大便失禁（fecalincontinence，F(xiàn)I）是由多種因素共同作用所致的以排便紊亂為主要表現(xiàn)的功能性腸病，可嚴(yán)重影響患者的精神心理健康和生活質(zhì)量。臨床上以反復(fù)發(fā)生的不能控制的糞質(zhì)排出，癥狀持續(xù)至少3個月，可造成巨大的身心痛苦和生活不便，甚至可致人格改變。65歲以上便失禁的發(fā)病率為青年人的5倍。女性高于男性。

流行病學(xué)

由于便失禁患者不愿表述癥狀等原因，便失禁的確切患病率尚不清楚。便失禁發(fā)生的普遍性在許多國家已被確定。便失禁約占人口比例的2.2％，有2.7％患者每天發(fā)作、4.5％每周發(fā)作、小于7.1％每月發(fā)作；其中30％的患者大于65歲，63％為女性。隨著年齡的增加，便失禁的發(fā)生率逐漸增高，65歲以上便失禁的發(fā)病率為青年人的5倍。女性高于男性，男女之經(jīng)為1∶3～1∶8，尤其是多產(chǎn)婦。便失禁的患病率與研究所選人群有很大關(guān)系，西方國家為4.4%～65.2%，其中部分女性患者伴有尿失禁、盆腔內(nèi)臟器脫垂或兩者兼有。患病率如此之高可能與患者高齡、衰弱及其他基，患病率如此之高可能與患者高齡、衰弱及其他基礎(chǔ)疾病有關(guān)。影響便失禁發(fā)病率的因素主要是病人的認(rèn)知水平、行動能力、年齡、性別、腹瀉病史和肛門括約肌、骨盆底部肌肉組織的損傷等。病人的認(rèn)知水平越低，對排便的控制能力就越差，如癡呆癥、意識障礙和昏迷等病人便失禁的發(fā)病率高達(dá)96.0％。

臨床類型和分類

1、被動型FI

患者無意識的糞便外漏。

2、急迫型FI

患有有意但主觀無法控制.

3、漏糞

緊隨1次正常排便之后的糞便漏出。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

便失禁的病因復(fù)雜，常由多種因素共同作用所致，其中既有先天性，也有后天性，既有器質(zhì)性，也有功能性，既有局部病變，也有全身原因。常見病因如下：

1、肛管直腸器質(zhì)性病變

（1）先天性異常

肛管直腸畸形、脊柱裂等。

（2）肛門直腸疾病

炎癥、缺血、膿腫、肛瘺、直腸脫垂、內(nèi)痔脫出。

（3）肛門直腸外傷

骨盆骨折、肛門撕裂、粘膜外翻、肛周瘢痕。

（4）醫(yī)源性損傷

直腸肛管手術(shù)，其中肛瘺手術(shù)和產(chǎn)傷占絕大多數(shù)。

2、精神神經(jīng)性疾患

（1）精神性

老年性癡呆、腦萎縮、腦動脈硬化、運(yùn)動性共濟(jì)失調(diào)、精神發(fā)育遲緩、鎮(zhèn)靜狀態(tài)等。

（2）中樞性

腦血管病、腦腫瘤、脊柱（髓）損傷、脊髓癆和脊髓瘤等。

（3）外周神經(jīng)受累病變

馬尾損傷，多發(fā)性神經(jīng)炎、糖尿病、害羞拖拉者綜合征（SDS）、中毒、“延遲感知”綜合征；肛門、直腸、盆腔及會陰部神經(jīng)損傷，由于排糞反身弧和神經(jīng)支配障礙，直腸感知性改變，直腸順應(yīng)性異常，無控制大便能力，也可伴有便秘；長期便秘時盆底過度牽拉造成陰部神經(jīng)變性。

3、骨骼肌疾患

重癥肌無力、肌病、肌營養(yǎng)不良、硬皮病、多發(fā)性硬化等。全身硬化病的患者結(jié)腸運(yùn)動失調(diào)可導(dǎo)致便秘、腹瀉、細(xì)菌過度生長和獲得性巨結(jié)腸，伴肛門內(nèi)括約肌萎縮者則導(dǎo)致便失禁。

4、其他

嚴(yán)重腹瀉、腸易激綜合征、腸套疊、糞便嵌頓、營養(yǎng)不良、急性心肌梗死、特發(fā)性甲狀腺功能減退、肥大細(xì)胞增生病等。自發(fā)性失禁患者無括約肌損傷史，表現(xiàn)為肛門內(nèi)、外括約肌功能不良，會陰神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長。

（二）發(fā)病機(jī)制

排便與控便是一系列復(fù)雜的生理過程，包括肛門、直腸和盆底的正常運(yùn)動，以及神經(jīng)和體液對直腸平滑肌及盆底橫紋肌運(yùn)動功能的調(diào)節(jié)�？刂婆疟阋蕾囉谂璧准�、恥骨直腸肌、肛門括約肌及其支配神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能的完善，直腸及肛門感覺的正常，肛管的完全閉合，直腸的正常容量和順應(yīng)性以及糞便連貫性。正常人主要通過下列機(jī)制控制排便：

1、直腸對膨脹壓的感知，激發(fā)控制排便節(jié)制的動力學(xué)反應(yīng)。

2、肛門內(nèi)括約肌的張力，使肛管在大部分時間處于關(guān)閉狀態(tài)。

3、肛門外括約肌和恥骨直腸肌的張力，使在肛門內(nèi)括約肌松弛期間，維持肛管直腸角的存在，并使肛管處于閉鎖狀態(tài)。

4、直腸適應(yīng)性

使在直腸內(nèi)壓不至過高情況下，允許直腸充盈。

任何因素引起上述環(huán)節(jié)的功能或結(jié)構(gòu)改變，引起糞便成分異常、直腸容量和順應(yīng)性下降、直腸感覺功能不全和肛管括約肌或盆底功能失常，使控制排便功能障礙，都可以導(dǎo)致便失禁。

癥狀

患者不能隨意地控制排便、排氣，氣體及糞便不自主地溢出肛門污染內(nèi)褲。由于會陰部經(jīng)常受到糞水刺激，肛周皮膚可以發(fā)生瘙癢、糜爛、潰瘍或疼痛等。少數(shù)患者為了減少大便而節(jié)制飲食，容易出現(xiàn)消瘦及體重下降。

并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是會陰部和骶尾部皮炎，壓力性潰瘍（壓瘡），尿便失禁。尿便失禁也是害羞拖拉者綜合征的主要癥狀。害羞拖拉者綜合征還包括暈厥、陽痿、便秘、心律失常等癥狀。由于老年人免疫功能低下，壓瘡感染如不及時控制，可能引起嚴(yán)重的全身感染、敗血癥，甚至感染性休克而危及生命。

實驗室檢查

1、結(jié)腸鏡檢查

腹瀉或近期有排便習(xí)慣改變者，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，用以排除器質(zhì)性疾病。必要時取活檢行組織病理學(xué)檢查。

2、肛門直腸測壓

對評估肛門直腸的生理反射、感覺功能、節(jié)制功能、內(nèi)外括約肌功能等有重要價值，是檢測肛門直腸動力和感覺功能的首選方法。包括水灌注肛門測壓和高分辯肛門直腸三維測壓。主要檢查指標(biāo)包括：

（1）肛管靜息壓

可反映肛門內(nèi)括約肌功能，是靜息狀態(tài)下肛門自制的主要因素，尤其是對氣體和液體的自制，F(xiàn)I時常伴肛管靜息壓下降。

（2）肛管最大縮榨壓和肛管自主收縮持續(xù)時間

可反映肛門外括約肌功能和括約肌抗疲勞能力。FI時可伴最大縮榨壓下降、收縮持續(xù)時間縮短。

（3）括約肌應(yīng)激反應(yīng)

可反映盆底肌應(yīng)激時的自制能力。當(dāng)腹壓突然增高時，盆底肌和肛門外括約肌可反射性收縮，致肛管內(nèi)壓力升高超過直腸壓，以保持其節(jié)制功能。FI患者多存在該反射的延遲或損傷。

（4）直腸感覺功能

包括初始排便感覺閾值、排便窘迫閾值和最大耐受容量，主要反映患者對直腸擴(kuò)張的感覺。當(dāng)糞便嵌塞或充溢時，直腸感覺閾值明顯升高。

（5）直腸肛門抑制反射

直腸擴(kuò)張時肛管內(nèi)括約肌可反射性松弛，致肛管靜息壓下降。若直腸遠(yuǎn)端手術(shù)后該反射消失，常預(yù)示發(fā)生FI可能性較大。

（6）直腸順應(yīng)性

FI患者直腸順應(yīng)性明顯下降，可能與直腸缺血致固有肌萎縮、纖維化有關(guān)。目前其操作方法和結(jié)果分析尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

診斷要點(diǎn)

1、病史

（1）在病史評估中，應(yīng)首先了解老年患者有無FI的危險因素，包括年老體弱程度、解稀便或任何原因所致的腹瀉患者、既往產(chǎn)婦（尤其是Ⅲ度或Ⅳ度產(chǎn)傷者）、神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓疾病或損傷者、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或?qū)W習(xí)障礙者、尿失禁、盆腔臟器或直腸脫垂、肛周疼痛或瘙癢者、結(jié)腸切除術(shù)，肛門手術(shù)或盆腔放療等。另外，對存在高危因素的老年人群要仔細(xì)詢問癥狀、嚴(yán)重程度和危險因素，包括FI的類型、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、糞便性狀、襯墊或止瀉藥的使用情況、大便失禁前便意程度、生育史、手術(shù)史、外傷史、神經(jīng)系統(tǒng)病變、是否合并尿失禁等。評估患者的應(yīng)對能力、心理狀況和生活質(zhì)量。

（2）對存在高危因素的老年人群要仔細(xì)詢問癥狀、嚴(yán)重程度和危險因素，包括FI的類型、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、類便性狀、襯墊或止瀉藥的使用情況、大便失禁前便意程度、生育史、手術(shù)史、外傷史、神經(jīng)系統(tǒng)病變、是否合并尿失禁等。評估患者的應(yīng)對能力、心理狀況和生活質(zhì)量。

2、體格檢查

包括會陰部檢查和肛門直腸指診。前者檢查會陰部有無痿管、皮炎、瘢痕、皮膚抓痕、痔、肛裂等，上述情況常提示括約肌功能異常閉合。肛門直腸指診可在患者做縮肛和排便動作時進(jìn)行，了解有無糞便潴留和括約肌松弛或不協(xié)調(diào)性收縮。但肛門直腸指診的準(zhǔn)確性與檢查者手指大小、技術(shù)、患者的配合程度等有關(guān)，因此僅能提供粗略評價。

3、實驗室檢查及其他輔助檢查

包括結(jié)腸鏡檢查、肛門直腸測壓、肛管影像學(xué)檢查、排糞造影、神經(jīng)電生理檢查等。具體檢查見相關(guān)字段。

鑒別診斷

腹瀉：便失禁病人常因大便次數(shù)增多而就診，需與各種原因引起的腹瀉相鑒別。通過仔細(xì)詢問病史，血常規(guī)、便常規(guī)及潛血檢查；必要時便培養(yǎng)、結(jié)腸鏡和有關(guān)的內(nèi)分泌學(xué)檢查等可予以鑒別。

治療

（一）治療

FI的治療目的是恢復(fù)排便節(jié)制，提高患者的生活質(zhì)量。以對癥治療為主，同時治療基礎(chǔ)疾病。臨床治療的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)可干預(yù)的病因，行病因?qū)W治療。對癥狀較輕者，心理治療、支持治療、藥物治療可緩解癥狀，達(dá)到節(jié)制排便的目的。對支持治療和藥物治療無效果，首選生物反饋治療；病情較重、內(nèi)科治療無效者可考慮外科手術(shù)治療。

1、支持治療

（1）調(diào)整生活方式

恢復(fù)正常的排便習(xí)慣是FI治療的關(guān)鍵，指導(dǎo)患者定時、規(guī)律排使，及時排空腸道，強(qiáng)調(diào)及時如廁的重要性。提供便利的如廁條件，指導(dǎo)患者記錄飲食和排便情況。尋找與疾病有關(guān)的飲食因素；避免可誘發(fā)腹瀉或FI的食物。增加膳食纖維的攝入。

（2）皮膚護(hù)理

長期臥床的FI患者多有會陰部、骶尾部、肛周皮膚炎癥。因此需作好皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者及家屬及時處理糞使并清潔皮膚，局部涂抹氧化鋅軟膏或凡土林等。肛周皮膚感染時，可局部使用抗生素。此外，可使用一次性尿墊，肛門控制塞、衛(wèi)生棉條和自制引流袋等。

（3）心理指導(dǎo)

FI患者多存在心理障礙，致社會適應(yīng)能力下降。應(yīng)予患者心理支持治療。強(qiáng)調(diào)FI門括約肌的可治愈性。鼓勵老年患者主動交流、回歸社會。

2、藥物治療

（1）止瀉藥：

用于伴腹瀉的FI患者，常用止瀉藥包括：

①阿片受體激動劑：可結(jié)合腸壁阿片受體，阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，延長腸內(nèi)容物停留時間，緩解腹瀉。常用藥物包括洛哌丁胺、地芬諾酯和磷酸可待因。英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（NICE）指南推薦首選洛哌丁胺，從小劑量開始逐漸加量至療效滿意。

②吸附劑：如蒙脫石散劑，可吸附腸內(nèi)液體。此外，絕經(jīng)后女性FI患者對激素替代療法亦可能有效。一項前瞻性開放性研究發(fā)現(xiàn)，20例絕經(jīng)后女性F患者經(jīng)激素替代治療6個月后，25％的患者癥狀消失，件肛管靜息壓和自主排使壓升高。

③導(dǎo)瀉藥：用于治療伴便秘或糞便嵌塞的FI患者，主要包括容積性緩瀉劑、糞便軟化劑、滲透性緩瀉劑、刺激性瀉藥。其中緩瀉劑治療充溢性FI較常見。

2、生物反饋治療

對支持治療和藥物治療無效的FI患者，尤其是括約肌松弛和（或）直腸感覺受損者，首選生物反饋治療，其目的是增強(qiáng)肛門括約肌和盆底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動。目前主張3種訓(xùn)練方法，即力量訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練。

老年患者藥物治療需注意合并疾病的藥物聯(lián)合治療禁忌，以防藥物疊加作用導(dǎo)致的不良后果。

3、外科手術(shù)

對內(nèi)科治療無效或有明確適應(yīng)證的患者可考慮行外科手術(shù)治療。常用手術(shù)方式包括括約肌成

形術(shù)、肛門后方修補(bǔ)術(shù)，動力性股薄肌移位術(shù)、人工肛門括約肌，骶神經(jīng)刺激和結(jié)腸造口術(shù)。括約肌成形術(shù)是傳統(tǒng)FI手術(shù)方式，適用于外括約肌損傷者。近期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效欠佳。肛門后方修補(bǔ)術(shù)僅適用于括約肌無力但無缺損的患者，且療效隨時間的延長而下降。動力性股薄肌移位術(shù)和人工肛門括約肌原理相似，均可形成新的括約肌，植入成功者療效較好，但復(fù)發(fā)率較高、風(fēng)險較大，不適宜推廣。骶神經(jīng)刺激是新近出現(xiàn)的方法，具有安全有效、侵入性小等優(yōu)點(diǎn)，適用于重癥FI患者，特別是解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜和存在生理性缺陷的悲者，遠(yuǎn)期療效不確定，以上方法均無效或無法應(yīng)用時，可選擇結(jié)腸造口術(shù)，該方法安全，適用于脊髓損傷或限制臥床者。

（二）預(yù)后

老年患者由于其生理性退行性改變，往往治療效果欠佳。

日常護(hù)理

老年人大便失禁的處理應(yīng)重視個體化的原則。大多數(shù)老年人大便失禁較輕，通過系統(tǒng)用藥及護(hù)理可獲得滿意的治療效果。

1、消除病因

（1）清除糞塊嵌塞

戴手套用手將直腸內(nèi)干粗的糞塊分割，然后灌腸排出。操作時動作要輕柔，避免損傷直腸黏膜。心臟病、脊椎受損的老年人采用人工排便時需特別留意。防刺激迷走神經(jīng)，引起心律失常。

（2）治療原發(fā)病

對因肛門括約肌失常所致的大便失禁，主要是治療原發(fā)病，同時可對癥處理，如使用阿片類、洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯止瀉，還可行針灸治療。

（3）排便管理

對神經(jīng)性大便失禁者，可利用進(jìn)食與大便之間的關(guān)系，安排老年人起床后坐在馬桶上喝茶，直到大便排出后再起身。也有采用鴉片制劑使大便秘結(jié)，然后每周進(jìn)行1～2次灌腸控制排便。

2、癥狀護(hù)理

（1）調(diào)整飲食

應(yīng)限制纖維飲食，盡量攝取易消化吸收、少渣少油的食物。腹瀉嚴(yán)重者可短期禁食，或進(jìn)清淡流質(zhì)食物；恢復(fù)期進(jìn)食少渣少油半流質(zhì)飲食；腹瀉停止后進(jìn)軟食。

（2）清潔局部

保持會陰部清潔干燥，便后坐浴，并對肛周皮膚涂氧化鋅軟膏。對皮膚有發(fā)紅、破潰者可每日2次局部烤燈照射，每次20～30min。稀便長流不止者可暫用紗球堵塞肛門。

（3）協(xié)助排便

提供床旁便器和輔助器具，使老年人能及時排便。必要時指導(dǎo)老年人選擇合適的大便失禁器具，如失禁墊等。

（4）針灸及生物反饋療法

對末梢神經(jīng)損傷所致的大便失禁，可行針灸治療。對因直腸括約肌異常所致的大便失禁，如果老年人直腸尚有感覺，且能理解指導(dǎo)，可行生物反饋治療。

3、心理護(hù)理

向老年人解釋大部分大便失禁都可通過治療和護(hù)理獲得良好的效果，鼓勵老年人與醫(yī)護(hù)人員積極配合，早日戰(zhàn)勝疾病。教會老年人及其家屬大便失禁的處理方法，保持會陰部的清潔干燥，去除異味，消除老年人的顧慮。鼓勵并幫助老年人參加一些小范圍、短時間的社交活動。

4、健康教育

（1）知識宣教

向患者及其家屬講解大便失禁的原因及預(yù)防方法。

（2）生活指導(dǎo)

避免飲食過量、食用粗糙和刺激性的食物。固體性大便失禁者每日飯后應(yīng)按時灌腸且增加活動。每日定時排便，建立正常的排便反射，且排便時盡量采取坐姿。排便后坐浴，并用柔軟棉質(zhì)的毛巾擦干臀部。

（3）對因盆底肌收縮無力者進(jìn)行盆底肌鍛煉，改善大便失禁。指導(dǎo)自我評估盆底肌收縮能力，可由老年人自己戴一次性手套的示、中指輕輕插人陰道或拇指插入肛門，體驗盆底肌收縮對手指的緊縮程度和力量。提高盆底肌肉收縮力訓(xùn)練，即收縮肛門，每次10s，放松間歇10s，連續(xù)做15～30min，每日數(shù)次，堅持4～6周可改善癥狀。

防治措施

1、由于引起便失禁的因素復(fù)雜，許多疾病是不可逆的，因此便失禁的預(yù)防比較困難。進(jìn)行高危人群篩查，積極發(fā)現(xiàn)便失禁病，在高危人群中及早處理腸道疾患（如神經(jīng)性疾病患者），保持大便性狀正常，治療肥胖，采取各種措施防治腹瀉性疾病，在藥物引起腹瀉致便失禁的病人考慮更換藥物，避免外陰切開術(shù)等醫(yī)源性損傷，合理治療肛裂和痔，警惕結(jié)直腸手術(shù)后發(fā)生便失禁的危險等有助于預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)便失禁。

2、隨著人口的老齡化，便失禁的發(fā)病率越來越高。老年人由于機(jī)體生理功能衰退、肛門括約肌松弛，容易發(fā)生便失禁。便失禁多發(fā)生高齡患者、重危病人及癱瘓臥床病人。便失禁已成為對社會人群，特別對老年人群有重要影響的疾病，必須引起醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視，盡早做好防治工作。