(duì)哮喘病情的控制情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容包括：哮喘的發(fā)作頻率、病情的輕重、肺功能異常的程度、急救吸入用藥使用的頻率、急性發(fā)作時(shí)需要使用口服糖皮質(zhì)激素或急診就診及住院的病史。若患者哮喘經(jīng)常發(fā)作，則應(yīng)檢測(cè)PEF變異率，每天2次，分別在晨起和12小時(shí)后，若此類患者到產(chǎn)前門診就診，則應(yīng)該測(cè)定肺功能，應(yīng)該1～2周到門診檢查隨訪，直至哮喘病情控制。轉(zhuǎn)為每月隨訪一次。

2、患者教育

妊娠期間哮喘的病情和病程均會(huì)有所變化，因此應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以隨時(shí)調(diào)整治療。此外，很多孕婦會(huì)因?yàn)閾?dān)心藥物對(duì)胎兒的不良反應(yīng)而拒絕在妊娠期用藥，因此我們應(yīng)該對(duì)于此類孕婦進(jìn)行教育，因?yàn)榇罅康呐R床和流行病學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明妊娠期用藥對(duì)于哮喘發(fā)作的控制是極為必要的，尤其是在妊娠早期控制哮喘病情更為重要。所以，應(yīng)該教育所有的患者讓她們了解妊娠和哮喘之間的相互影響及正確認(rèn)識(shí)妊娠期控制哮喘病情可以有效改善預(yù)后，并應(yīng)教會(huì)她們?cè)诩依锸褂梦�入性藥物的方法。此外，還應(yīng)教育她們?nèi)绾慰刂骗h(huán)境刺激、如何觀察病情及進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)。

3、控制環(huán)境刺激

70%～80%的哮喘患者皮膚過敏原實(shí)驗(yàn)是陽性的，而且通常是對(duì)環(huán)境中的普通過敏原致敏，如動(dòng)物皮毛、塵螨等。妊娠期不能開始進(jìn)行免疫治療。但是，如果孕前正在進(jìn)行免疫脫敏治療，那么妊娠期不能增加劑量，而是應(yīng)該考慮減少劑量。對(duì)于所有的妊娠期哮喘患者，應(yīng)該建議注射流感疫苗和肺炎疫苗。另外，如大氣污染、尼古丁、阿司匹林等也應(yīng)該盡量避免。不能使用β阻滯劑。

4、哮喘的藥物治療

1993年，世界哮喘教育項(xiàng)目工作組發(fā)表了關(guān)于妊娠合并哮喘的孕期處理草案，2000年，美國過敏性哮喘和免疫學(xué)會(huì)以及美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)特別聯(lián)合委員會(huì)更新了上述草案：

（1）妊娠合并慢性哮喘的階梯藥物療法

輕度間歇發(fā)作型：必要時(shí)吸入β₂受體激動(dòng)劑（多用albuterol）、羥異丙腎上腺素（異丙瑞寧或特布他林）；

輕度持續(xù)發(fā)作型：吸入色甘酸（孕前吸入nedocromil療效好者可于孕后繼續(xù)用藥），上述藥物療效不佳者，可吸入糖皮質(zhì)激素類藥物替代；

中度持續(xù)發(fā)作型：吸入糖皮質(zhì)激素類藥物[孕前吸入沙美特羅（又名舒利迭）療效好者可于孕后繼續(xù)用藥]，對(duì)于吸入中等劑量糖皮質(zhì)激素仍不能完全控制病情者可加用口服氨茶堿和（或）吸入沙美特羅；

重度持續(xù)發(fā)作型：上述療法如隔天發(fā)作、每天發(fā)作或發(fā)作頻繁者，可加用口服糖皮質(zhì)藥物。

在孕期初次應(yīng)用吸入類糖皮質(zhì)激素藥時(shí)使用倍氯美松或布地奈德；若孕前吸入其他糖皮質(zhì)激素藥物病情控制良好者可繼續(xù)應(yīng)用該藥；需要吸入高劑量的吸入類糖皮質(zhì)激素藥物者可用布地奈德。一般年輕的患者或者體質(zhì)指數(shù)正常的患者不喜歡用藥，但是受教育程度高、年齡較大的、體重超重或者肥胖的患者更傾向于服藥。

（2）妊娠合并哮喘急性發(fā)作的治療

哮喘急性發(fā)作需及早住院，靜脈輸液，清除肺分泌物，吸氧，治療目的為維持PO₂大于60mmHg，最好在正常值，氧飽和度達(dá)95%，測(cè)定基礎(chǔ)FEV₁及PEF，并監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)。

①鼻導(dǎo)管吸氧；

②β₂受體激動(dòng)劑類支氣管擴(kuò)張藥（霧化吸入或用有劑量標(biāo)志的吸入器），在發(fā)作后60～90分鐘內(nèi)最多吸入3次，隨后每1～2小時(shí)吸入1次，直至病情控制良好；

③霧化吸入異丙托品；

④對(duì)于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者和經(jīng)1小時(shí)上述治療后療效不佳者，可靜脈注射甲基潑尼松龍，劑量1mg/kg，每6～8小時(shí)一次，病情穩(wěn)定者可逐漸減量；

⑤若病情需要住院患者，可考慮靜脈應(yīng)用氨茶堿，負(fù)荷量6mg/kg，最初維持劑量為0.5mg（kg·h），調(diào)整滴速，保持血藥濃度為8～12μg/ml；

⑥若上述療法療效欠佳，可考慮應(yīng)用特布他林0.25mg。

（3）分娩時(shí)處理

①產(chǎn)前繼續(xù)吸入色甘酸、倍氯美松或口服氨茶堿。

②產(chǎn)程中若哮喘發(fā)作，處理原則同上述。

③對(duì)于激素依賴性患者，靜脈給予氫化可的松100mg，或在進(jìn)入產(chǎn)程或分娩時(shí)肌內(nèi)注射100mg，隨后在24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)肌內(nèi)注射或靜脈給予氫化可的松100mg，用藥至無任何并發(fā)癥出現(xiàn)。

5、妊娠期哮喘的特殊處理要點(diǎn)

對(duì)于那些要發(fā)生早產(chǎn)或者有早產(chǎn)傾向的哮喘患者應(yīng)該使用宮縮抑制劑，硫酸鎂和特布他林為首選用藥，因?yàn)檫@兩種藥物本身有支氣管擴(kuò)張的作用，對(duì)于緩解哮喘有益。但是，吲哚美辛可以導(dǎo)致支氣管痙攣，因此一般避免使用，尤其是對(duì)于那種阿司匹林過敏的哮喘患者是禁忌使用的。由于地諾前列醇類、麥角新堿、麥角類衍生物均可導(dǎo)致支氣管痙攣，尤其是在合并全麻時(shí)其致支氣管痙攣?zhàn)饔脮?huì)加強(qiáng)，因此在哮喘孕婦分娩時(shí)禁忌使用。一般在哮喘產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，縮宮素為哮喘孕婦首選用藥，但是當(dāng)病情需要使用前列腺素制劑時(shí)可以使用PGE1或者PGE2。阿片類麻醉劑（包括芬太尼）能夠釋放纖組胺，可以加重支氣管痙攣，因此禁忌使用。但是，推薦在哮喘孕婦分娩時(shí)采用連續(xù)鎮(zhèn)痛麻醉，可以有效避免哮喘的發(fā)作，一般推薦腰椎硬膜外麻醉。

日常護(hù)理

1、盡量避免接觸香煙或其他污染物等過敏原。

2、留意睡覺的環(huán)境，最好在房間里放一臺(tái)空氣凈化器，以隨時(shí)保持空氣的清新。

3、注意隨時(shí)保持鼻腔的干凈與暢通。

防治措施

1、哮喘婦女在妊娠和圍產(chǎn)期更應(yīng)注意穩(wěn)定情緒，安排清潔安靜的生活環(huán)境，避免接觸煙塵、香煙、香水、油漆、花粉和寵物，勤曬被褥。也應(yīng)注意防止受涼和感冒等可能觸發(fā)哮喘的各種因素，防止產(chǎn)褥期發(fā)生哮喘。

2、要注意做好圍產(chǎn)期哮喘的治療，應(yīng)該按原有哮喘治療計(jì)劃用藥，而不能因臨產(chǎn)或產(chǎn)后而中斷治療。因?yàn)椋�此階段哮喘急性發(fā)作機(jī)會(huì)更多。如果臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，一定要及時(shí)由醫(yī)師調(diào)整治療方案，并及時(shí)吸氧氣，以免發(fā)生胎兒缺氧。對(duì)胎兒和新生兒的情況也應(yīng)隨時(shí)、密切監(jiān)測(cè)和觀察。