輸卵管間質(zhì)部妊娠（interstitialpregnancy）是指受精卵種植在潛行于子宮壁內(nèi)部分的輸卵管間質(zhì)部內(nèi)發(fā)育形成的妊娠。約占異位妊娠的2%～6%左右。由于間質(zhì)部同時接受子宮及卵巢來源的雙重血供，此處血運豐富，妊娠一旦發(fā)生破裂，可在短時間內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，若處理不及時，可危及患者生命。因此，間質(zhì)部妊娠是輸卵管妊娠中后果最嚴重的一種，其早期正確診斷、及時處理顯得尤為重要。

流行病學

輸卵管間質(zhì)部妊娠在輸卵管妊娠中少見，占異位妊娠的2%～6%，與正常妊娠之比為1∶2500～5000，其病死率為2%～2.5%。間質(zhì)部妊娠是輸卵管妊娠中后果最嚴重的一種，故其早期正確診斷、及時處理顯得尤為重要。

臨床類型和分類

輸卵管間質(zhì)部妊娠根據(jù)孕卵著床后的生長方向分為三型：

1、峽部型

孕卵向輸卵管峽部方向生長、發(fā)育。

2、子宮型

孕卵向子宮腔方向生長發(fā)育，該型由于孕卵周圍包繞著較厚的肌層組織，早期很少出現(xiàn)癥狀，妊娠維持時間較其他二型更長，可晚至妊娠12～14周，有報道最長可維持至21余周。此型一旦破裂，與子宮角破裂無異，可在短時間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。由于此型向?qū)m角發(fā)展，位置深，絨毛不易清干凈，術(shù)后易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

3、純間質(zhì)部型

孕卵著床于間質(zhì)部，在間質(zhì)部生長發(fā)育，不向子宮角或輸卵管峽部發(fā)展。

病因與發(fā)病機制

1、炎癥影響

輸卵管間質(zhì)部約1cm，短而腔窄，盆腔炎及輸卵管病變時使輸卵管管腔狹窄，孕卵運送受阻或延遲，孕卵不能到達宮腔而著床于此。

2、肌瘤壓迫

宮角附近的肌瘤壓迫，使輸卵管管腔變窄。

癥狀

常有停經(jīng)及早孕反應。未破裂時，僅有下腹隱痛。破裂時間較遲，多在停經(jīng)12周以后發(fā)生。一旦發(fā)生破裂，可在短時間內(nèi)發(fā)生失血性休克。陰道出血少見。

并發(fā)癥

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂常伴有腹腔內(nèi)出血，出血過多過快可導致貧血，甚至失血性休克，如誤診或搶救不及時將危及患者生命。故需輸液輸血糾正一般情況，補足血容量；術(shù)后補充鐵劑，加強營養(yǎng)，使患者早日康復。合并感染者應用抗生素。對出現(xiàn)失血性休克者，應立即輸血、輸液、抗休克治療，同時盡快手術(shù)止血。

實驗室檢查

血β-hCG檢查：血β-hCG陽性。

診斷要點

在妊娠8周以前，難以和宮角妊娠相鑒別。停經(jīng)、血β-hCG陽性、超聲示宮內(nèi)無孕囊，可診斷為異位妊娠。

鑒別診斷

宮角妊娠：超聲尤其是陰道彩超在鑒別宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠中有明顯優(yōu)勢。間質(zhì)部妊娠超聲特點是:宮角部位突起包塊,內(nèi)有孕囊,孕囊偏向外側(cè),極度靠近漿膜層,其周圍無完整的肌層,僅有間斷的薄肌層圍繞,孕囊與子宮內(nèi)膜線不相連。直視下,包塊位于圓韌帶的外側(cè)。宮角妊娠的超聲特點是:子宮角部查見包塊,其內(nèi)有孕囊回聲,孕囊偏向內(nèi)側(cè),其周圍有完整的肌層包繞,孕囊與子宮內(nèi)膜線相連。直視下,包塊位于圓韌帶的內(nèi)側(cè)。

治療

（一）治療

傳統(tǒng)的治療方法是：開腹行子宮角部楔形切除，甚至切除子宮。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，作為微創(chuàng)的腹腔鏡，已基本取代開腹手術(shù)。常見的腹腔鏡手術(shù)方式有三種：

1、線型切開取胚術(shù)

先于宮底部注射縮宮術(shù)20U或垂體后葉素6U，于包塊最薄處線型切開，迅速、徹底清除妊娠物后，適度電凝創(chuàng)面，盡快以0/2可吸收線縫合創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍可注入甲氨蝶呤20mg，以減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。該方法適用于包塊直徑在3cm以內(nèi)或包塊外突不明顯、不易套扎的患者。

2、輸卵管套扎法

適用于可套扎的各種大小的包塊，尤其是3cm以上易大出血的包塊：切除包塊遠端輸卵管，然后用套圈套扎妊娠包塊收緊后切開包塊，徹底清除妊娠組織。對包塊內(nèi)部特別是靠近宮角方向，應充分電凝，既可止血又可破壞殘余絨毛，防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。取出妊娠組織后，可切除部分包塊組織，但應在套扎線上方1cm以上切除組織以防滑脫。該方法出血極少，但可能在套扎線以下殘留異位妊娠組織，特別是子宮型患者，更易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。防止的方法：在完成套扎、切開、清除、電凝止血后，于宮底注射宮縮劑，剪斷套扎線，此時創(chuàng)面一般無活動性出血。充分暴露包塊基層部，徹底清除可能殘留的妊娠物后，再行套扎或縫合止血可大大減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

3、楔形切除宮角部

直接用電刀或超聲刀楔形切除包塊和部分宮角，由于該方法可能出血較多，且影響子宮正常形態(tài)，現(xiàn)已不推薦使用。

4、已破裂大出血的間質(zhì)部妊娠的處理

應在抗休克、加強宮縮的同時進行手術(shù)，如能套扎，則可明顯減少出血，酌情縫合或?qū)m角楔形切除。如不能套扎，應盡快切除妊娠組織，立即縫合止血，必要時行宮角部楔形切除甚至切除子宮。緊急情況下，腹腔鏡技術(shù)不熟練者，建議直接開腹手術(shù)。

（二）預后

輸卵管妊娠患者多數(shù)未生育，故治療后的生殖狀態(tài)逐漸得到越來越多的關(guān)注。目前，評價輸卵管妊娠的治療效果主要是觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。反應生殖狀態(tài)的指標有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率，并發(fā)癥包括持續(xù)異位妊娠和再次異位妊娠等。

影響生殖狀態(tài)的因素：

1、生育史

既往無生育能力低下或不育史者，治療后宮內(nèi)妊娠率為75%～90%，再次異位妊娠率為5%～10%既往有此病史者，輸卵管妊娠治療后宮內(nèi)妊娠率為37%～42%，再次異位妊娠率比前增加8%～18%。

2、對側(cè)輸卵管情況

對側(cè)輸卵管正常者，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%～83%和8%～9.7%左右，而對此輸卵管有粘連或損傷者為41%～56%和13%～20%。

3、再次或多次異位妊娠對生殖狀態(tài)的影響

有文獻報道，二次異位妊娠后再次異位妊娠率可達40%，三次異位妊娠后，宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率都只有26%，而不育者可高達58%。異位妊娠術(shù)后的自然宮內(nèi)妊娠中64.4%發(fā)生于治療后12個月內(nèi)，93.1%發(fā)生于24個月內(nèi)多次異位妊娠后宮內(nèi)妊娠率顯著下降，再次異位妊娠率升高。而采用體外受精（IVF）后的妊娠與自然妊娠比較，再次異位妊娠率降低，宮內(nèi)妊娠率可達30%。因而對于對側(cè)輸卵管損傷或缺如及多次異位妊娠者，尤其是術(shù)后12～18個月仍未自然妊娠的情況下，應采用IVF助孕。

4、開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)后生殖狀態(tài)比較

近年的大量研究表明，開腹與腹腔鏡手術(shù)對異位妊娠的生殖狀態(tài)沒有影響。Yao等回顧了1514例行保守手術(shù)的輸卵管異位妊娠病例，開腹手術(shù)（n=811）后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為61.4%和15.4%，腹腔鏡（n=703）術(shù)后為61%和15.5%。同樣，切除輸卵管術(shù)后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率也相似，與開腹或腹腔鏡手術(shù)途徑無關(guān)。

5、輸卵管切除與輸卵管保留手術(shù)后的影響

輸卵管保守性手術(shù)（線形切開、造口、開窗術(shù)、妊娠物擠出術(shù)）存在持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率5%～10%。

日常護理

1、一般護理

（1）對未確診孕婦，護士配合做好陰道后穹隆穿刺、尿妊娠試驗等檢查，以協(xié)助診斷。

（2）嚴密觀察生命體征并做好記錄，一般每10～15分鐘測一次血壓、脈搏、呼吸。

2、心理護理

（1）了解病人既往面對疾病的反應方式和能力。

（2）向病人及家屬講明手術(shù)的必要性提供疾病及護理信息，減少病人及家屬顧慮及無助感。

（3）運用溝通技巧，鼓勵病人傾吐，訴說心理痛苦及失落。

（4）指導病人正確面對疾病，以正常的心態(tài)接受妊娠失敗的現(xiàn)實。

（5）幫助病人分析可利用的家庭、社會支持系統(tǒng)，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

3、保守治療

（1）囑病人絕對臥床休息，保持大便通暢，避免腹部增加壓力，減少異位妊娠破裂的機會，并協(xié)助完成相應的生活護理。

（2）指導病人攝取富含鐵蛋白和維生素的食物，如動物肝臟、魚肉、豆類、黑木耳、新鮮的蔬菜和水果等，以促進血紅蛋白的增加，增強病人的抵抗力。

（3）密切觀察病情的變化，如果腹痛突然加劇，或面色蒼白、脈搏加快等變化，應立即通知醫(yī)生，做好搶救準備。

4、手術(shù)治療

（1）迅速完成術(shù)前常規(guī)準備，包括備皮、配血、皮試、更換病人衣褲、建立靜脈通路等。

（2）術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是注意陰道出血、腹腔內(nèi)出血及子宮收縮情況。

5、健康指導

（1）講述異位妊娠的相關(guān)知識，使病人及家屬對異位妊娠有正確的認識。

（2）指導病人注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血。

（3）指導保持良好的衛(wèi)生習慣，注意外陰清潔，勤洗浴、勤換衣，禁止性生活1個月，防止發(fā)生盆腔感染。

（4）指導避孕，強調(diào)性伴侶穩(wěn)定的重要性，囑再次妊娠最好在術(shù)后6個月。再次妊娠時要及時就醫(yī)，并不宜輕易終止妊娠。

防治措施