老年齲�。╣eriatricentalcaries）是在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性、進(jìn)行性破壞的一種疾病。如不及時(shí)治療，可向牙體深部發(fā)展引起牙髓炎、根尖周?chē)�炎、頜骨炎癥等。由于牙體組織的不斷破壞，造成牙體缺損、牙列缺損，影響美觀，咀嚼功能下降影響消化功能和全身健康。齲病及其繼發(fā)病作為病灶，尚可引起遠(yuǎn)隔器官的疾病。

流行病學(xué)

老年人由于生理和病理因素，牙根面暴露的機(jī)會(huì)增加，加上唾液分泌的減少，成為牙根面齲發(fā)病的高峰期。由于根部牙骨質(zhì)具有特殊的化學(xué)組成和解剖結(jié)構(gòu)，一旦暴露于口腔后，機(jī)械和化學(xué)刺激使其比牙釉質(zhì)更易受到損傷而發(fā)生齲壞。

牙根面齲的發(fā)病率與暴露的根面量呈直接的正比關(guān)系，隨著年齡的增加而遞增；下頜磨牙最易患牙根面齲，其次為上頜尖牙和下頜前磨牙，下頜切牙發(fā)病率較低。

臨床類型和分類

1、按病變深度的分類

該方法是最常用的臨床分類方法。臨床上分為淺齲、中齲、深齲。

2、按病變速度分類

分為急性齲、慢性齲和靜止齲。

3、按病變發(fā)生的組織和部位分類

分為釉質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲、牙骨質(zhì)齲。

4、按病的發(fā)生和牙體修復(fù)治療的關(guān)系分類

未經(jīng)治療的齲病稱為原發(fā)齲，在修復(fù)體邊緣或底部發(fā)生的齲稱為繼發(fā)齲。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

齲病病因理論中的四聯(lián)因素論已被廣泛接受。四聯(lián)因素是指致齲細(xì)菌、適宜的食物（糖）、易感宿主（牙齒和唾液）和時(shí)間。齲的發(fā)生必須具備致齲菌和致病的牙菌斑環(huán)境，具備細(xì)菌代謝的底物（糖），在易感的牙面和牙齒上酸或致齲物質(zhì)積聚到一定濃度并維持足夠時(shí)間。

1、細(xì)菌

是齲發(fā)病的最關(guān)鍵因素，沒(méi)有細(xì)菌就沒(méi)有齲。致齲菌主要是指具有致齲能力的細(xì)菌，它們能產(chǎn)生有機(jī)酸、蛋白水解酶等有害物質(zhì)，使釉質(zhì)的無(wú)機(jī)物溶解、有機(jī)成分分解。與齲病發(fā)生關(guān)系密切的細(xì)菌是變形鏈球菌族，其次是乳桿菌、放線菌、韋榮球菌、奈瑟球菌等。牙菌斑是由細(xì)菌、唾液糖蛋白及細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)胞外多糖等基質(zhì)構(gòu)成的致密的薄膜狀物，附著于牙或牙齦的表面，由于菌斑的深層處于缺氧狀態(tài)，利于厭氧菌代謝，產(chǎn)生大量的有機(jī)酸堆積在牙齒與菌斑的界面，不易被唾液稀釋，致pH下降，牙齒脫礦。

2、食物

尤其糖是致齲的物質(zhì)基礎(chǔ)。糖的種類、黏度、進(jìn)食糖的時(shí)間和頻率影響其致齲作用。

3、宿主因素

牙的解剖形態(tài)、結(jié)構(gòu)、排列及其成分等都與牙齒的抗齲能力相關(guān)；唾液是影響齲病發(fā)生的次要因素，它通過(guò)機(jī)械清洗作用、緩沖作用、礦物質(zhì)成分（鈣、磷、氟等）及抑菌物質(zhì)（溶菌酶、免疫球蛋白等）減慢齲病的發(fā)展速度；唾液也是菌斑細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，有多種原因可造成老年人唾液流量的下降，如頭頸部放療術(shù)后、服用抗組胺藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、降壓藥等。此外，口腔衛(wèi)生習(xí)慣、飲食組成、微量元素、全身疾病、內(nèi)分泌、遺傳等也是影響因素。老年患者的生活自理能力差者，其日�？谇恍l(wèi)生維持能力差，患齲的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4、時(shí)間因素

從牙菌斑的形成到齲病的發(fā)生大約需要6～12個(gè)月，從初期齲到臨床可查出齲洞一般需1～2年的時(shí)間。

對(duì)于老年人易患的牙根面齲，除了以上因素外，牙根面齲的發(fā)生與乳酸桿菌數(shù)量、菌斑指數(shù)、唾液緩沖能力、飲食習(xí)慣及暴露根面數(shù)有明確相關(guān)關(guān)系。正常根面與根齲表面的菌斑成分不同，根面菌斑中，無(wú)牙根面齲者變形鏈球菌流行率及比例低，內(nèi)氏放線菌流行率及比例高；對(duì)于唾液中變形鏈球菌及乳酸桿菌，牙根面齲患者高于無(wú)齲者。

牙齦退縮與牙根暴露是牙根面齲發(fā)生的先決條件，細(xì)菌產(chǎn)酸導(dǎo)致牙骨質(zhì)脫礦是根面齲的始動(dòng)因素，根部有機(jī)質(zhì)的破壞、降解是根面齲發(fā)展的關(guān)鍵。同時(shí)，牙根面齲具有再礦化的潛力，其再礦化受多種因子調(diào)節(jié)。

由于牙骨質(zhì)有機(jī)基質(zhì)含量遠(yuǎn)大于牙釉質(zhì)，牙根面齲進(jìn)展速度快于釉質(zhì)齲。在牙根面齲的形成過(guò)程中，有機(jī)質(zhì)降解是一個(gè)漸進(jìn)和不可逆的過(guò)程，是牙根面齲發(fā)生的重要病理特征，主要涉及膠原蛋白和非膠原蛋白的水解、破壞。

（二）發(fā)病機(jī)制

從臨床角度觀察，齲病病變的基本過(guò)程有3個(gè)基本環(huán)節(jié)包括：變濁、變軟；色素沉著；組織崩潰。

癥狀

齲病的臨床表現(xiàn)可以概括為患者牙齒色、形、質(zhì)的變化和患者感覺(jué)的變化。牙齒表面色澤的改變是臨床上最早可以注意到的齲的變化，早期呈白堊色，進(jìn)一步發(fā)展可見(jiàn)墨浸樣的改變，提示齲已經(jīng)位于牙本質(zhì)深層。齲最顯著的臨床特征是形成了不能自體修復(fù)的、牙體組織的實(shí)質(zhì)性缺損。臨床上可以看到、探到或檢查到齲洞。齲的表現(xiàn)還有牙體組織質(zhì)地的改變，齲造成的實(shí)質(zhì)性的牙體硬組織缺損，稱為齲洞。只波及牙釉質(zhì)的早期齲損，患者可以完全沒(méi)有臨床癥狀。一般是當(dāng)齲損發(fā)展到牙本質(zhì)層并出現(xiàn)齲洞時(shí)，患者才有冷、熱、甜、酸刺激時(shí)或食物嵌塞時(shí)的敏感癥狀，但都是一過(guò)性，刺激消失，癥狀隨之消失。當(dāng)齲發(fā)展至牙本質(zhì)深層時(shí)，癥狀會(huì)明顯一些，患者一般也是這個(gè)時(shí)候就診。

齲的好發(fā)部位與菌斑聚集部位和發(fā)育薄弱部位有關(guān)，如牙面上的窩溝裂隙部位，兩牙相鄰不易清潔的部位。常見(jiàn)的不易清潔的部位如牙列不齊時(shí)，修復(fù)體和正畸裝置邊緣，都是齲的好發(fā)部位。好發(fā)部位還與患者的年齡有關(guān)。3歲以前的幼兒多為前牙的鄰面齲，與飲食有關(guān)；3～5歲則多見(jiàn)乳磨牙的窩溝齲，與牙齒初萌有關(guān)；而8歲左右，乳磨牙的鄰面齲開(kāi)始增多，與頜骨生長(zhǎng)后牙間隙增大有關(guān)。青少年多發(fā)恒牙窩溝齲和上前牙的鄰面齲，而老年人則多見(jiàn)根面齲。齲病的好發(fā)牙齒包括上前牙鄰面、磨牙窩溝、義齒基牙、排列不齊的牙齒。老年人常見(jiàn)的齲病為根面齲。根面齲是指發(fā)生在牙根表面的齲。一部分是由于患者患牙周病而導(dǎo)致牙根較早暴露，另一部分是由于牙周組織的生理性退縮。臨床上常見(jiàn)到有一部分患者，牙冠的部位很少有齲，但到了中老年牙根暴露則多發(fā)齲。齲損部位多圍繞牙頸部，可有齲洞，也常見(jiàn)于牙根表面廣泛的淺表?yè)p害，病變區(qū)域的顏色可為黃色、棕色、或黑色。牙齦退縮后，牙根的任何部位均可發(fā)生齲損，臨床和流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以鄰面和頰面釉牙骨質(zhì)界處多見(jiàn)。根面齲早期表現(xiàn)為具有界限清楚的一個(gè)或多個(gè)退色小點(diǎn)，呈黃白色，多位于牙釉質(zhì)和牙骨質(zhì)結(jié)合處。根面齲一般沿牙根表面水平方向擴(kuò)展，與鄰近較小的齲壞相融合，以至于可形成環(huán)繞整個(gè)牙根的環(huán)形損害�；顒�(dòng)齲壞呈黃色或黃褐色，色淺，較濕軟，沒(méi)有明顯齲洞形成，用挖匙挖之成片剝脫；當(dāng)局部口腔衛(wèi)生狀況改善，淺表的齲損或開(kāi)敞的齲洞可獲得清潔，細(xì)菌不能停留，齲進(jìn)程減慢或停止發(fā)展而成為靜止齲，靜止齲呈棕色或棕黑色，表面常有光澤，探診光滑而堅(jiān)硬。無(wú)論是活動(dòng)齲，還是靜止齲，都可有齲洞形成。老年人由于缺牙常進(jìn)行活動(dòng)義齒修復(fù)，因而增加了基牙齲壞的機(jī)會(huì)，且發(fā)生的根面齲范圍廣泛，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

并發(fā)癥

齲對(duì)牙體組織的破壞會(huì)減弱咀嚼力，妨礙消化。前牙發(fā)生齲，還會(huì)影響美觀。食物殘?jiān)�在齲洞內(nèi)腐敗會(huì)產(chǎn)生口臭等不適。齲繼發(fā)的尖周炎還會(huì)引起病灶感染，病變區(qū)的有害代謝產(chǎn)物或細(xì)菌的毒素，可被血液或淋巴帶到身體其他器官，如對(duì)心臟可產(chǎn)生心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎；對(duì)關(guān)節(jié)可引起風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，對(duì)腎臟可引起慢性腎炎等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

非破壞性的、敏感的光學(xué)診斷方法近年來(lái)發(fā)展較快，主要有以下一些方法：

1、光纖透照法

光纖透照法（FOTL）用于檢查早期齲的原理是，齲損部位的光透射指數(shù)較周?chē)�正常釉質(zhì)低，故看起來(lái)較周?chē)�暗。早�?0年代，Peltola和Mitropoulos等就用FOTL來(lái)檢查鄰面齲，可診斷出78％的牙本質(zhì)齲和37％的釉質(zhì)齲。診斷出的齲損數(shù)是臨床檢查出的2.5倍。此法雖簡(jiǎn)單，但只適用于鄰面早期齲，且不能精確地定量，敏感性不高。

2、紫外光照射法

為了增加齲損與周?chē)�健康牙體組織的反差，Shrestha等人（1980）首先推薦了紫外光照射法（UV）。此法的根據(jù)是，有礦物質(zhì)丟失的牙面在UV照射下發(fā)出的熒光較少，故較周?chē)�暗。此法較臨床的探診、視診敏感，然而，對(duì)UV輻射須采用保護(hù)措施。

3、熒光染料法

多種熒光染料（FD）被用來(lái)增加齲損與周?chē)�健康組織的反差。FD能被早期齲損組織攝取，在長(zhǎng)波長(zhǎng)的紫外光照射下可看到滯留于多孔釉質(zhì)區(qū)域的熒光指示劑。此法較敏感，但應(yīng)用于窩溝早期齲的診斷誤差較大，同時(shí)，F(xiàn)D的毒性和安全性尚不完全明了。

4、光散射法

光散射法（LS）的原理是釉質(zhì)晶體的光散射與其周?chē)�環(huán)境有關(guān)。早期齲損較正常釉質(zhì)含有較多的水分，存留的礦物質(zhì)晶體包埋于水中，較正常釉質(zhì)的光散射指數(shù)高，故看起來(lái)較周?chē)�釉質(zhì)亮。根據(jù)此原理，Borsboom等（1982）研制出光學(xué)齲病監(jiān)察儀，并用于體外人工齲脫礦的研究。此儀器包括：①光探頭：內(nèi)含46根光纖，光纖隨機(jī)分成兩束，一束連接到光纜上，作為牙面的照明，另一束連接到放大器上，收集牙面的散射光；②放大器；③記錄儀。Brinkman等（1988）將此儀器進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用于天然牙齲損的定量研究，并與MR進(jìn)行比較。結(jié)果表明，兩種方法的相關(guān)性很好。后來(lái)，Agaad等（1994）用此儀器對(duì)正畸患者前磨牙帶環(huán)區(qū)域的牙面在帶環(huán)前、帶環(huán)期的脫礦和去除帶環(huán)后的再礦化進(jìn)行了監(jiān)察。Angmar—Mansson等（1994）用此儀器對(duì)氟中毒所致的釉質(zhì)多孔性改變進(jìn)行了定量檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果均表明，此儀器敏感性高，可用于臨床，但只適用于平滑面齲。

5、激光熒光法

激光熒光法（LAF）是用藍(lán)—綠范圍的可見(jiàn)激光作為光源，激發(fā)牙產(chǎn)生熒光，根據(jù)齲損釉質(zhì)與周?chē)�正常釉質(zhì)熒光強(qiáng)度的差異來(lái)定量診斷早期齲。此法最早是由Bjelkhagen等（1982）介紹的。Sundstrom等（1985）用不同波長(zhǎng)和能量的激光照射釉質(zhì)和牙本質(zhì)，比較其熒光光譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，488nm是診斷早期齲的最適波長(zhǎng)。近年來(lái)，對(duì)LAF定量診斷早期齲進(jìn)行了比較多的研究，取得了可喜的進(jìn)展。Hafstrom—Bjorkman等（1992）就LAF與MR對(duì)早期齲礦物質(zhì)丟失的定量分析進(jìn)行了比較。研究表明，LAF較MR有較高的敏感性和較低的分辨域。Emami等（1996）進(jìn)一步發(fā)展了此技術(shù)，在一定范圍內(nèi)可估計(jì)齲損深度。deJosselin、Al—Khateeb等（1995、1996）將LAF與CCD微型照相機(jī)和計(jì)算機(jī)影像分析系統(tǒng)結(jié)合起來(lái)，應(yīng)用于臨床，追蹤檢測(cè)體內(nèi)齲模型的脫礦和再礦化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不同時(shí)間，損害大小、礦物質(zhì)丟失都有顯著差異。Al—Khateeb等（1997）用此法評(píng)估了含氟牙膏對(duì)原位早期齲損的再礦化效果。LAF以其敏感性高、對(duì)人無(wú)害，可用于窩溝齲和平滑面齲等優(yōu)點(diǎn)而倍受重視，可望成為體內(nèi)監(jiān)控早期齲礦物質(zhì)變化、定量診斷早期齲和客觀評(píng)估防齲措施的有效方法。

診斷要點(diǎn)

1、按病變深度的診斷

淺齲可發(fā)生在牙釉質(zhì)或牙根面牙骨質(zhì)。可發(fā)生在牙齒各個(gè)牙面。發(fā)生在牙根面的淺齲，多見(jiàn)于老年人牙根暴露的情況，表面可呈棕色，質(zhì)軟探查時(shí)可以感覺(jué)表面粗糙。淺齲時(shí)，一般患者自覺(jué)癥狀，多數(shù)是在口腔檢查中發(fā)現(xiàn)的。中齲病變?cè)谘辣举|(zhì)的淺層，遇冷、熱、酸或甜刺激時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性敏感癥狀，去除刺激，癥狀消失，無(wú)持續(xù)性疼痛。臨床檢查時(shí)可以看到或探到明顯的齲洞，或在X線拍攝時(shí)發(fā)現(xiàn)。由于牙本質(zhì)具有小管樣結(jié)構(gòu)，小管內(nèi)有管液，受到刺激后可以向牙髓傳導(dǎo)，或直接通過(guò)埋在牙本質(zhì)中的成牙本質(zhì)細(xì)胞胞漿突傳至牙髓，引起相應(yīng)的牙髓反應(yīng)，可形成修復(fù)性牙本質(zhì)。牙髓溫度和牙髓活力測(cè)試時(shí)，患牙的反應(yīng)與正常的對(duì)照牙類似。病變進(jìn)展到牙本質(zhì)深層為深齲，患者有明顯的遇冷、熱、酸、甜敏感癥狀，也可以有食物嵌塞時(shí)的短暫疼痛癥狀，但沒(méi)有自發(fā)性疼痛。臨床檢查可見(jiàn)到明顯的齲洞，探診齲洞洞底達(dá)牙本質(zhì)深層，患者有敏感癥狀，去凈腐質(zhì)后沒(méi)露牙髓。溫度診檢查時(shí)反應(yīng)正常。

2、按病變速度診斷

急性齲的發(fā)展速度很快，病變部位的牙本質(zhì)質(zhì)地濕軟，范圍較廣，顏色較淺，容易用手用器械去除。由于病變速度快，可以早期侵犯牙髓，引起牙髓病變。急性齲多發(fā)生于兒童和易感個(gè)體，兒童由于新萌出牙齒結(jié)構(gòu)疏松，礦物質(zhì)少，而且食糖多頻率高，口腔衛(wèi)生的良好習(xí)慣未養(yǎng)成，使局部致齲率增強(qiáng)。成年人中當(dāng)患有唾液分泌方面的問(wèn)題如分泌量過(guò)少時(shí)，則影響唾液的清潔緩沖功能，使局部菌斑的pH值較長(zhǎng)時(shí)間保持在一個(gè)低水平，致齲力相對(duì)加大，也可以出現(xiàn)急性齲的情況。急性齲的一個(gè)特殊類型是猖獗性齲。表現(xiàn)為口腔在短期內(nèi)（6～12個(gè)月）有多個(gè)牙齒、多個(gè)牙面，尤其在一般不發(fā)生齲的下頜前牙甚至切端的部位發(fā)生齲�？梢�(jiàn)于兒童初萌牙列，患者涎腺功能破壞或障礙如頭頸部放療后的齲損增加或患有口干癥。由于頭頸部放療后導(dǎo)致的猖獗性齲又稱為放射性齲。慢性齲一般情況下均呈現(xiàn)慢性過(guò)程，病變組織著色深，病變部位質(zhì)地稍硬，不易用手用器械去除。多數(shù)情況下成年人發(fā)生的齲都是慢性齲。由于病程緩慢，在牙髓腔一側(cè)可有較多的修復(fù)性牙本質(zhì)形成。此外，還有一種齲損，由于致齲因素消失，使得原有隱匿的病變部位變得開(kāi)敞，患齲部位可以在口腔咀嚼時(shí)達(dá)到自潔，病變脫礦部位由于唾液的作用而再礦化，從而已有的病變停止進(jìn)展，病變靜止成為靜止齲。臨床檢查時(shí)病變部位可以有輕度著色，但質(zhì)地堅(jiān)硬同正常組織或更硬，表面光亮。

3、按病變發(fā)生的組織和部位診斷

釉質(zhì)齲是發(fā)生在牙釉質(zhì)的齲，病變區(qū)呈白堊樣色澤變化或呈位于釉質(zhì)的淺洞。牙本質(zhì)齲是病變發(fā)展到牙本質(zhì)的齲。由于牙本質(zhì)成分中含有較多的有機(jī)質(zhì)，因而致齲過(guò)程不同于牙釉質(zhì)，既有無(wú)機(jī)物脫礦，還應(yīng)有膠原蛋白的溶解。牙骨質(zhì)齲是發(fā)生在牙骨質(zhì)的齲壞，多見(jiàn)于中老年患者根面齲的早期，牙齦退縮，牙根外露，牙根表面的牙骨質(zhì)發(fā)生齲。

4、按病的發(fā)生和牙體修復(fù)治療的關(guān)系診斷

未經(jīng)治療的齲病稱為原發(fā)齲，在修復(fù)體邊緣或底部發(fā)生的齲稱為繼發(fā)齲。臨床可見(jiàn)修復(fù)體邊緣牙組織著色變軟，拍X線片顯示修復(fù)體周?chē)�牙組織密度降低。已對(duì)原發(fā)齲病病灶修復(fù)后在同一牙齒其他部位發(fā)生的齲損稱為再發(fā)桶，用以與繼發(fā)齲區(qū)分。

鑒別診斷

1、淺齲與正常窩溝的鑒別

窩溝點(diǎn)隙處的淺齲多無(wú)自覺(jué)癥狀，不被患者注意，一般在常規(guī)臨床檢查中發(fā)現(xiàn)，要與正常的窩溝點(diǎn)隙相鑒別。窩溝在正常情況下也有黑褐色色素沉著，但著色不彌散，而已有淺齲的窩溝則呈墨浸狀。探診正常窩溝，尖頭探針不易插入，而齲壞的窩溝點(diǎn)隙較易插入，且易勾掛卡住探針尖，還可探查到溝底的質(zhì)地較軟，有卡住探針的感覺(jué)。對(duì)一些較深的窩溝，一時(shí)難以鑒別，可以將其視為可疑齲，告知患者，定期復(fù)查觀察其發(fā)展變化。

2、齲與牙釉質(zhì)發(fā)育異常性疾病的鑒別

牙釉質(zhì)礦化不良可見(jiàn)于任何牙齒和任何牙面。這是因?yàn)樵撗例X在牙胚發(fā)育的某一階段，受到了局部的干擾因素或全身疾病的影響，導(dǎo)致相對(duì)應(yīng)區(qū)域的釉質(zhì)晶體礦化障礙。因此與早期釉質(zhì)齲的鑒別主要在于病損區(qū)的形態(tài)和質(zhì)地的不同。釉質(zhì)發(fā)育不全的牙齒表面除了有白堊色或黃褐色板塊的改變外，還出現(xiàn)點(diǎn)狀、帶狀、陷窩狀的釉質(zhì)缺損，缺損形態(tài)不規(guī)則，可止于釉質(zhì)層內(nèi)，也可見(jiàn)于局部釉質(zhì)完全缺如而致牙本質(zhì)暴露，探診質(zhì)地較硬，缺損邊緣的釉質(zhì)有光澤。這種病損起因于牙齒發(fā)育期間，由于局部或全身的干擾因素影響了同一時(shí)期發(fā)育的數(shù)顆牙齒以及其對(duì)稱部位釉質(zhì)基質(zhì)的形成，進(jìn)而使釉質(zhì)的形態(tài)出現(xiàn)缺損。病損常見(jiàn)于牙列中對(duì)稱的牙位，前牙發(fā)生于唇面和切緣，后牙發(fā)生在咬合面，常累及牙尖，臨床可見(jiàn)牙尖有片塊狀釉質(zhì)剝脫的現(xiàn)象。一般情況下，這種釉質(zhì)缺損容易與齲鑒別。但是，這種缺損也可能并發(fā)齲，表現(xiàn)為局部組織脫礦變軟，這是因?yàn)槿睋p部位菌斑不易被清除，進(jìn)而成為齲的好發(fā)部位。氟牙癥又稱為氟斑牙，表現(xiàn)為多數(shù)牙對(duì)稱發(fā)生病損，牙面呈現(xiàn)白堊色或黃褐色橫線、條紋或斑塊，也可見(jiàn)于合并有釉質(zhì)的缺損。兒童在七歲前飲用水含氟超標(biāo)，機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)期攝入過(guò)量的氟，氟抑制成釉細(xì)胞的分泌活動(dòng)，阻礙釉質(zhì)基質(zhì)的形成，同時(shí)干擾釉質(zhì)晶體的正常礦化，進(jìn)而導(dǎo)致在該階段發(fā)育的牙齒不同程度的釉質(zhì)發(fā)育不全和礦化不良。

3、齲齒與楔狀缺損等可以導(dǎo)致牙本質(zhì)敏感癥的非牙體硬組織疾病鑒別

楔狀缺損是發(fā)生在牙頸部的具有特征性楔形形狀的牙體組織缺損，病變部位質(zhì)地與正常組織相同，表面光亮，但若缺損局部清潔不夠，菌斑積累后也會(huì)并發(fā)齲損。酸蝕癥、牙齒磨耗等非齲性牙體硬組織疾患可以導(dǎo)致牙本質(zhì)敏感，應(yīng)特別注意與發(fā)生于隱匿部位的中齲相鑒別，仔細(xì)檢查患牙的鄰面、根面等部位，以免漏診或誤診。

4、深齲與可復(fù)性牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎相鑒別

從疼痛癥狀而言，三者均對(duì)冷熱敏感，但深齲和可復(fù)性牙髓炎絕無(wú)自發(fā)痛病史，慢性閉鎖性牙髓炎有自發(fā)痛病史；溫度測(cè)試時(shí)，深齲患牙的反應(yīng)與對(duì)照牙相同，可復(fù)性牙髓炎患牙有一過(guò)性敏感，當(dāng)深齲與可復(fù)性牙髓炎難以區(qū)別時(shí)，臨床上可按可復(fù)性牙髓炎處理，而慢性閉鎖性牙髓炎由溫度刺激引起的疼痛反應(yīng)程度重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)久。深齲和可復(fù)性牙髓炎患牙無(wú)叩痛，X線片顯示根尖周影像正常，慢性閉鎖性牙髓炎患牙多出現(xiàn)輕度叩痛，根尖片有時(shí)顯示根尖周牙周膜間隙輕度增寬。臨床上，有時(shí)深齲、可復(fù)性牙髓炎和慢性閉鎖性牙髓炎一時(shí)難以鑒別，可以先采用診斷性治療的方法，即用氧化鋅丁香油酚糊劑進(jìn)行安撫治療或用氫氧化鈣間接蓋髓治療，在觀察期內(nèi)視其是否出現(xiàn)自發(fā)痛癥狀再明確診斷。

5、深齲與死髓牙相鑒別

從病史上說(shuō)深齲無(wú)自發(fā)痛史，死髓牙有自發(fā)痛史。深齲探診敏感而死髓牙探診無(wú)反應(yīng)；深齲溫度測(cè)驗(yàn)和電活力測(cè)驗(yàn)正常，而死髓牙對(duì)測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)；深齲患牙叩診無(wú)叩痛而死髓牙可有叩診不適或叩痛較重；深齲患牙牙齦正常，死髓牙根尖周有病變者（慢性根尖周炎）患牙牙齦可有竇道口。X線片上深齲患牙的牙冠部齲損低密度影像與髓腔不相通，根尖周影像正常，死髓牙的牙冠部齲損低密度影像可與牙髓腔相通，根尖周膜影像可有模糊、增寬，慢性根尖周炎患牙可以出現(xiàn)根尖周低密度影像。

治療

齲齒的治療應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

1、早期治療

對(duì)于未形成窩洞的牙冠部淺齲，牙根面淺齲，無(wú)自覺(jué)癥狀，可以通過(guò)去除病原物質(zhì)、改變局部環(huán)境和再礦化的非修復(fù)性治療的方法處理，并應(yīng)定期復(fù)查。對(duì)于已形成齲洞，只能修復(fù)性治療。

2、修復(fù)性治療齲病的原則

保存牙髓活力，盡可能去除齲壞的組織，盡可能保留健康的牙體組織，制備一定的洞形，選用適宜的修復(fù)材料修復(fù)缺損的牙體硬組織，恢復(fù)功能，恢復(fù)美觀，是治療齲齒需要遵循的基本生物學(xué)原則。這是因?yàn)楦腥镜难荔w組織含有大量的細(xì)菌和細(xì)菌毒素，修復(fù)前如果不能將其徹底去除，會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散，不能阻止齲病的進(jìn)一步發(fā)展，是造成齲復(fù)發(fā)的主要原因。另一方面，脫礦后的牙體組織滲透性增加，如果不能去盡腐質(zhì)勢(shì)必導(dǎo)致洞緣的封閉性降低，增加微滲漏，增加外界刺激對(duì)窩洞深部組織的刺激，是治療失敗的重要原因。

3、器械治療

目前治療齲齒時(shí)，主要使用高速旋轉(zhuǎn)的器械去除病變組織和制備窩洞。機(jī)械操作時(shí)的壓力、器械摩擦產(chǎn)生的熱、冷卻過(guò)程造成的組織脫水以及治療所用藥物和材料等因素都可能對(duì)牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體尤其是牙髓組織造成不可逆的損傷。因此在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)特別注意對(duì)牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體的保護(hù)。臨床操作中要十分輕柔和仔細(xì)，避免過(guò)度用力，避免牙齒脫水，避免長(zhǎng)時(shí)間切削等。同時(shí)，要充分了解所用材料和藥物特性，避免藥物及充填材料對(duì)牙髓的刺激。備好的窩洞應(yīng)當(dāng)及時(shí)封閉，避免牙本質(zhì)小管的二次感染。

4、修復(fù)

為了獲得固位形有時(shí)不得不犧牲部分正常的牙體組織，但是保留健康的牙體組織始終應(yīng)當(dāng)是牙體治療追求的目標(biāo)。粘接修復(fù)技術(shù)比較以往的銀汞合金充填術(shù)和嵌體修復(fù)術(shù)能夠較多地保留健康組織，是一項(xiàng)十分有前途、需要改進(jìn)和發(fā)展的技術(shù)。齲損修復(fù)的根本目的是恢復(fù)功能和美觀，功能的恢復(fù)除了外形的考慮之外，咬合的考慮不可忽視。修復(fù)完好的牙齒應(yīng)有良好的咬合關(guān)系。對(duì)美觀的考慮，主要是外形和色澤。目前的直接粘接修復(fù)術(shù)和間接嵌體修復(fù)術(shù)均可達(dá)到較理想的美觀修復(fù)效果。

5、固位和抗力的考慮

齲洞修復(fù)充填治療，需用生物兼容性好的材料，保持充填材料長(zhǎng)久不脫落，選用有效的固位方法，目前獲取固位的方法主要有兩種，機(jī)械固位和化學(xué)粘接固位。

日常護(hù)理

1、飲食

少食含糖量高的食物，多食含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素高的食物，有利于牙的礦化，提高牙的抗齲能力。

2、漱口

能除去食物碎屑和部分軟垢，暫時(shí)減少了口腔微生物的數(shù)量。方法將水含在口腔內(nèi)，閉口，然后鼓動(dòng)兩頰及唇部，使溶液充分，反復(fù)沖擊口腔各個(gè)部位。

3、刷牙

是預(yù)防齲病最有效的方法。選擇良好的牙刷和正確的刷牙方法能刷除菌斑、軟垢、食物碎屑及部分色素。

4、剔牙

牙間隙易滯留食物，是齲齒好發(fā)區(qū)，剔牙能較好地清潔這一區(qū)域。

5、氟化物

氟可抑制齲菌，促進(jìn)牙釉質(zhì)的再礦化，從而能預(yù)防齲病。含氟漱口液、含氟牙膏等氟化物在預(yù)防口腔齲病中的作用越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

6、齲病患者的飲食護(hù)理

限制蔗糖攝入的頻率，食糖后要漱口刷牙，在睡前不吃糖及糖的精制品；建立合理的飲食習(xí)慣，少吃零食，平常多食新鮮蔬菜水果等纖維素性食物，避免過(guò)冷、過(guò)熱食物對(duì)牙的不良刺激；注意飲食的質(zhì)量，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。

防治措施

1、三級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防為針對(duì)病因的預(yù)防，通過(guò)去除病原和增強(qiáng)健康預(yù)防疾病的發(fā)生。

二級(jí)預(yù)防是在疾病早期，通過(guò)人為干預(yù)，促進(jìn)自身愈合，即早發(fā)現(xiàn)、早治療、防止功能障礙。

三級(jí)預(yù)防則是在齲病的階段，通過(guò)有效的治療和修復(fù)措施，恢復(fù)美觀與功能，防止齲病的發(fā)展。

2、口腔衛(wèi)生宣教

讓患者了解菌斑的危害和自身的口腔衛(wèi)生狀況，指導(dǎo)患者有效控制菌斑。齲病只有在菌斑存在的環(huán)境中才能發(fā)生，有效地清除或控制牙菌斑是預(yù)防齲齒的主要環(huán)節(jié)。刷牙是主要的清除菌斑方法，指導(dǎo)患者采用正確的刷牙方法，養(yǎng)成使用牙線的習(xí)慣，以有效地清除鄰面牙菌斑和嵌塞的食物碎屑。手動(dòng)作不方便的高齡老年人，如偏癱、帕金森病患者，最好選擇電動(dòng)牙刷和沖牙器，因疾病而臥床者或某些昏迷患者或植物人，可由他人用棉簽蘸化學(xué)抗菌劑擦洗牙面和口腔。

（1）氟化物是臨床證明有效的防齲制劑

對(duì)于活動(dòng)義齒基牙等齲病易患部位，可進(jìn)行局部涂氟處理。氯己定含漱液具有較強(qiáng)的將活動(dòng)性根面齲轉(zhuǎn)化為靜止齲的特性，它能直接抑制變形鏈球菌、乳酸桿菌等。

（2）牙齦萎縮是牙根面齲發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素

保持牙齒根面釉牙骨質(zhì)界的完整性對(duì)預(yù)防牙根面齲尤為重要。為此，老年人應(yīng)該戒除吸煙的習(xí)慣，治療牙周疾病及影響牙周健康的全身疾病例如糖尿病。

（3）注意飲食結(jié)構(gòu)

限制糖的攝入或改變糖的攝入方式，可以起到減少齲的效果。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)進(jìn)食后刷牙或漱口的重要性，鼓勵(lì)進(jìn)食含纖維的食物，除了本身不具有致齲性之外，其纖維對(duì)牙面的摩擦作用利于清除牙面的菌斑和存留的糖。