膽結(jié)石（gallstone）又稱膽石�。╟holelithiasis），是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。按發(fā)生的部位來分，可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石或者上述多部位同時(shí)并發(fā)，其中膽囊結(jié)石占全部結(jié)石的50%左右。膽石病的臨床表現(xiàn)以右上腹膽性絞痛、黃疸和發(fā)熱為三大主證，其疼痛往往于夜間、飽餐后或進(jìn)食高脂肪食物后發(fā)作，疼痛可向右肩或右肩胛部放射。一般女性多于男性，以40歲左右成年人居多，少見于兒童。本病屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“脅痛”、“膽脹”等范疇。

流行病學(xué)

1、發(fā)病率

膽結(jié)石的發(fā)病率在不同國家、不同人種之間都存在差異�？赡芘c遺傳因素有關(guān)。在歐美成人中發(fā)病率為10%~15%。我國膽石病的種類和發(fā)病率隨著人民生活水平的提高也出現(xiàn)了很大的變化。我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率已達(dá)10%。

2、好發(fā)人群

一般女性多于男性，以40歲左右成年人居多，少見于兒童。膽石病女性與男性比例約為2.57：1，膽管結(jié)石的比例從十年前的1.5：1增至7.36：1，其中膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石的比例也由1.4：1上升到3.4：1。

臨床類型和分類

1、按成分分類

（1）膽固醇結(jié)石：單發(fā)者居多，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，X線平片不顯影。

（2）膽色素結(jié)石：結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細(xì)菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，數(shù)目較多，常常隨膽汁的排放流動(dòng)，成為膽總管結(jié)石。

（3）混合性結(jié)石：為膽色素、膽固醇混合性膽石。X線平片常可顯影。根據(jù)報(bào)道，我國膽結(jié)石中混合性結(jié)石最多，膽色素結(jié)石次之，膽固醇結(jié)石最少。

2、按部位分類

（1）膽囊結(jié)石：多為膽固醇類結(jié)石。

（2）肝外膽管結(jié)石（膽總管結(jié)石）：多為膽色素結(jié)石�？梢栽�發(fā)于膽總管，也可以來自膽囊或肝內(nèi)膽管。

（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝膽管結(jié)石）：絕大多數(shù)為膽色素混合結(jié)石。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、病因

影響膽結(jié)石的形成因素很多，發(fā)病原理也很復(fù)雜，至今仍不很清楚。

2、危險(xiǎn)因素

我們通常把膽石癥的常見危險(xiǎn)因素總結(jié)5F，即Female（女性）、Forty（大于40歲）、Fertile（多產(chǎn)）、Fat（肥胖）和Family（家族史）。具體來講膽石病的危險(xiǎn)因素分三個(gè)方面：

（1）環(huán)境因素：主要表現(xiàn)在飲食方面，長期食用高脂、高蛋白、高熱量食物，生活方式西化，不進(jìn)食早餐都促進(jìn)膽石形成。增加可溶性食物纖維的攝入和運(yùn)動(dòng)是預(yù)防膽石的保護(hù)性因素。

（2）自身因素：成年女性、肥胖、多產(chǎn)、體重驟減以及高血脂、肝硬化和糖尿病導(dǎo)致膽石癥發(fā)生率明顯升高。

（3）遺傳因素：目前膽石癥是多基因遺傳病被大家認(rèn)可，研究發(fā)現(xiàn)膽石癥本家系發(fā)生率可超過50%，是普通人群的4~5倍。

癥狀

1、膽囊結(jié)石

大多數(shù)病人可無癥狀，稱為無癥狀膽囊結(jié)石。隨著健康檢查的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)明顯增多。膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數(shù)病人出現(xiàn)，其他常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)包括：

（1）膽絞痛：典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因劇痛而不能準(zhǔn)確說出疼痛部位，可伴有惡心、嘔吐。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會再發(fā)作，隨后發(fā)作頻度會增加。

（2）上腹隱痛：多數(shù)病人僅在進(jìn)食過多、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。

（3）膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，體檢可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。

2、肝外膽管結(jié)石（膽總管結(jié)石）

平時(shí)一般無癥狀或僅有上腹不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛或黃疸，如繼發(fā)膽管炎時(shí)，可有較典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。

（1）腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐。

（2）寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染導(dǎo)致膽管炎，細(xì)菌進(jìn)入體循環(huán)引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39~40℃。

（3）黃疸：膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，如為部分梗阻，黃疸程度較輕，完全性梗阻時(shí)黃疸較深。出現(xiàn)黃疸時(shí)常伴有尿色變深，糞色變淺，完全梗阻時(shí)呈陶土樣大便；隨著黃疸加深，不少病人可出現(xiàn)皮膚瘙癢。

3、肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝膽管結(jié)石）

可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。多數(shù)病人因體檢或其他疾病做超聲等影像學(xué)檢查而偶然發(fā)現(xiàn)。此病常見的臨床表現(xiàn)是急性膽管炎引起的寒戰(zhàn)高熱和腹痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒癥或感染性休克。體格檢查可能僅可觸及腫大或不對稱的肝，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。

并發(fā)癥

1、膽源性肝膿腫

原因：反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致多發(fā)的肝膿腫。

主要表現(xiàn)：如形成較大的膿腫可穿破膈肌和肺形成膽管支氣管瘺，咳出膽砂或膽汁樣痰。長期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化，表現(xiàn)為黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。

2、膽源性胰腺炎

原因：如膽囊結(jié)石較小，可通過膽囊管排入膽總管，而誘發(fā)膽源性胰腺炎。

主要表現(xiàn)：表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。

3、急性膽囊炎

原因：如膽囊結(jié)石嵌頓不緩解，則膽囊增大，合并感染時(shí)可發(fā)展為急性膽囊炎或膽囊壞疸。

主要表現(xiàn)：在發(fā)病初期伴有中上腹和右上腹陣發(fā)絞痛，并有右肩胛區(qū)的牽涉痛。常伴惡心和嘔吐。發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。10%~15%患者可有輕度黃疸。

4、膽囊癌

原因：結(jié)石及炎癥的長期刺激可誘發(fā)膽囊癌。

主要表現(xiàn)：如出現(xiàn)腹痛為持續(xù)性，進(jìn)行性消瘦，感染難以控制，右上腹包塊等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮膽囊癌的可能。

5、膽石性腸梗阻

原因：因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥慢性穿孔、可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸道，偶爾可引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻。

主要表現(xiàn)：表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，伴有惡心、嘔吐等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)、生化檢查

檢查前準(zhǔn)備：患者在檢查之前需要空腹12個(gè)小時(shí)；檢查前一天晚上，應(yīng)避免吃油膩的食物。

檢查場景：患者采取坐位，手臂伸直放在桌子上，在上臂扎好止血帶，患者反復(fù)握拳使靜脈充盈便于扎針。抽血后，需在針孔處進(jìn)行局部按壓進(jìn)行止血。

檢查結(jié)果：當(dāng)合并炎癥時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高。膽（肝）總管梗阻時(shí)，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。

2、尿常規(guī)

檢查前準(zhǔn)備：一般要求女性留取尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)避開經(jīng)期前后三天，以防止陰道分泌物混入尿液中，影響檢查結(jié)果。男性留取標(biāo)本應(yīng)注意包皮垢影響檢查，應(yīng)該翻開包皮清洗干凈，檢查的當(dāng)天不要有性生活也不要手淫，避免精液的污染。檢查前也應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動(dòng)。檢查前一天晚上，應(yīng)該避免吃油膩的食物。

檢查場景：留取尿液應(yīng)使用清潔干燥的容器，即醫(yī)院提供的一次性尿杯和尿試管。采集尿液標(biāo)本時(shí)，要求留取中段尿。

檢查結(jié)果：尿液檢查示尿膽紅素升高、尿膽原降低甚至消失。

3、糞常規(guī)

檢查前準(zhǔn)備：檢查前按原來的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣正常進(jìn)行。

檢查場景：用竹簽或是木片采取糞便，蠶豆大小即可。

檢查結(jié)果：糞中尿膽原減少。

診斷要點(diǎn)

醫(yī)生可能根據(jù)典型的病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查進(jìn)行初步診斷。

鑒別診斷

1、膽囊結(jié)石引起腹痛，需要與以下疾病鑒別：

（1）急性膽囊炎

急性膽囊炎除腹痛外可出現(xiàn)發(fā)熱，體格檢查可出現(xiàn)Murphy征陽性、右上腹明顯壓痛，甚至出現(xiàn)肌緊張和反跳痛。輔助檢查可出現(xiàn)白細(xì)胞增多，超聲檢查顯示膽囊增大、膽囊壁增厚，甚至出現(xiàn)“雙邊征”，CT及MRI也可顯示膽囊呈炎性改變。

（2）膽囊息肉

膽囊息肉也可以出現(xiàn)上腹部疼痛，并表現(xiàn)為膽囊內(nèi)占位性病變，但很少發(fā)作典型的膽絞痛；超聲檢查無典型的結(jié)石聲影，且不隨體位變化移動(dòng)；CT及MRT也有助于二者的鑒別。

2、肝外膽管結(jié)石引起腹痛，需要與以下疾病鑒別：

（1）泌尿系結(jié)石

疼痛部位始于腰或脅腹部，向大腿內(nèi)側(cè)或外生殖器放射，腎區(qū)叩擊痛，伴血尿，無發(fā)熱，無腹膜刺激征，B超或X線檢查可見腎區(qū)或輸尿管區(qū)結(jié)石影。

（2）腸梗阻

疼痛以臍周為主，伴有惡心、嘔吐、停止排氣排便，腹部有腸型，腸鳴音亢進(jìn)并有氣過水聲，可有不同程度的腹部壓痛、腹膜刺激征，腹部平片可見階梯狀氣液平面。

（3）心絞痛

心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，亦可表現(xiàn)為劍突下疼痛。當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，因此在發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變。

（4）壺腹癌和胰頭癌

起病緩慢，主要表現(xiàn)為無痛性黃疸或腹痛輕，或僅有上腹部不適，黃疸進(jìn)行性加重，不伴有寒戰(zhàn)、高熱，無腹膜刺激征，�？蓲屑澳[大的膽囊和肝臟；晚期可出現(xiàn)腹水和惡病質(zhì)表現(xiàn)，借助影像學(xué)檢查有助于診斷。

3、肝內(nèi)膽管結(jié)石引起腹痛、發(fā)熱，需要與以下疾病鑒別：

（1）病毒性肝炎

該病可表現(xiàn)右上腹脹痛不適、黃疸，故易誤認(rèn)為膽石癥。但血液檢查可發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，B超檢查肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，膽管內(nèi)無結(jié)石性強(qiáng)回聲，故鑒別并無困難。

（2）肝膿腫

有類似肝膽管結(jié)石的上腹部疼痛、發(fā)熱等癥狀。但B超檢查即可明確診斷。

（3）肝內(nèi)鈣化灶

肝內(nèi)的鈣化灶可呈現(xiàn)與結(jié)石相似的強(qiáng)回聲團(tuán)及聲影，但一般不引起肝膽管擴(kuò)張。而結(jié)石在阻塞部位以上的小膽管有擴(kuò)張，而且結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán)具有沿左右肝管走向分布的特點(diǎn)。

治療

（一）治療

1、治療原則

治療方式包括一般治療、手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療、藥物溶石治療等。治療原則是盡量取盡結(jié)石、解除膽管狹窄及梗阻、去除結(jié)石部位和感染病灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流、防止結(jié)石復(fù)發(fā)。通常對于癥狀較輕、初次發(fā)作、膽管不完全性梗阻者，可采用非手術(shù)治療，待病情好轉(zhuǎn)或急性發(fā)作后行擇期手術(shù)。對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽結(jié)石患者，首選手術(shù)治療。

2、一般治療

（1）抗感染：主要選擇針對革蘭陰性細(xì)菌的抗生素。

（2）解痙、利膽藥物的應(yīng)用。

（3）糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂。

（4）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素，糾正凝血功能異常。

（5）口服中藥排石，針對肝外膽管結(jié)石有排石作用，肝內(nèi)膽管結(jié)石排石效果不佳。

3、手術(shù)治療

（1）開腹手術(shù)：適用于大部分有癥狀的膽石病患者，是有并發(fā)癥患者的首選，年齡并非手術(shù)禁忌。

（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：目前作為有癥狀膽石病和急慢性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。其具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)重的并發(fā)癥包括膽總管或肝膽管損傷。

4、內(nèi)鏡治療

對于無法耐受手術(shù)的膽總管結(jié)石患者，可行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)取石。應(yīng)嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證，禁用于有出血傾向或凝血功能障礙、乳頭開口于十二指腸憩室、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者。

5、藥物溶石治療

藥物溶石治療僅限于無法腹腔鏡或開腹手術(shù)的患者，常用的藥物有熊去氧膽酸片、熊去氧膽酸膠囊等。目前溶石藥物治療目的是預(yù)防膽道結(jié)石復(fù)發(fā)，對已經(jīng)形成結(jié)石的溶石效果很差。

（二）預(yù)后

膽結(jié)石有殘留或復(fù)發(fā)的可能。通過經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行內(nèi)鏡取石，是治療殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法。術(shù)后定期復(fù)查、服用利膽藥物，早期發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)結(jié)石能明顯改善遠(yuǎn)期療效。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

休息與運(yùn)動(dòng)：平時(shí)注意休息，加強(qiáng)鍛煉，勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加戶外活動(dòng)，避免感冒。

飲食禁忌：養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，進(jìn)食低脂肪、易消化食物，宜少食多餐、多飲水。

2、心理護(hù)理

保持心情愉快，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3、用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不能隨意增減量，也不能隨意停藥。

4、病情監(jiān)測

帶T形管出院者，學(xué)會自我護(hù)理。妥善放置T形管，不宜牽拉，防止導(dǎo)管脫落，活動(dòng)時(shí)應(yīng)妥善固定引流管和引流袋，翻身時(shí)避免牽拉引流管。一旦在家中發(fā)生意外脫管，應(yīng)取合適體位，禁飲、禁食，觀察有無腹痛、腹脹等不適癥狀，用干凈的包布覆蓋引流管口處，立即回醫(yī)院進(jìn)行下一步處置。

5、復(fù)診須知

若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

防治措施

1、防治膽管蛔蟲癥，膽管蛔蟲病是肝膽管結(jié)石的重要成因，對其防治不容忽視。

2、注意飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)，尤其應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。①依據(jù)每個(gè)人體力活動(dòng)量的大小，保持?jǐn)z入和消耗能量基本達(dá)到膳食平衡；②飲食時(shí)間相對固定，避免較長時(shí)間饑餓，形成良好的飲食生活習(xí)慣，改掉不良飲食習(xí)慣行為，注意飲食衛(wèi)生，避免寄生蟲卵等和腸道疾病的發(fā)生；③多吃些新鮮蔬菜和水果，增加維生素的攝入。維生素除有防止膽石形成的作用外，還可暢通大便，有利于膽囊、膽道的收縮和膽汁的排出。

3、堅(jiān)持鍛煉，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)內(nèi)臟功能，防止膽汁淤積。

4、每年應(yīng)定期體檢，包括肝膽B(tài)超檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。