老年足病是一組發(fā)生于老年患者足部的病變，老年足病的病因是多因素的，并以足部疼痛和畸形改變?yōu)橹饕�臨床表現，患者常常抱怨疼痛和行走困難，主要表現在前足站立負重和行走推進相，以及穿鞋時前足或中足遠側的擠壓疼痛。慢性和嚴重的足部疼痛往往伴隨失平衡、行走障礙，增加跌倒風險�；�形的嚴重程度在風濕性關節(jié)炎等系統性疾病中更嚴重。嚴重影響老年人生活質量和生活自理能力，尤其表現在行動不便和增加跌倒風險上，造成病殘和死亡。

流行病學

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

老年足病病因是多因素的，包括骨和關節(jié)的退變，如退行性骨關節(jié)病和骨質疏松癥；韌帶、肌腱和肌肉組織的慢性勞損和導致的失衡狀態(tài)；全身疾病，如糖尿病、類風濕關節(jié)炎等在足部的并發(fā)癥。同時各種足部疾病往往混合存在，互為因果，血管疾病如靜脈曲張，動脈閉塞等，造成足部血供不良，導致足部疾病的發(fā)展，同時也會增加手術治療并發(fā)癥。老年患者還伴有皮膚和趾甲問題，如真菌感染、皮膚干燥發(fā)癢等。另外，不合適的鞋子也是造成足部疾病或加重足部疾病的重要影響因素。因而在診治老年足病中需要考慮存在眾多因素，包括既往病史、全身情況、精神狀態(tài)和步行狀態(tài)等。這些病損可以多年無癥狀，直到年齡增大而出現畸形和疼痛，導致足部活動減少和功能喪失，繼而影響老年人全身狀況和增加跌倒風險。

癥狀

足部疼痛和畸形是老年足病常見癥狀和體征。患者常常抱怨疼痛和行走困難，主要表現在前足站立負重和行走推進相，以及穿鞋時前足或中足遠側的擠壓疼痛。慢性和嚴重的足部疼痛往往伴隨失平衡、行走障礙，增加跌倒風險。畸形的嚴重程度在風濕性關節(jié)炎等系統性疾病中更嚴重。

最常見的前足關節(jié)疾病包括槌狀趾、踇趾外翻（內側滑囊炎）、踇趾強直（背側滑囊炎）、跖趾關節(jié)紊亂、跖骨底疼痛、第1跖列活動過大和失穩(wěn)、裁縫趾（第5跖骨滑膜炎）、外傷后關節(jié)炎和畸形損傷、夏科特關節(jié)和各種骨折。足部母趾或其他足趾生物力學變化是導致前足疼痛的常見原因。第1跖趾關節(jié)骨關節(jié)炎常導致踇趾僵硬或限制。雞眼和胼胝體的出現能反映潛在的骨畸形。雞眼和痛性胼抵體等造成的疼痛，促使患者采取防痛步伐，會導致不穩(wěn)及下肢和足部生物力學改變，如跖脂肪墊萎縮、骨關節(jié)炎改變。

退變性骨關節(jié)炎、畸形和肌肉失衡是老年中后足疾病的常見表現。與前足相似，中足和后足足病的常見病因仍是骨關節(jié)炎或外傷。前足和中足的關節(jié)炎也能影響后足和踝關節(jié)。踝關節(jié)、距下關節(jié)和中跗關節(jié)（距舟關節(jié)和跟骰關節(jié)）可能單獨發(fā)病或聯合發(fā)病。最常見的臨床表現為踝關節(jié)骨關節(jié)炎、踝關節(jié)內外翻畸形、足下垂、馬蹄內翻足、跟腱部分或完全斷裂、脛后神經功能不全、距下關節(jié)炎、距下關節(jié)外翻或內翻畸形、中跗關節(jié)骨關節(jié)炎、后足塌陷、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、骨折不愈合或延遲愈合�；颊叱Ｖ髟V后跟或踝關節(jié)周圍疼痛、站立困難、長距離行走困難，但肌肉無力或失衡經常被患者所忽視。臨床需要進行肌力和關節(jié)活動度測定，以及步態(tài)評價來診斷。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

根據病史、臨床表現及相關檢查排除其他病變后，一般不難診斷。

鑒別診斷

1、足趾疾病

（1）踇外翻

是伴有其余足趾畸形和癥狀的足踇趾序列的復合畸形，而不是單一的一種畸形表現。

①病因：設計不合理的、過緊的鞋子可能是現代社會中導致外翻發(fā)病的主要原因。某些解剖結構學上的異常在踇外翻中起致病作用，這些異常包括旋前的扁平足、脛后肌止點異常、第1跖骨至內側楔骨關節(jié)傾斜增加、第1跖列過長、第1跖趾關節(jié)面不適合等。特別強調的是，跖骨遠端關節(jié)角即DMAA，有研究表明DMAA有明顯的性別差異，男性會更大，另一個是趾骨近端關節(jié)角即PAA。踇趾的外翻位置常造成第2趾的錘狀趾畸形。

②病理生理：通常認為，第1、第2跖骨間夾角正常不超過8°～9°，而第1跖趾關節(jié)外翻的上限為15°～20°。如果第1跖趾關節(jié)外翻角超過30°～35°時，就會導致踇趾旋前，伴隨著這種異常旋轉，正常位于第1跖趾關節(jié)屈伸軸跖側的踇展肌會進一步向跖側移位，此時內側唯一的限制結構是內側關節(jié)囊韌帶。踇內收肌失去了踇展肌的對抗，進一步牽拉踇趾使其外翻，牽拉內側關節(jié)囊韌帶，使內側關節(jié)囊韌帶變薄并使第1跖骨頭由籽骨處內移。另外，踇收肌和踇長屈肌增加了跖趾關節(jié)的外翻力矩，更進一步加重了第1跖列的畸形。外側籽骨半脫位或完全脫位至第1和第2跖骨間隙�；颊叩牡谝货帕胸撝販p少，而第2～5跖骨頭負重增加，這樣就增大了第2～5跖骨發(fā)生轉移性跖骨痛、胼胝和應力骨折的可能性。

由于足橫弓塌陷而造成的前足增寬也使患者穿鞋更加困難。如果鞋子前部過窄，通常會形成雞眼，并引起第1跖骨頭內側隆起于皮膚表面的滑囊增生，即踇囊炎。隨著第1跖趾關節(jié)的外翻、半脫位，常會繼發(fā)骨關節(jié)炎。

（2）踇強直

指踇趾跖趾關節(jié)的活動受限。老年患者通常由第1跖趾關節(jié)的退行性變引起。臨床表現為間斷或持續(xù)疼痛。負重側位X線片上可顯示第1跖骨背伸位，可發(fā)現跖骨頭穹隆形關節(jié)面上出現小的凹陷。后期能在正斜位和側位片上能看到關節(jié)間隙變窄。

（3）跖趾關節(jié)不穩(wěn)定

好發(fā)于第2跖趾關節(jié)，包括跖趾關節(jié)滑囊炎、足趾脫位和慢性畸形（錘狀趾、爪形趾）。常發(fā)生于50歲以上穿尖頭高跟鞋的女性。關節(jié)穩(wěn)定的靜態(tài)約束包括側副韌帶和跖板。跖板的破裂在跖趾關節(jié)不穩(wěn)定中起關鍵作用。多項研究表明，小線圈MRI能精確診斷跖板損傷。錘狀趾畸形可以是僵硬或可復的。如果足趾的近側趾間關節(jié)屈曲攣縮嚴重并已存在很長時間，那么跖趾關節(jié)通常會背伸畸形，嚴重可以半脫位或脫位。引起足趾畸形的解剖因素包括“雙骨趾”與第2跖趾列過長。其他因素還包括結締組織疾病與創(chuàng)傷。如果合并糖尿病或硬脊膜膨出時造成感覺減退，那么這些受壓的部位可出現潰瘍與深部感染。

2、肌腱筋膜疾病

（1）跟痛癥

在老年患者中常見，隨著年齡的增加，跟墊彈性脂肪組織逐漸退變。衰老也會導致膠原、水分以及彈性纖維組織逐漸減少，這些發(fā)生在跟墊的退變過程可以部分地解釋跟痛癥的原因。另一個可能引起疼痛的原因與足趾背伸時跖腱膜的“絞鏈”機制有關。在跖腱膜起點和跖腱膜下的趾短伸肌肌腱，反復的拉伸與退變會造成微小撕裂與囊樣退變。而且跟骨結節(jié)前內側跖面也是常見的骨刺的好發(fā)部位，該部位與趾短屈肌的起點相符。主訴為跟下疼痛，晨起或坐片刻后加重，行走幾步后疼痛減輕。常見體征是跟骨結節(jié)內下側的局限性壓痛。約50％的患者X線片示有跟骨骨刺，但此現象的確切意義尚不肯定。骨掃描可能有些幫助，跟骨前下方內側的核素攝取濃度最高。

（2）跟腱病變

跟腱的慢性病變與許多疾病并存，包括高血壓、糖尿病，這些疾病降低了跟腱愈合的潛力，并導致血管分布的改變和減少。臨床表現為跟腱止點炎癥，在跟骨結節(jié)后上方可出現大的骨性突起（Haglund畸形），與跟骨后滑囊炎有關，跟腱止點內部也可出現炎癥和退變產生疼痛。

（3）扁平足及脛后肌腱功能不全

扁平足習慣上是指足部正常的內側縱弓的喪失，同時可伴有足跟外翻；距下關節(jié)輕度半脫位，距骨頭內傾、跖屈，在站立位時足的正位X線片上可表現為距骨頭短縮；中跗關節(jié)（距舟和跟骰關節(jié)）向外側成角（外展）；前足相對于后足的旋后畸形。跟腱經常發(fā)生短縮。負重位的正側位X線片及非負重位斜位X線片是判斷畸形嚴重程度的必要檢查。如果在非負重狀態(tài)下內側縱弓的低平不能被接受，這種扁平足就被定義為固定性或僵硬性。不對稱性扁平足表現為后足外翻，中足在中跗關節(jié)處外展、前足在中跗關節(jié)處旋前。通常由脛后肌肌腱的病變造成。

脛后肌腱是內側縱弓的動態(tài)支持結構，退變性或關節(jié)炎繼發(fā)造成的慢性肌腱炎，可能會導致脛后肌肌腱的跖屈、內翻以及穩(wěn)定足內側縱弓的功能減弱。可以導致不對稱性扁平足。

3、神經源性疾病

Morton神經瘤是前足疼痛和趾踐神經痛常見原因之一。好發(fā)于第2、3趾蹼間。反復的微小創(chuàng)傷、神經周圍纖維化、神經滋養(yǎng)管閉塞導致的缺血和神經內膜水腫可能是形成Morton神經瘤的主要原因。趾蹼壓痛是Morton神經瘤最常見的體征。治療包括局部封閉、手術切除。

4、足部關節(jié)炎

踝關節(jié)和后足骨關節(jié)炎發(fā)病率低于髖關節(jié)和膝關節(jié)�？赡芘c解剖結構有關，如距骨關節(jié)面扁平，缺少穩(wěn)定性、深度和包容性，減少了關節(jié)約束和支撐。對于終末期骨關節(jié)炎，可行關節(jié)鏡下關節(jié)融合術。對于距骨骨軟骨損傷，可使用關節(jié)鏡下清創(chuàng)和骨髓刺激。

5、糖尿病足

糖尿病潰瘍常見于前足某個跖骨頭的下方或踇趾趾間關節(jié)下方。如果潰瘍伴有糖尿病性軀體或周圍神經病變，可導致內在肌麻痹，進而引起踇趾固定的爪形趾畸形，治療十分困難。尤其當潰瘍位于第1跖骨頭下方時，因為在此處籽骨恰好位于皮下。大約30％的前足跖側潰瘍的糖尿病患者其愈合時間的延長與脛、腓動脈的粥樣硬化有關。周圍動脈疾病的存在使?jié)�瘍發(fā)生的風險增加9倍。糖尿病患者跟腱發(fā)生結構性改變，包括腱纖維紊亂和肌腱內鈣化，會導致跟腱攣縮，增加前足的壓力，從而增加發(fā)生潰瘍的概率。

6、足部夏科特關節(jié)病變

最常見于糖尿病患者。表現為局部發(fā)熱和腫脹，其程度通常與創(chuàng)傷不成比例，且發(fā)熱、腫脹持續(xù)存在，這預示為神經病性關節(jié)病的炎癥期。X線表現可能正常。用核素得骨掃描即可呈現陽性改變。此時用不負重管型石膏使足制動，直到所有的炎癥表現消失（可能需要幾個月），可以避免發(fā)生嚴重畸形。

7、類風濕足

89％的類風濕關節(jié)炎患者有前足受累，通常于診斷類風濕關節(jié)炎后1年內出現。所有癥狀都始發(fā)于跖趾關節(jié)的過度背伸（嚴重者可致脫位），包括前足墊向遠端移位、突出的跖骨頭下形成痛性胼胝、骨突處皮膚潰瘍、趾間關節(jié)屈曲攣縮、近趾間關節(jié)背側痛性雞眼、趾端雞眼、踇外翻、跖間及前足滑囊炎。

治療

治療目的是通過特殊干預達到緩解癥狀和提高生活質量的目的，向患者提供健康教育，指導健康行為。老年足病應首選非手術治療，提供改善足部和下肢結構和功能的建議。不適當的鞋子是足部損傷的主要因素，穿著舒適的鞋子會緩解疼痛，增加活動度和提高生活質量。足部醫(yī)師的一個重要職責是評價和建議鞋子類型。另一個重要的保守治療手段是應用足部矯形器。足部矯形器分成3個主要部分：鞋內簡單軟墊；有額外填充/應用條件（比如調節(jié)的足部矯形器）；波浪形鞋墊以改變小腿和足部關節(jié)功能。

對于一部分老年足病，保守治療往往能達到滿意效果。當保守治療失敗和疼痛、畸形和（或）功能障礙嚴重影響生活質量，需要考慮手術治療。如果保守治療取得滿意效果，則不鼓勵手術。術前準備要細致，需要考慮患者的內科合并癥、血管情況、營養(yǎng)狀況、藥物服用情況。

日常護理

多數足部問題都發(fā)生在前足。在治療前足疼痛的過程中，患者應該避免穿高跟鞋，可穿軟鞋和前足較寬的鞋。前足墊高（前足跖骨墊）可以改善跖骨頭受壓的問題。合并或不合并有血管性疾病的糖尿病患者具有潛在的嚴重問題，應該采取特殊護理來避免上述問題。以下一些基本原則對以上患者有益。

1、足部需每天檢查和清潔干凈。每天可用溫肥皂水清洗并輕輕擦干，避免過度按壓。檢查足部時應看是否有裂開，必要時借助鏡子。檢查鞋子是否適合、是否會刺激足部皮膚。

2、穿舒適的長襪，保持足部干燥以避免皮膚浸漬。緊的襪子會帶來不適感，而松的襪子會起皺，也應該避免。

3、避免吸煙和極端溫度。

4、應該避免家居操作，尤其是糖尿病患者或者有血管性病變的患者（趾甲一旦長長應直接減掉）。健康的患者可以在群抵上使用浮石。對于糖尿病患者，足部有胼胝，則有感染的風險，頻繁的開裂會發(fā)展為開放性的壓瘡。糖尿病患者不應使用浮石，但可通過改變足部的負重壓力來軟化老繭。

5、糖尿病患者應該避免在胼胝或者雞眼上使用強力化學劑。

6、每天可以使用一些溫和的保濕霜，但應該保持足部干燥，必要時可以使用一些粉劑和小片棉花放在足趾之間。

7、應盡量穿舒適的鞋子。軟皮革和帆布鞋可以更好地幫助透氣和減少該部位的壓力，泡沫鞋子也很少會生繭。鞋套應該足夠寬大以容下攣縮或者是有病變的足趾。而有嚴重前足畸形的患者應該穿特制加深的鞋子。更深和更寬的鞋子對槌狀趾和爪形趾很有幫助。

8、當出現壓瘡或者痛性胼胝時可以使用一些加長、柔軟的鞋子，鞋底應該盡量寬敞。使用鞋墊可以減少和分散足部的壓力。大多數非處方材料適用。如聚乙烯泡沫材料通過熱成形可以針對不同的足部個體化制鞋。在某些部位這種緩沖材料會在相應的部位導致壓瘡。這就需要一雙相對更深的鞋，這種材料也應該適時更換，因為很容易被壓扁。

足部負重部分或者姆趾內側部分最容易出現壓迫性潰瘍，經常導致貫通，在這個階段，精心的局部護理，微小的清創(chuàng)可以控制感染。應該避免軟組織局部溫度過高。先前所提到的趾骨墊和鞋墊可以減輕潰瘍部分的壓力。如果足部動脈搏動和足溫正常，則不需要行截肢術，而且經過正確的護理，潰瘍可以愈合。

防治措施