彌漫性肺泡出血（diffusealveolarhemorrhage，DAH）是指由于肺泡毛細(xì)血管、小動脈及小靜脈損傷致紅細(xì)胞聚集于肺泡而引起的一種臨床病理綜合征。病因各異，其共性為肺泡微循環(huán)的損傷。臨床表現(xiàn)為咯血、貧血和進行性低氧血癥。胸片或CT顯示為斑片影或彌漫雙肺浸潤影。嚴(yán)重者可進展為急性呼吸衰竭危及生命。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

DAH作為一個臨床綜合征，與許多臨床基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

（二）發(fā)病機制

一項對組織學(xué)確診的DAH的相關(guān)研究顯示，韋格納肉芽腫（WG）是其最常見的基礎(chǔ)疾病，其次為Goodpasture綜合征、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥以及膠原血管病。血管炎（WG或者顯微鏡下多血管炎（MAP）是最常見的基礎(chǔ)疾病，占所有病例的41%。病理結(jié)果提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）主要通過繼發(fā)性血管炎導(dǎo)致DAH發(fā)生，此外有部分通過非血管炎途徑，病理表現(xiàn)為彌漫性肺損傷。其他類型彌漫性結(jié)締組織病多數(shù)也可引起DAH。一些特殊病因DAH需注意，其中藥物因素不容忽視。藥物可通過免疫反應(yīng)（如PTU、化療藥物）、肺泡毛細(xì)血管基底膜的直接毒性（可卡因）或凝血異常導(dǎo)致DAH。丙硫氧嘧啶（PTU）、青霉胺、肼屈嗪等可引起ANCA相關(guān)性血管炎（APV），臨床酷似原發(fā)性血管炎。

癥狀

通常急性起病。多在癥狀出現(xiàn)的1周內(nèi)就醫(yī)。由于DAH與許多疾病相關(guān)，其癥狀和體征復(fù)雜且無特異性。主要癥狀包括呼吸困難、咯血以及咳嗽。不常見的如發(fā)熱及非特異性胸痛。高達33%的DAH患者雖出現(xiàn)了廣泛的肺泡內(nèi)出血但仍可無咯血。如還存在其他的癥狀，則可能提示伴有系統(tǒng)性疾病。肺部檢查還可能發(fā)現(xiàn)非特異性的吸氣性捻發(fā)音以及肺實變征象。體格檢查有時也會支持系統(tǒng)性疾病的診斷，例如可觸性紫癜、滑膜炎或者眼部受累。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血常規(guī)檢查

多表現(xiàn)為血紅蛋白下降，主要是由于急行失血以及（或者）缺鐵性貧血。并非所有患者HB短時間均明顯下降，主要取決于出血的速度和程度，在慢性長期出血患者，常表現(xiàn)長期貧血。急性、暴發(fā)性DAH患者出血程度往往很大，監(jiān)測HB對早期快速診斷具有重要作用，可作為初篩指標(biāo)。

2、腎功能檢查

由于DAH的病因通常也會導(dǎo)致腎臟損害，常規(guī)檢查還可能發(fā)現(xiàn)患者肌酐升高。

3、尿液檢查

尿沉渣分析可見紅細(xì)胞、齒形紅細(xì)胞或者紅細(xì)胞管型。

4、血清免疫學(xué)檢查

DAH患者多數(shù)具有一種或多種自身抗體陽性，對病因?qū)W診斷有意義。

5、肺活檢

DAH很少需要肺活檢，支氣管鏡肺活檢因組織小，形態(tài)不特異，對DAH的病理診斷僅有參考價值。對除外部分肺局部病變和基礎(chǔ)病有幫助。外科肺活檢能確定DAH的存在，但不能確定其潛在的系統(tǒng)性疾病。一般認(rèn)為如可通過其他器官活檢（如腎、鼻旁竇等）獲得病因?qū)W證據(jù)者，不必采取肺活檢。其適應(yīng)證僅限于癥狀不典型、臨床或血清學(xué)無系統(tǒng)性疾病證據(jù)、單純肺出血的年輕患者。此外，肺活檢還可協(xié)助鑒別感染。

6、纖維支氣管鏡檢

對DAH診斷十分重要，鏡下直接陽性率很高。BALF檢查有確診意義，多肺段回收液檢查呈陽性。對既往出血者也有診斷意義，鏡檢可發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞�？赏ㄟ^吸取氣管內(nèi)分泌物或BALF進行細(xì)菌、真菌及特殊染色檢查，有助于肺部感染鑒別。對病情危重進展迅速者操作有一定風(fēng)險，故一旦懷疑應(yīng)盡早進行。

診斷要點

當(dāng)患者出現(xiàn)迅速進展的呼吸困難或血氧下降、咯血而高度懷疑DAH時，首先穩(wěn)定呼吸狀況，同時進行血常規(guī)、CXR或HRCT檢查。HB明顯下降除外其他部位出血加上肺部新出現(xiàn)的浸潤影往往對于診斷具有重要意義。其次積極除外感染因素，盡快行纖維支氣管鏡做BALF檢查。如患者符合以下3項或3項以上，并除外急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、急性肺水腫等，即可診斷DAH。

1、臨床表現(xiàn)咯血、呼吸困難、低氧血癥。

2、胸部影像學(xué)新出現(xiàn)的彌漫性、雙側(cè)或單側(cè)肺泡充填性、浸潤或?qū)嵶冇啊?/p>

3、血紅蛋白（HB）降低10g/L或以上。

4、支氣管肺泡灌洗：多肺段回收液呈血性，或發(fā)現(xiàn)肺含鐵血黃素細(xì)胞，普魯蘭染色（+）。

鑒別診斷

1、與肺部感染疾病相鑒別

首先需明確與肺部感染的關(guān)系。肺部感染與DAH既可是獨立病因，也可是并發(fā)因素。并且由于疾病本身和使用免疫抑制劑導(dǎo)致的免疫功能低下易發(fā)的特殊肺部感染，如結(jié)核、真菌和病毒與其在臨床癥狀及影像特征均有較大范圍重疊，致使鑒別困難而延誤治療。BALF檢查有確診意義。通過氣管內(nèi)分泌物或BALF的細(xì)菌、真菌及特殊染色檢查，有助于肺部感染鑒別。

2、與出現(xiàn)DAH原發(fā)病的其他繼發(fā)肺部病變相鑒別

如狼瘡性肺炎、間質(zhì)性肺炎，可通過支氣管鏡或穿刺肺活檢。肺水腫，肺部陰影酷似DAH。但無論是心源性或非心源性肺水腫均有明確病因和相應(yīng)體征，而無貧血和DAH的基礎(chǔ)病。超聲心動圖和利尿酸鈉的檢測對心源性肺水腫的診斷有價值。除外常見咯血原因，如重癥肺炎、支氣管擴張、肺腫瘤等，支氣管鏡和胸部HRCT有益于鑒別診斷。

治療

在明確患者肺泡活動性出血，應(yīng)盡快控制肺泡出血。穩(wěn)定呼吸狀況，同時積極檢查，明確診斷和治療原發(fā)病。對危重患者，可先選擇經(jīng)驗性治療，同時積極尋找病因，及時調(diào)整治療。DAH雖病因多樣，但免疫性疾病最多，其他原因如藥物和感染，也多與免疫因素相關(guān)。因此經(jīng)驗治療多以糖皮質(zhì)激素為主。對系統(tǒng)性血管炎及結(jié)締組織病所致的DAH，糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑聯(lián)合治療是首選。根據(jù)病情輕重及病因不同，選擇相應(yīng)的激素治療方案。嚴(yán)重病例，可進行“沖擊治療”，如甲潑尼龍1g/d，靜滴3天后，如病情緩解，改為潑尼松1～2mg/（kg·d）口服，隨病情緩解可逐步減量。單用糖皮質(zhì)激素沖擊治療效果不佳時可并用環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊，0.75～1g/m²，靜點，病情緩解可改為維持量1～2mg/（kg·d）�？膳c潑尼松合用。維持治療時間主要取決于DAH的緩解情況及基礎(chǔ)病情。其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、甲氨蝶呤亦有應(yīng)用。一般認(rèn)為單獨使用激素不能有效控制肺泡出血或在激素減量過程中癥狀反復(fù)者是免疫抑制劑應(yīng)用指征。血漿置換治療有利于清除機體內(nèi)循環(huán)的血漿抗體和免疫復(fù)合物，保護腎功能，減輕DAH�？勺鳛锳NCA陽性血管炎和SLE相關(guān)DAH的基礎(chǔ)治療。伴嚴(yán)重腎衰竭者可用血液透析。對慢性持續(xù)血管炎患者，靜脈使用免疫球蛋白已證實是有益的。

其他病因治療，對感染所致或并發(fā)感染的DAH應(yīng)積極控制感染。如藥物因素所致者，需及時停用藥物，必要時使用拮抗劑，如輸注血制品來逆轉(zhuǎn)阿昔單抗的抗血小板效應(yīng)，維生素K及新鮮冰凍血漿成功治療抗凝藥華法林所致的DAH。惡性高血壓者積極控制血壓。DAH的治療，目前仍主要是激素沖擊及對癥支持，治療時機把握十分重要，新治療方法還需進一步探討和研究。

日常護理

1、用藥護理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護理

部分患者可能會由于咳嗽、咳血等癥狀以及對疾病的不了解產(chǎn)生恐懼焦慮的情緒，所以此時家屬要給予患者心理上的安慰，多鼓勵關(guān)心患者，幫助患者克服不良情緒，同時患者也要調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。

3、飲食護理

患者平日宜進食清淡少油而富有營養(yǎng)的食物，也可以多吃一些新鮮的水果蔬菜，如香蕉、葡萄、獼猴桃、白菜、胡蘿卜等，忌食辛辣、油膩等刺激性食物。

4、生活管理

患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如定時排便、縮短排便時間等。同時合理安排工作生活，盡量勞逸結(jié)合，不要過度勞累。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施