男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）又稱(chēng)男性乳房肥大癥或男子女性型乳房，是指男性在不同的年齡階段，由于不同的病因出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳房肥大，通常以乳房無(wú)痛性、進(jìn)行性增大，有或無(wú)乳房脹痛，乳暈下觸及痛性腫塊為主要表現(xiàn)，個(gè)別可見(jiàn)乳頭回縮和乳頭溢液，甚至部分患者的乳房外形和青春期少女相似。男性乳房發(fā)育癥是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，乳房增大為臨床上唯一的表現(xiàn)，可分為生理性、病理性和特發(fā)性三大類(lèi)。

流行病學(xué)

男性乳房肥大是一種常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為男性乳房組織異常發(fā)育，乳腺結(jié)締組織異常增殖，單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)疼痛性結(jié)塊，通常以乳房無(wú)痛性進(jìn)行性增大或乳暈下區(qū)域出現(xiàn)觸痛性腫塊為特征。Rohrich等報(bào)道，男子乳房發(fā)育癥在男性群體的發(fā)病率為32%～65%，是男性乳房最常見(jiàn)的病變。Gunhan-Bilgen等報(bào)道，在10年內(nèi)收治的236例男性乳房疾病患者中，GYN為206例，占87.3%。也有國(guó)內(nèi)專(zhuān)家報(bào)道GYN約占男性乳房疾病的60%～80%。發(fā)病幾乎見(jiàn)于任何年齡段，通常在新生兒和青春期的發(fā)病較為短暫，良性居多，但青春期前、青年及中年發(fā)病需采取進(jìn)一步檢查以排除乳腺癌及其他新生物的可能。左、右側(cè)乳房發(fā)生率無(wú)顯著差別，以雙側(cè)乳房肥大多見(jiàn)。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

1、生理性

男性乳房發(fā)育有三個(gè)年齡高峰期，新生兒60%～90%出現(xiàn)乳房增大，是母體或胎盤(pán)雌激素進(jìn)入胎兒體內(nèi)所致，一般在出生后數(shù)周即消失，偶可持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年。青春期男性乳房發(fā)育的發(fā)病率約為30%～60%，通常在10～12歲開(kāi)始，13～14歲達(dá)到高峰，16～17歲完全退行復(fù)舊，不足5%的青春期男性乳房發(fā)育表現(xiàn)為持續(xù)性。青春期男性乳房發(fā)育是因?yàn)椴G丸在分泌大量睪丸激素之前合成的大量雌激素所引起。老年人發(fā)病率為30%～60%，隨著年齡增大，睪丸分泌睪酮功能逐漸下降，外周脂肪組織芳香化酶活性加強(qiáng)，雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素增加，雄激素抑制乳腺增生的能力下降，導(dǎo)致老年男性乳房發(fā)育增加。

2、病理性

（1）睪酮的合成和作用不足

①先天性無(wú)睪癥：又稱(chēng)胚胎睪丸退化綜合征，胎兒前期睪丸功能尚可，性分化未受影響，妊娠后期睪丸因某些原因而退化，約50%有男性乳房發(fā)育。

②Klinefelter綜合征：又稱(chēng)克氏綜合征，青春期性發(fā)育障礙，陰莖短小，睪丸小且硬。

③雄激素不敏感：即睪丸女性化綜合征，屬男性假兩性畸形，因靶器官雄激素受體或受體后缺陷，對(duì)雄激素完全或不完全性不敏感而致病，可見(jiàn)乳房發(fā)育增大。

④性逆轉(zhuǎn)綜合征（46XX男性）：無(wú)Y染色體，Y染色體性別決定區(qū)基因（SRY基因）陽(yáng)性，男性表型，血睪酮低下，雌二醇水平升高，常有男性乳房發(fā)育。

⑤單純性LH缺乏癥：因LH缺乏，睪酮合成減少，類(lèi)無(wú)睪癥，男性乳房發(fā)育，能生精。

⑥肌張力低下-智力減低性發(fā)育低下-肥胖綜合征：性腺發(fā)育缺陷，隱睪及睪酮生成低下，男性乳房發(fā)育，伴下頜、耳、牙、眼等先天異常。

⑦睪酮合成缺陷：睪酮合成有5種酶，其中3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶和17β-羥類(lèi)固醇脫氫酶缺陷，使睪酮生成減少，伴男性乳房發(fā)育。

⑧獲得性睪丸功能不全：引起本病最常見(jiàn)的病毒是腮腺炎病毒，約20%腮腺炎患者并發(fā)睪丸炎，病后睪丸有一定程度萎縮及睪酮產(chǎn)量下降，而雌激素產(chǎn)量正常，故可見(jiàn)男性乳房發(fā)育。其他致病原因有睪丸創(chuàng)傷、睪丸切除、肉芽腫病及尿毒癥等。

（2）雌激素產(chǎn)量增加

①睪丸雌激素分泌增加：睪丸腫瘤（Leydig細(xì)胞或Sertoli細(xì)胞腫瘤）直接分泌過(guò)多的雌二醇；生殖腺或生殖腺外胚胎細(xì)胞起源的分泌性腫瘤（hCG腫瘤）或起源于非滋養(yǎng)層組織如大細(xì)胞肺癌、某些胃癌和腎癌（異位hCG產(chǎn)生）分泌的hCG刺激分泌雌激素；真兩性畸形，性腺中含有睪丸和卵巢，卵巢分泌雌激素增多，亦可促使乳房發(fā)育。

②周?chē)�芳香化酶底物增加：腎上腺女性化腫瘤、先天性腎上腺增生、甲狀腺功能亢進(jìn)癥雄烯二酮增加；肝�。ㄈ绺斡不�、肝癌）降低了雄烯二酮的分解代謝，以及肥胖和絕食后復(fù)食，雄激素在腺外芳香化轉(zhuǎn)化為雌激素增加。

③周?chē)�芳香化酶量增加：可因罕�?jiàn)的遺傳性疾病或肝臟和腎上腺腫瘤所致。

④性激素結(jié)合蛋白增加：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝病時(shí)性激素結(jié)合蛋白（SHBG）合成增加，SHBG與睪酮的親和力遠(yuǎn)比雌激素大，使得血液中有生物活性的游離雌激素/雄激素比值增高，促進(jìn)男性乳腺增生。

（3）藥物

雌激素、孕激素、洋地黃、苯妥英鈉具有增強(qiáng)雌激素的作用；絨毛膜促性腺激素能促進(jìn)睪丸分泌雌激素。酮康唑和烷化劑抑制睪酮合成；螺內(nèi)酯、雷尼替丁抑制睪酮與受體結(jié)合，西咪替丁、奧美拉唑亦有抗雄激素作用，大劑量應(yīng)用可并發(fā)乳房肥大。白消安（馬利蘭）等抗癌藥對(duì)睪丸間質(zhì)細(xì)胞有毒性作用；氯丙嗪等三環(huán)抗抑郁劑、利血平、卡馬西平、甲氧氯普胺、大麻、苯丙胺、舒必利、甲基多巴、硝苯地平、維拉帕米、多潘立酮能升高泌乳素，使乳房發(fā)育；異煙肼、乙胺丁醇改變雄激素芳香化，雌激素/雄激素比值增加而發(fā)病。ACE抑制劑如卡托普利和依那普利、地爾硫?、美沙酮亦可引起男性乳房發(fā)育，但作用機(jī)制不明。治療前列腺癌藥物亮丙瑞林（抑那通）能抑制黃體生成素及睪酮分泌，戈那瑞林屬于促性腺激素釋放激素同類(lèi)物，均可引起男性乳房發(fā)育。也有文獻(xiàn)報(bào)道降脂藥非諾貝特可引起男性乳房發(fā)育，作用機(jī)制不明。

近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道艾滋病患者用核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑抗病毒治療（HAART）后，可發(fā)生男性乳房增大，半數(shù)以上為雙側(cè)乳房增大，發(fā)病率為0.8/100人年，內(nèi)分泌激素?zé)o明顯異常，機(jī)制未闡明。

3、特發(fā)性

在男性乳房發(fā)育患者中，可達(dá)58%的患者找不到明確的原因，各種激素測(cè)定均正常，稱(chēng)為特發(fā)性男性乳房發(fā)育癥。但應(yīng)仔細(xì)查詢病史，除外可能曾短暫存在的引起本病的因素，如在生活中有無(wú)使用含雌激素的化妝品、食用含雌激素的食品、工作環(huán)境中有無(wú)少量接觸雌激素或抗雄激素物質(zhì)，或是否曾有輕度內(nèi)分泌異常等。也可能與環(huán)境污染有關(guān)，環(huán)境中的類(lèi)雌激素樣化合物如烷基苯酚類(lèi)、有機(jī)氯農(nóng)藥等，進(jìn)入人體發(fā)揮雌激素樣作用致病。

病因與發(fā)病機(jī)制

文獻(xiàn)報(bào)道抑癌基因PTEN和DNA直接修復(fù)酶MGMT表達(dá)均位于乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞核，男性乳房發(fā)育癥乳腺中PTEN與MGMT表達(dá)水平較正常男性乳腺顯著降低，可能與男性乳房發(fā)育癥的發(fā)生有關(guān)。

雌激素促使乳腺發(fā)育，雄激素則抑制之。若雌激素過(guò)多雄激素減少，雌、雄激素比例失調(diào)，或乳腺組織對(duì)雌激素敏感性增加，雄激素受體對(duì)雄激素不敏感，均可引起本癥。雌激素/雄激素比值的增加能刺激產(chǎn)生性激素結(jié)合蛋白（SHBG），SHBG與睪酮的親和力遠(yuǎn)比雌激素大，使得血液中有生物活性的游離雌激素/雄激素比值增高，促進(jìn)男性乳腺發(fā)育。

睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌的睪酮受垂體LH調(diào)節(jié)，睪酮在外周組織芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化為雌激素，或還原為雙氫睪酮。芳香化酶活性增強(qiáng)是男性乳房發(fā)育癥的重要病理機(jī)制。

促性腺激素可影響雌激素/雄激素的比值，也能增強(qiáng)Leydig細(xì)胞的芳香化酶活性，使睪丸產(chǎn)生雌激素增加。原發(fā)性睪丸功能減退，黃體生成素反饋性升髙或異位腫瘤分泌絨毛膜促性腺激素（hCG），刺激Leydig細(xì)胞分泌睪酮，其中部分在外周可轉(zhuǎn)化為雌激素。睪丸腫瘤產(chǎn)生雌激素增加時(shí)，反饋抑制LH分泌，導(dǎo)致雄激素分泌繼發(fā)性減少。雌激素分泌增多對(duì)睪酮生物合成的酶也有影響，可進(jìn)一步使睪酮合成減少，導(dǎo)致雌激素/雄激素比例失調(diào)，出現(xiàn)男性乳房發(fā)育癥。

組織學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為乳腺管增生、囊性擴(kuò)大并伴有導(dǎo)管周?chē)�纖維化、間質(zhì)玻璃樣變性和乳暈下脂肪增加。而伴有疼痛和觸痛癥狀的男性乳房發(fā)育癥患者（通常是新近起�。�，常表現(xiàn)為乳腺管上皮細(xì)胞增生、周?chē)�組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和乳暈下脂肪增加。

癥狀

男性乳房增大，可以單側(cè)或雙側(cè)，最后均發(fā)展為雙側(cè)，但兩側(cè)發(fā)育程度可以不等，乳暈處隆起，以乳頭為中心，其下可捫及圓盤(pán)狀發(fā)育肥大的乳腺組織，邊界清楚，與周?chē)�組織不粘連。腫塊直徑常在2cm以上，大者可達(dá)12cm�？捎忻浲�、壓痛及溢乳，有的伴性功能減退及原發(fā)疾病的癥群，如肝硬化、類(lèi)無(wú)睪癥群和男性假兩性畸形。

并發(fā)癥

并發(fā)皮下積液、乳頭壞死、復(fù)發(fā)等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

本病有必要常規(guī)進(jìn)行肝、腎功能的檢查，必要時(shí)進(jìn)行精子檢查。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體格檢查可予診斷。

鑒別診斷

1、假性乳房發(fā)育

本癥應(yīng)與假性乳房發(fā)育（乳房脂肪堆積而非腺體增殖）鑒別，男性乳房發(fā)育癥患者可觸及有彈性的或堅(jiān)實(shí)的盤(pán)狀組織，而假性男性乳房發(fā)育不能觸及這樣的組織。

2、乳腺癌、神經(jīng)纖維瘤

應(yīng)與乳腺癌、神經(jīng)纖維瘤等鑒別。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)服藥史，仔細(xì)體檢（乳房、睪丸及第二性征）。測(cè)定肝功能、睪酮、雌激素、血泌乳素、性激素結(jié)合蛋白、LH、hCG。

3、睪丸腫瘤

睪丸超聲檢查有助于診斷睪丸腫瘤。

4、其他

乳房超聲檢查對(duì)鑒別腺體成分和脂肪成分及是否存在腫塊及性質(zhì)等方面極有幫助，且具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確度高的特性，近年來(lái)被推薦為首選的乳房影像學(xué)檢査方法。X線鉬靶攝片可鑒別腫瘤或脂肪組織。蝶鞍攝片、全胸片、頭顱或胸部CT、MRI檢查，有助于對(duì)垂體瘤及肺癌等作鑒別診斷。腹部CT、MRI有助于鑒別腎上腺腫瘤，腫塊的針吸細(xì)胞學(xué)檢査有助于定性診斷，尤其當(dāng)懷疑惡變時(shí)應(yīng)選用。

治療

生理性者大多能自行消退，一般不需治療。藥物引起者停藥后即可消失。病理性者著重治療原發(fā)病。對(duì)臨床上伴有乳房疼痛或觸痛，較大的乳房發(fā)育持續(xù)存在影響患者的形體美和心理者，則需要給予臨床干預(yù)。

1、藥物治療

在男性乳房發(fā)育的快速增殖期（發(fā)病初期），臨床上常常伴有乳房疼痛或觸痛，藥物治療不僅可以緩解癥狀，而且可促進(jìn)發(fā)育乳房的消退。對(duì)于5cm以內(nèi)或限于乳暈下硬結(jié)，可行藥物治療。常用藥物包括：他莫昔芬、達(dá)那唑、氯米芬、雄激素、睪酮內(nèi)酯等。

2、外科治療

男性乳房過(guò)大，脹痛不適，明顯影響美觀，引起精神負(fù)擔(dān)者，對(duì)于病史超過(guò)一年的男性乳房發(fā)育患者，由于其乳腺組織已纖維化，不可能自發(fā)性消退，即使藥物治療也無(wú)效，因此，皮下乳腺腺體切除、超聲輔助下的脂肪抽吸和抽吸輔助的脂肪切除術(shù)便成為改善其形體效果的最佳選擇；另外，對(duì)3個(gè)月以上的藥物治療不能消退或疑有癌變者應(yīng)行手術(shù)治療。如患者乳腺組織較多而乳暈較小時(shí)，手術(shù)較為困難，可采用內(nèi)鏡整形術(shù)，可減少手術(shù)切口瘢痕。

日常護(hù)理

1、注意休息，保證充足睡眠，避免擠壓乳房腫塊。

2、保持心情舒暢，精神愉快。

3、注意飲食調(diào)整，避免偏食，宜食用有營(yíng)養(yǎng)而易消化的食物，忌肥甘厚味寒涼及刺激性食物。

4、因藥物引起者，應(yīng)立即停用該藥。在使用雄激素治療時(shí)，必須嚴(yán)密觀察，不可過(guò)量服用。

5、堅(jiān)持體育鍛煉，可根據(jù)個(gè)人愛(ài)好及能力，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

防治措施