淋巴水腫（lymphedema）是由于先天性淋巴管發(fā)育不良或繼發(fā)性淋巴液回流障礙引起肢體淺層軟組織內(nèi)淋巴液積聚引起的組織水腫�？梢岳^發(fā)脂肪增生硬化，纖維結(jié)締組織增生，筋膜增厚乃至整個(gè)肢體明顯增粗。嚴(yán)重水腫患者，皮膚增厚，表皮過(guò)度角化，皮下組織增生，大量纖維化造成肢體病變組織堅(jiān)硬如象皮，稱(chēng)為象皮腫。

流行病學(xué)

原發(fā)性淋巴水腫，出生后至35歲以前發(fā)病者稱(chēng)為早發(fā)性淋巴水腫（80%）；35歲以后發(fā)病者稱(chēng)為遲發(fā)性淋巴水腫（10%）。原發(fā)性淋巴水腫遠(yuǎn)端阻塞型，多見(jiàn)于青春期女性，約20%病例有家族史。近端閉塞型可見(jiàn)于任何年齡、任何性別，一般無(wú)家族史。繼發(fā)性淋巴水腫在某些地區(qū)，如絲蟲(chóng)感染地區(qū)發(fā)病較高。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。

1、原發(fā)性淋巴水腫

根據(jù)發(fā)病時(shí)間原發(fā)性淋巴水腫分為

（1）先天性淋巴水腫

患兒出生時(shí)即發(fā)病，如果有家族遺傳史則稱(chēng)為米羅病。此類(lèi)患者多由于淋巴管先天性發(fā)育不全所致，表現(xiàn)為嚴(yán)重的惡性水腫，有時(shí)伴有其他先天性畸形。

（2）獲得性淋巴水腫

獲得性早發(fā)性淋巴水腫和獲得性遲發(fā)性淋巴水腫占原發(fā)性淋巴水腫的80%，表現(xiàn)為淋巴管發(fā)育不良或淋巴管擴(kuò)張扭曲。在青春發(fā)育、妊娠、外傷等誘因下，超出機(jī)體淋巴回流能力時(shí)發(fā)病。早發(fā)性淋巴水腫女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡在30歲之前。遲發(fā)性淋巴水腫在35歲后發(fā)病。兩者除發(fā)病時(shí)間的早晚外，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯差異。水腫發(fā)生的時(shí)間代表了淋巴管異常的發(fā)展過(guò)程，臨床癥狀出現(xiàn)的越早，說(shuō)明淋巴管異常改變?cè)絿?yán)重。也有人認(rèn)為青春期激素水平的變化是早發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病原因之一。

2、繼發(fā)性淋巴水腫

常見(jiàn)于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫或由絲蟲(chóng)病感染、外傷、腫瘤切除、放療等引起。新中國(guó)成立前我國(guó)絲蟲(chóng)病患者高達(dá)3000萬(wàn)以上，20世紀(jì)50年代全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了大規(guī)模地群防群治運(yùn)動(dòng)，目前我國(guó)已基本上消滅了絲蟲(chóng)病，但在某些地區(qū)仍有晚期絲蟲(chóng)病并發(fā)肢體淋巴水腫的患者。繼發(fā)性淋巴水腫根據(jù)病因可以分為：

（1）感染性

絲蟲(chóng)（班氏絲蟲(chóng)、馬來(lái)絲蟲(chóng)）、細(xì)菌、真菌等。

（2）損傷性

手術(shù)、放療、灼傷等。

（3）惡性腫瘤性

原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤。

（4）其他

全身性疾病、妊娠等。

（二）發(fā)病機(jī)制

其基本因素是由于各種原因造成的淋巴回流通道阻斷，引起的淋巴液滯留。淋巴液回流障礙可以發(fā)生在各級(jí)淋巴管道，如初始淋巴管、集合淋巴管、淋巴結(jié)、乳糜池、胸導(dǎo)管和右淋巴干等。

造成淋巴管閉塞的確切機(jī)制尚不清楚。淋巴管及周?chē)�組織炎癥、盆腔或腋窩淋巴結(jié)清掃，以及放射治療等均可導(dǎo)致集合淋巴管部分或全部閉塞，但是同一術(shù)者進(jìn)行同一手術(shù)方式，術(shù)后也只有少數(shù)患者發(fā)病。有人認(rèn)為存留在肢體遠(yuǎn)端皮膚淋巴中的細(xì)菌和細(xì)菌繁殖，可能是引起淋巴管閉塞的原因。也有人認(rèn)為發(fā)生淋巴水腫的患者術(shù)前就存在淋巴系統(tǒng)發(fā)育不良。手術(shù)切除淋巴管或淋巴結(jié)后可以引起急性淋巴水腫，此時(shí)組織中的淋巴管擴(kuò)張，大量的毛細(xì)淋巴管形成，相互溝通，平時(shí)關(guān)閉的淋巴管與靜脈之間的交通支開(kāi)放，淋巴管側(cè)支循環(huán)形成。通過(guò)以上代償機(jī)制，急性水腫大多自行消退。如果淋巴循環(huán)不能有效重新建立，在急性水腫消退后數(shù)月或數(shù)年，水腫復(fù)又出現(xiàn)，逐步演變成緩慢、不可逆的慢性淋巴水腫。

慢性淋巴水腫的病理過(guò)程分為三個(gè)階段：水腫期、脂肪增生期和纖維增生期。發(fā)病初期，淋巴液回流受阻，淋巴管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張、扭曲。瓣膜功能逐漸喪失，淋巴液逆流，影響到毛細(xì)淋巴管吸收組織間液和大分子物質(zhì)的能力，致使體液和蛋白質(zhì)在組織間隙中積聚。下肢淋巴水腫腫脹首先從踝部開(kāi)始，由下而上逐漸擴(kuò)張，肢體呈均勻性增粗，以踝部和小腿下1/3為甚。此時(shí)皮膚尚光滑柔軟，指壓時(shí)有凹陷性水腫，抬高患肢和臥床休息后，腫脹可以明顯消退，該階段屬于淋巴水腫期。水腫持續(xù)存在，在脂質(zhì)成分的刺激下，巨噬細(xì)胞和脂肪細(xì)胞吞噬淋巴液內(nèi)的脂質(zhì)成分，皮下脂肪組織增生，肢體韌性增加，皮膚角化尚不明顯，水腫過(guò)渡為非凹陷性，淋巴水腫進(jìn)入脂肪增生期，此階段的組織腫脹主要包括淤滯的淋巴液和增生的脂肪組織。在高蛋白成分的長(zhǎng)期刺激下，皮膚和皮下組織產(chǎn)生大量纖維組織，淋巴管壁也逐漸增厚、纖維化，這樣組織液更難進(jìn)入淋巴管內(nèi)，高蛋白水腫進(jìn)一步加重。高蛋白水腫液是細(xì)菌等微生物的良好培養(yǎng)基，局部容易誘發(fā)感染，丹毒反復(fù)發(fā)作。感染又增加局部組織纖維化，加重淋巴管阻塞，形成惡性循環(huán)，稱(chēng)為纖維增生期。臨床上表現(xiàn)為皮膚逐漸加厚，表面過(guò)度角化粗糙，堅(jiān)硬如象皮，甚至出現(xiàn)疣狀增生、淋巴瘺或潰瘍等，肢體極度增粗，形成典型的象皮腫。

淋巴水腫是發(fā)生于深筋膜表面的水腫，臨床上僅局限于皮下組織。盡管這一事實(shí)很早就被人們發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制至今尚不清楚。有人藉此推測(cè)淋巴液僅產(chǎn)生于皮下淺筋膜軟組織內(nèi)，但至今尚未得到證實(shí)。然而這一客觀事實(shí)成為真皮瓣深筋膜內(nèi)埋植、皮下引流物置放，以及抽吸術(shù)治療淋巴水腫等治療方法的基礎(chǔ)。

癥狀

本病可分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫兩種類(lèi)型。后者又可分為炎癥性與非炎癥性。

1、原發(fā)性淋巴水腫

病變多初發(fā)生于單側(cè)踝部或小腿，偶爾波及股部，以后可累及對(duì)側(cè)。損害為持久性實(shí)質(zhì)性組織水腫，色淡，癥狀的輕重與局部靜脈情況和有無(wú)繼發(fā)感染有關(guān)。在急性發(fā)作時(shí)可有全身性癥狀。有時(shí)可伴有其他先天性發(fā)育異常，如卵巢發(fā)育不良以及內(nèi)臟缺陷等癥狀。

2、繼發(fā)性淋巴水腫

常發(fā)生于小腿、上臂、生殖器和面部等處，病情發(fā)展可向周?chē)鷶U(kuò)延增大。早期呈凹陷性水腫，局部蒼白，溫度減低，休息或抬高患肢可以減輕。隨后因纖維化而發(fā)展為非凹陷性水腫，表面角化過(guò)度和疣狀增生，堅(jiān)韌、高起，猶如豬皮。局部色素增加或呈灰褐色，有的肢體很大稱(chēng)為象皮腿。部分病例可繼發(fā)表面皮膚皸裂。約20%的病例發(fā)生繼發(fā)感染。溶血性鏈球菌是常見(jiàn)的繼發(fā)性感染的病原菌。引起局部紅、腫、痛，有時(shí)伴全身癥狀如寒戰(zhàn)、高熱等，約經(jīng)1～2周而逐漸痊愈。但由于反復(fù)發(fā)作，局部腫脹日益加重，終呈非凹陷性水腫�；疾科つw顏色正常或呈淡紅、褐紅色，肥厚光亮或粗糙甚至呈疣狀。多無(wú)自覺(jué)癥狀。

并發(fā)癥

先天性淋巴水腫常伴有遺傳性綜合征如Turner綜合征，Noonan綜合征，雙行睫-淋巴水腫綜合征等。繼發(fā)性淋巴水腫常發(fā)生于小腿、上臂、生殖器和面部等處，有時(shí)可并發(fā)殘肢。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、寄生蟲(chóng)檢查

繼發(fā)性淋巴水腫，在體內(nèi)淋巴管內(nèi)找到微絲蚴或絲蟲(chóng)寄生發(fā)育成的成蟲(chóng)。

2、診斷性穿刺

診斷性穿刺檢查有助于與深部血管瘤、靜脈性水腫鑒別。檢查只需要注射器和穿刺針頭，方法簡(jiǎn)便，但不能了解淋巴管的病變部位與功能情況。淋巴水腫液蛋白質(zhì)含量通常很高，一般在1.0～5.5g/dl，而靜脈淤滯、心源性水腫和低蛋白血癥的水腫組織液蛋白含量在0.1～0.9g/dl。

診斷要點(diǎn)

淋巴水腫后期，具有典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但在早期，皮膚的結(jié)構(gòu)及形態(tài)還沒(méi)有顯著變化時(shí)，有時(shí)需要與其他原因引起的水腫進(jìn)行鑒別，如神經(jīng)血管性水腫、靜脈性水腫、心源性水腫、腎源性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良水腫、局限性肢體肥大癥和脂肪瘤等。必要時(shí)通過(guò)全身性檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。

鑒別診斷

有時(shí)需與硬皮病、某些循環(huán)障礙性疾病、心源性、腎源性疾病、低蛋白血癥和由于感染或使用有水鈉潴留作用的藥物引起的水腫進(jìn)行鑒別。

治療

（一）治療

淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法，分為保守治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)。保守治療對(duì)預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效，對(duì)已形成的嚴(yán)重淋巴水腫則需要手術(shù)治療。最重要者為早期治療，以解除梗阻，促使水腫早期消退，預(yù)防病變的進(jìn)展。對(duì)晚期病例的治療尚不能獲得滿(mǎn)意結(jié)果。原發(fā)性淋巴水腫以對(duì)癥處理為主，局部可用彈力繃帶包扎。抬高患肢，向心性按摩患肢，加強(qiáng)血運(yùn)及淋巴循環(huán)。繼發(fā)性淋巴水腫應(yīng)盡早查出原因并去除。及時(shí)應(yīng)用抗生素，控制感染，并進(jìn)行理療或熱敷。晚期可試行外科手術(shù)，切除部分患部，或施行淋巴-靜脈吻合術(shù)。

1、保守治療

保守治療有臥床休息、肢體按摩、患肢抬高、壓迫療法，以及烘綁、微波照射、苯毗喃酮類(lèi)藥物治療等方法。保守治療是目前治療淋巴水腫的基礎(chǔ)，除預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫外，也是手術(shù)前后的重要輔助治療措施。

（1）間歇?dú)鈮函煼?/p>

首先應(yīng)用外加壓裝置間歇加壓，擠壓腫脹的肢體，促使水腫消退。然后選擇合適的彈力襪袖或彈力繃帶包扎肢體，保持?jǐn)D壓后達(dá)到水腫消退的療效。操作時(shí)避免壓力過(guò)高，以免引起組織損傷。此方法目前在歐美等國(guó)家較為常用。

（2）復(fù)合理療法（CPT）

該方法由德國(guó)Foldi首先應(yīng)用。治療分為兩個(gè)階段，第一階段包括：①皮膚護(hù)理；②手法按摩；③治療性康復(fù)鍛煉；④多層彈力繃帶加壓包扎。第一階段結(jié)束后進(jìn)入第二階段，即用低彈力繃帶包扎肢體的維持階段。按摩的手法首先從肢體的近端非水腫部位開(kāi)始，先近后遠(yuǎn)以離心方式按摩，逐漸過(guò)渡到肢端。治療過(guò)程由醫(yī)師、護(hù)士和理療師聯(lián)合完成。由于療程長(zhǎng)、費(fèi)用高等因素，目前僅在個(gè)別國(guó)家使用，未能得到推廣。

（3）烘綁療法

1964年張滌生根據(jù)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理首先應(yīng)用。其使用方便，易于操作，能夠使患肢周徑縮小，對(duì)于控制丹毒發(fā)作非常有效。停止使用后和其他非手術(shù)方法一樣易于復(fù)發(fā)。

治療時(shí)將患肢伸入烘療機(jī)的烘箱內(nèi)，用遠(yuǎn)紅外線或微波加熱烘烤，烘箱內(nèi)溫度平均為80°C，每天1小時(shí)，連續(xù)20次為一個(gè)療程，治療后用彈力繃帶包扎，夜間松開(kāi)繃帶，抬高患肢。

（4）藥物治療

①苯吡喃酮類(lèi)藥物

代表藥物是苯吡喃酮，用于治療高蛋白水腫，是迄今為止治療淋巴水腫唯一有效的藥物，國(guó)內(nèi)藥品克炎腫屬于此類(lèi)藥物，治療效果與之相似。苯吡喃酮類(lèi)藥物具有加強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，促進(jìn)蛋白質(zhì)降解，使蛋白質(zhì)分解后被吸收入血液循環(huán)，降低組織間膠體滲透壓，從而有利于組織內(nèi)水分的吸收，減輕組織水腫。單獨(dú)應(yīng)用起效緩慢，效果并不十分理想，臨床上作為治療淋巴水腫的輔助藥物使用。

②抗生素類(lèi)藥物

肢體淋巴水腫丹毒發(fā)作時(shí)，使用抗生素治療。腳癬等真菌感染是肢體淋巴水腫的常見(jiàn)并發(fā)癥，應(yīng)采用相應(yīng)的抗真菌藥物治療。有專(zhuān)家認(rèn)為細(xì)菌感染是絲蟲(chóng)性淋巴水腫發(fā)病的重要因素，而不是原來(lái)認(rèn)為的絲蟲(chóng)性淋巴水腫是由于絲蟲(chóng)在患肢中增生繁殖和血液循環(huán)中的微絲蚴所致。因此，除活動(dòng)期選擇應(yīng)用抗微絲蚴藥物外，絲蟲(chóng)性淋巴水腫患者應(yīng)定期使用微堿性或清水清洗患肢，配合應(yīng)用抗生素以及抗真菌霜?jiǎng)��?/p>

③利尿劑

以組織水腫為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重肢體淋巴水腫，應(yīng)用利尿劑治療短期效果明顯，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，防止引起水、電解質(zhì)紊亂�？梢蚤g歇使用�，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此法弊大于利，非特殊情況一般不使用利尿劑。

④其他

動(dòng)脈內(nèi)注射自體淋巴細(xì)胞加強(qiáng)免疫功能，以及應(yīng)用透明質(zhì)酸酶降解細(xì)胞外間質(zhì)增生的纖維成分等，其療效尚不肯定，有待進(jìn)一步研究。

2、手術(shù)治療

淋巴水腫的治療經(jīng)歷長(zhǎng)期發(fā)展，目前仍缺乏理想的根治性方法。因此，采用手術(shù)治療前應(yīng)首先進(jìn)行保守治療，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或繼續(xù)進(jìn)展的患者才考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。保守治療也是手術(shù)治療后必不可少的重要環(huán)節(jié)。

（1）促進(jìn)淋巴回流

人們很早認(rèn)識(shí)到淋巴水腫臨床表現(xiàn)僅為皮下軟組織內(nèi)的淋巴液蓄積，脂肪和纖維組織增生，不涉及深筋膜以及深筋膜下組織。直接淋巴管造影技術(shù)也顯示淋巴水腫的病變主要為淺淋巴系統(tǒng)，而深淋巴系統(tǒng)往往不受波及。因而嘗試在皮下埋植引流物，以及溝通淺深筋膜，試圖將淺筋膜內(nèi)的淋巴液引流到深筋膜，經(jīng)深筋膜內(nèi)回流，創(chuàng)建功能性淋巴引流。應(yīng)用的方法有絲線、橡膠管、塑料、硅膠管埋植；切除部分深筋膜；以及真皮組織瓣深筋膜下埋入等，由于效果不確實(shí)，臨床上未能推廣應(yīng)用，基本上已不再采用。目前被采用的促進(jìn)淋巴回流的方法有以下幾種。

①帶蒂皮瓣移植術(shù)

一般認(rèn)為組織損傷后，淋巴系統(tǒng)再生能力很強(qiáng)。常用的為背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，以及對(duì)側(cè)腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療下肢淋巴水腫等。

我們認(rèn)為治療的關(guān)鍵與術(shù)區(qū)是否經(jīng)過(guò)放療有密切關(guān)系，大劑量放療后局部淋巴管再生能力受到影響，治療效果較差。因此，術(shù)前放療的患者，切除腋窩瘢痕范圍要大，盡可能到相對(duì)正常組織。移植的皮瓣應(yīng)取自正常組織，包括軸形淋巴管，移植后與受區(qū)淋巴回流方向一致。

②大隱靜脈移植治療下肢淋巴水腫

將健側(cè)大隱靜脈包括部分周?chē)�組織，分離足夠長(zhǎng)度，經(jīng)恥骨上皮下隧道移植到患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，置人皮下，將健側(cè)大隱靜脈周?chē)�的淋巴管移植到患肢，促進(jìn)淋巴回流。但該方法有可能出現(xiàn)健側(cè)肢體淋巴水腫。

③大網(wǎng)膜移植術(shù)

大網(wǎng)膜的淋巴循環(huán)豐富，有1～2條集合淋巴管與胃網(wǎng)膜血管伴行。先后有文獻(xiàn)報(bào)道大網(wǎng)膜帶蒂移植治療生殖器以及上、下肢淋巴水腫。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，有腹壁廟、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，未能推廣使用。

④淋巴結(jié)或淋巴結(jié)皮瓣游離移植術(shù)

這種術(shù)式采用攜帶腹股溝淺淋巴結(jié)以旋髂淺動(dòng)脈為蒂的游離淋巴結(jié)皮瓣移植于患肢的腕部、肘部或者腋下，重建局部的淋巴回流泵功能。此外也有應(yīng)用鎖骨上帶淋巴結(jié)皮瓣游離移植進(jìn)行淋巴水腫治療的報(bào)道。

（2）重建淋巴回流通道：包括淋巴靜脈系統(tǒng)吻合和原有淋巴系統(tǒng)橋接兩部分。

①淋巴靜脈系統(tǒng)吻合

鑒于淋巴管管徑細(xì)小，手術(shù)操作難度大，人們先后開(kāi)展了淋巴管靜脈吻合、淋巴結(jié)靜脈吻合、集合淋巴結(jié)吻合以及集束淋巴管吻合等。目前淋巴靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)開(kāi)展較多的是淋巴管靜脈吻合和集束淋巴管靜脈吻合術(shù)，其近期療效肯定，已得到大多數(shù)學(xué)者的贊同，對(duì)其遠(yuǎn)期療效尚有不同意見(jiàn)。目前關(guān)于淋巴靜脈系統(tǒng)吻合比較一致的觀點(diǎn)是：淋巴靜脈吻合后，淋巴系統(tǒng)內(nèi)壓力高于靜脈系統(tǒng)，淋巴液向靜脈回流。肢體消腫過(guò)程中靜脈淋巴管之間的壓力梯度發(fā)生改變，當(dāng)靜脈壓等于淋巴管壓時(shí)發(fā)生逆流，易發(fā)生吻合口阻塞而失敗。近來(lái)有學(xué)者研究表明，人肢體集合淋巴管有著節(jié)律的自主收縮活動(dòng)，并產(chǎn)生相當(dāng)高的壓力，推動(dòng)淋巴液回流，從而保證患者具有良好的遠(yuǎn)期療效。

A、集束淋巴管-靜脈吻合

以上肢為例，術(shù)前阻斷健側(cè)上肢淺靜脈，觀察淺靜脈的大致走行，上肢淺靜脈除知名靜脈外，大部分位于上肢內(nèi)側(cè)中間部位�；颊呷⊙雠P位，患肢外展，于手背、前臂中下1/3、中上1/3交界處和上臂中下1/3交界處，做3～4處吻合口�？科つw淺靜脈處切開(kāi)皮膚，尋找皮下淺靜脈備用，然后在其周?chē)��?jiàn)到有乳糜液流出，仔細(xì)觀察可以見(jiàn)到1～數(shù)根擴(kuò)張的淋巴管。在前臂將束狀淋巴管套接吻合，用9～11-0的無(wú)損傷縫線縫合2～4針。在上臂近中段可以見(jiàn)到擴(kuò)張明顯的淋巴管，如淋巴管徑較粗，可以行淋巴管靜脈吻合，如果淋巴管徑較細(xì)，可以與靜脈套接吻合。術(shù)后患肢抬高，用彈力袖套加壓包扎。術(shù)后5～7天開(kāi)始患肢質(zhì)地變軟，觀察到腫脹開(kāi)始消退，10天左右患者出院時(shí)，一般吻合口質(zhì)量良好的情況下，患者自我感覺(jué)到開(kāi)始好轉(zhuǎn)，1～3個(gè)月后效果最明顯。

B、淋巴結(jié)-靜脈吻合

首先分離出吻合的靜脈，斷端用肝素生理鹽水沖洗，移位至擬吻合的淋巴結(jié)附近。解剖淋巴結(jié)時(shí)注意不要損傷輸入淋巴管和淋巴結(jié)包膜，保護(hù)淋巴結(jié)滋養(yǎng)血管。淋巴結(jié)斷面的出血不宜用電凝止血，防止淋巴竇損傷。在手術(shù)顯微鏡下，用9-0無(wú)損傷縫線將靜脈壁和淋巴結(jié)包膜間斷縫合。去除血管夾后，在肢體遠(yuǎn)端按摩，加速淋巴液通過(guò)吻合口�；贾�用彈性繃帶包扎，清醒后患肢功能鍛煉，加速淋巴回流和防止靜脈淤滯。

②淋巴系統(tǒng)橋接

對(duì)繼發(fā)性淋巴水腫，采用淋巴系統(tǒng)橋接，修復(fù)淋巴通道，恢復(fù)淋巴引流，理論上是最符合生理狀況的手術(shù)方法。它避免了靜脈-淋巴系統(tǒng)吻合兩種管腔的壓力差，以及可能導(dǎo)致的吻合口閉塞。但此類(lèi)手術(shù)臨床上開(kāi)展的并不廣泛，有待進(jìn)一步的觀察與研究。

A、自體淋巴管移植

自體淋巴管移植需要切取健側(cè)肢體的淋巴管，一般取自健側(cè)下肢內(nèi)側(cè)大隱靜脈周?chē)�的淺表淋巴管。但淋巴水腫的患者，淋巴系統(tǒng)隱伏有發(fā)育缺陷，切取健側(cè)淋巴管有可能誘發(fā)肢體淋巴水腫。術(shù)前應(yīng)做核素淋巴造影，了解健側(cè)淋巴管的形態(tài)與功能。

將切取的淋巴管，經(jīng)皮下隧道跨越淋巴管缺損，分別與近遠(yuǎn)端淋巴管吻合。吻合口應(yīng)避免張力過(guò)大。術(shù)后患肢用彈力繃帶包扎，早期功能鍛煉，促進(jìn)淋巴回流。

B、自體靜脈移植

靜脈和淋巴管無(wú)論在解剖學(xué)或功能方面有許多相似之處，如瓣膜結(jié)構(gòu)、回流方向、引流功能等。由于自體淋巴管的來(lái)源有限，而淺表靜脈來(lái)源廣泛，取材方便，供區(qū)不會(huì)遺留靜脈回流障礙。因此，自體靜脈移植是橋接淋巴管的最好代用品。

術(shù)前作淋巴管核素造影，了解淋巴管缺損情況。移植靜脈可以取自上肢或下肢，經(jīng)皮下隧道跨越淋巴管缺損，分別與近遠(yuǎn)端淋巴管吻合。如兩者口徑相似，可做端-端吻合，如靜脈較粗，則用套入式吻合。

③切除病變組織

手術(shù)切除治療淋巴水腫歷史悠久，有部分切除、皮下剝離、肢體自體皮回植、游離植皮等。手術(shù)切除創(chuàng)傷大，可能發(fā)生淋巴漏，瘢痕增生，皮膚破潰等并發(fā)癥，而且病損組織難以完全切除，需多次手術(shù)。其中自體皮回植、游離植皮等方法由于容易形成淋巴漏等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期效果差，已基本上不再使用。

A、分次切除法

Miller等應(yīng)用分次大范圍切除的方法，徹底切除自踩部到腹股溝部的皮下組織，平均隨訪14年，取得滿(mǎn)意的效果。其治療效果取決于手術(shù)的徹底性和切除范圍的大小。

B、抽吸法

抽吸法治療淋巴水腫屬于手術(shù)切除方法的一種。我們的臨床實(shí)踐證明此法切口小、創(chuàng)傷輕微，近期效果顯著，對(duì)嚴(yán)重復(fù)發(fā)的患者可以多次重復(fù)抽吸。抽吸法治療淋巴水腫的客觀基礎(chǔ)是淋巴水腫僅局限于皮下組織內(nèi)。應(yīng)用抽吸法可以清除淤積于皮下組織內(nèi)的淋巴液和增生的脂肪組織，有效地減輕肢體腫脹，改善外形。由于清除了淤積在皮下的淋巴液，去除了細(xì)菌繁殖的滋生地，手術(shù)后可以控制丹毒的發(fā)作。

壓迫療法在治療過(guò)程中占有舉足輕重的地位，手術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期佩帶彈力套袖和套襪，盡可能根據(jù)肢體的尺寸定制，保持一定的壓力。手術(shù)中可以觀察到抽吸后，皮膚與深筋膜廣泛剝離，皮膚相對(duì)過(guò)剩，皺紋出現(xiàn)。如果不采用加壓包扎，皮下間隙很快被組織液充填。術(shù)后自肢體遠(yuǎn)段開(kāi)始均勻加壓包扎，2周內(nèi)肢體進(jìn)一步縮小，可以達(dá)到和健側(cè)相同大小周徑。

負(fù)壓抽吸方法適用于淋巴水腫的脂質(zhì)腫脹階段，對(duì)纖維化明顯的淋巴水腫肢體縮小近期效果不理想。是否通過(guò)抽吸，清除淤滯的淋巴液，改善丹毒發(fā)作，控制甚至緩解肢體纖維化，尚有待進(jìn)一步觀察。抽吸法治療淋巴水腫，在去除淋巴液和脂肪組織的同時(shí)，也不可避免地破壞了原有的淋巴管，其對(duì)淋巴回流的遠(yuǎn)期影響尚不清楚，有待進(jìn)一步的研究。

（二）預(yù)后

繼發(fā)性淋巴水腫，經(jīng)過(guò)數(shù)個(gè)月甚至數(shù)年后始局部出現(xiàn)淋巴水腫。有時(shí)可并發(fā)殘肢。有的肢體很大稱(chēng)為象皮腿，造成行動(dòng)不便

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）配合完成術(shù)前常規(guī)檢查

必要時(shí)行外周血微絲蚴檢查，淋巴管造影、放射性核素淋巴顯影、超聲波、術(shù)前照相。外周血微絲蚴檢查在午夜患者入睡后取外周血檢查微絲蚴，連續(xù)三天，排除絲蟲(chóng)病活動(dòng)期，結(jié)果陰性方宜手術(shù)。

（2）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前3d用0.5%苯扎氯銨溶液清潔患肢每天2次，預(yù)防；手術(shù)部位剪除毛發(fā)，修剪指（趾）甲。

（3）治療護(hù)理

①測(cè)量健側(cè)和患側(cè)肢體周徑并做記錄。

②臥床休息，抬高患肢，按醫(yī)囑用彈性繃帶加壓包扎，擠壓組織間隙，減少水腫液的產(chǎn)生。

（4）健康教育

①保持術(shù)區(qū)皮膚清潔干燥，避免外傷。

②用藥宣傳教育，予消毒液清洗患肢。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）體位

臥床休息7～10d，臥床時(shí)抬高患肢30～40cm。

（2）飲食指導(dǎo)

予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食。

（3）治療護(hù)理

①每天測(cè)量健側(cè)和患側(cè)肢體周徑并記錄。

②按醫(yī)囑使用抗生素、抗凝及解痙藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。

（4）病情觀察

①密切觀察患肢腫脹程度、傷口滲血滲液情況，有感染及淋巴漏者立即報(bào)告醫(yī)生處理。

②乳糜尿者觀察尿液顏色與性質(zhì)，與術(shù)前對(duì)比有否好轉(zhuǎn)。

③術(shù)后患肢彈性繃帶包扎，觀察松緊度與肢體末梢血液循環(huán)。

④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

防治措施

早診斷，早期治療，以預(yù)防病變的發(fā)展。局部可用彈力繃帶包扎。預(yù)防繼發(fā)感染對(duì)防止病變進(jìn)一步發(fā)展是很重要的。