West綜合征又稱為嬰兒痙攣（infantilespasms），最早于1841年由英國兒科醫(yī)師West首先詳細(xì)描述，他所報(bào)告的病例是West醫(yī)師近1歲的孩子，出生后4個(gè)月開始不自主輕微點(diǎn)頭，進(jìn)行性加重，每天2～3次發(fā)展到每天50～60次不等，伴有精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。在發(fā)現(xiàn)特征性腦電圖表現(xiàn)以前，曾將其描述為體能、精神發(fā)育遲滯的發(fā)作性臨床綜合征。病因與腦部病損或代謝障礙、遺傳缺陷、致病基因有關(guān)。

流行病學(xué)

1952年，美國醫(yī)師Gibbs等首次將其命名為嬰兒痙攣癥，但在以后的國際癲癇分類中，仍將其歸類為有特殊腦電圖改變的精神障礙。直到1989年ILAE有關(guān)癲癇及癲癇綜合征的分類中才將其定義為一種新的癲癇綜合征，稱為West綜合征。2001年ILAE在癲癇發(fā)作及癲癇和癲癇綜合征新分類中將West綜合征歸入癲癇性腦病組。West綜合征是一種嬰兒期的嚴(yán)重的癲癇性腦病，主要表現(xiàn)為特殊形式的癲癇發(fā)作，多伴有智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或倒退。West綜合征的發(fā)病率各國報(bào)道不同。歐美國家20世紀(jì)60年代的調(diào)查顯示年發(fā)病率為1/2000～1/4000，1991年Appleton在英格蘭、蘇格蘭和威爾士地區(qū)76萬兒童中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒痙攣年發(fā)病率為1/10000～4/10000。目前報(bào)道在1萬個(gè)活產(chǎn)嬰兒中West綜合征的發(fā)病率大約為3～5個(gè)，其中美國為2.9個(gè)，瑞典為5個(gè)，芬蘭為4.1個(gè)，冰島為3個(gè)。據(jù)估計(jì)每年全球有2萬～5萬新發(fā)病例。國內(nèi)尚無具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、結(jié)構(gòu)性和代謝性

是指存在明確的腦部病損或代謝障礙，其發(fā)現(xiàn)比例逐漸增高，約70%～80%West綜合征為結(jié)構(gòu)性和代謝性。目前已知有200多種病因可致嬰兒痙攣。Osborne等總結(jié)的207例West綜合征患兒中127例有明確病因，其中缺血缺氧性腦病10%，染色體病8%、結(jié)節(jié)性硬化癥7%、腦發(fā)育畸形8%、卒中8%、腦室周圍白質(zhì)軟化5%。

（1）產(chǎn)前因素

①神經(jīng)皮膚綜合征（結(jié)節(jié)性硬化癥、腦血管瘤病、色素失調(diào)癥、神經(jīng)纖維瘤病）。

②先天感染（先天性弓形體病、先天性風(fēng)疹綜合征、先天性巨細(xì)胞病毒感染、先天性梅毒）。

③染色體�。―own綜合征、Miller-Dieker綜合征等）。

④腦發(fā)育畸形（Aicardi綜合征、小腦回癥、巨腦回癥、無腦回癥、半側(cè)巨腦癥、胼胝體發(fā)育不良、腦穿通畸形、多發(fā)性松果體囊腫、灰質(zhì)異位癥、先天性腦積水、顱后窩囊腫等）。⑤遺傳代謝�。ū奖�酮尿癥、組氨酸尿癥、瓜氨酸尿癥、半乳糖尿癥、脯氨酸尿癥、甲基丙二酸血癥、高甘氨酸血癥、溶酶體貯積病、維生素B₆依賴癥等）。

（2）圍產(chǎn)期因素

產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血，新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病，早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒腦病，感染、低血糖、膽紅素腦病等。

（3）產(chǎn)后因素

各種病原體所致顱內(nèi)感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，顱腦創(chuàng)傷，變性病，顱內(nèi)出血，藥物中毒等。

2、未知病因

目前的檢查手段包括顱腦MRI和代謝病檢測仍不能發(fā)現(xiàn)病因者。可能有遺傳缺陷的基礎(chǔ)，也可能是某種尚未被認(rèn)識(shí)的獨(dú)立疾病的結(jié)果。應(yīng)用PET研究發(fā)現(xiàn)未知病因者皮層和皮層下結(jié)構(gòu)存在代謝異常，經(jīng)手術(shù)證實(shí)低代謝區(qū)為皮層發(fā)育不良。有人認(rèn)為腦微觀結(jié)構(gòu)的異常可能是未知病因者最常見的病因，且存在多灶性非對稱性腦灰質(zhì)濃度減低，以右額上回10區(qū)減低最明顯；而在雙顳下回20區(qū)灰質(zhì)濃度有增加，可能是由于白質(zhì)萎縮造成灰白質(zhì)分界縮小。

3、致病基因

隨著新一代遺傳診斷技術(shù)的發(fā)展，近年來越來越多的研究證明，West綜合征與一些神經(jīng)發(fā)育有關(guān)的基因密切相關(guān)，其中包括STXBP1，ARX，CDKL5，MAGI2、PNKP，F(xiàn)OXG1、GRIN2A、GRIN1、SPTNA1基因等。

（二）發(fā)病機(jī)制

West綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。經(jīng)典的腦干假說等認(rèn)為癲癇起源于皮層下結(jié)構(gòu)，但無法解釋臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的皮層病變。近年來提出的不同步性腦發(fā)育理論獲得了更多的支持，這種假說認(rèn)為在腦發(fā)育進(jìn)程中，一個(gè)或若干腦區(qū)組織受損導(dǎo)致其發(fā)育進(jìn)程與整體存在不同步而發(fā)病。也有人認(rèn)為嬰兒痙攣是由于皮層病變觸發(fā)皮層下結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生腦電高度節(jié)律失調(diào)和臨床痙攣發(fā)作。目前認(rèn)為存在有皮質(zhì)致癇灶和局部皮質(zhì)發(fā)育異常等均可引起West綜合征，大多數(shù)研究認(rèn)為West綜合征發(fā)病機(jī)制是由皮層放電觸發(fā)皮層下結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生，而皮層開始放電與皮層的功能成熟有關(guān)。然而普遍的研究認(rèn)為West綜合征起源于胎兒時(shí)期，受缺血缺氧、損傷等因素誘發(fā)，與大腦發(fā)育的成熟程度無線性相關(guān)關(guān)系。

1、產(chǎn)前應(yīng)激暴露假說

Shi等提出導(dǎo)致嬰兒痙攣發(fā)病的各種病因均可在母孕期不良應(yīng)激的促發(fā)下，通過“共同興奮通路”激活腦內(nèi)內(nèi)在的應(yīng)激系統(tǒng)。使腦內(nèi)應(yīng)激相關(guān)的神經(jīng)肽，如邊緣系統(tǒng)和驚厥易感腦區(qū)的促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）過度合成和釋放，腦區(qū)內(nèi)CRH水平增高可引起發(fā)育中的動(dòng)物出現(xiàn)嚴(yán)重的驚厥發(fā)作及神經(jīng)元的損傷，從而引發(fā)嬰兒痙攣。

2、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)

下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能失調(diào)假說（CRH過度增高假說）是目前關(guān)于West綜合征發(fā)病機(jī)制研究較為深人的理論。有研究表明，West綜合征患兒腦脊液中ACTH和皮質(zhì)醇的濃度是下降的，而且50%～88%的患兒對ACTH或糖皮質(zhì)激素治療有效。推測是通過負(fù)反饋抑制CRH過度產(chǎn)生和釋放而控制驚厥發(fā)作。因此，HPA軸功能失調(diào)可能在West綜合征發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。1991年，Baram等在生后5～10天的CRH大鼠模型側(cè)腦室注射CRH，誘導(dǎo)出節(jié)律性的咀嚼和舔欲動(dòng)作、肢體抽搐和“游泳樣”驚厥，癥狀在幾分鐘內(nèi)暴發(fā)并持續(xù)幾小時(shí)，進(jìn)一步證實(shí)了HPA軸功能失調(diào)假說，表明CRH是強(qiáng)烈的致痙攣劑，其過度釋放可能是各種病因?qū)е碌腤est綜合征的最終共同通路。

3、不同步性發(fā)育理論

Frost等提出West綜合征的發(fā)生是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中存在暫時(shí)的發(fā)育不平衡，導(dǎo)致腦功能紊亂。這種不同步性發(fā)育理論認(rèn)為，West綜合征不是單一的某種腦損傷或某種生化通路的異常引起的，而是腦發(fā)育成熟進(jìn)程受損所引起的一種特殊的腦功能障礙。此假說認(rèn)為腦功能障礙可繼發(fā)于多種誘發(fā)因素，例如神經(jīng)元、髓鞘形成，突觸發(fā)生，細(xì)胞凋亡及神經(jīng)遞質(zhì)異常等，也可繼發(fā)于各種解剖學(xué)或生化異常。Wrightt等提出皮層下異常電活動(dòng)引起的神經(jīng)信息傳遞紊亂源于皮層本身的功能障礙，可使發(fā)育過程的同步性受到破壞，繼而導(dǎo)致嬰兒痙攣。

4、5-羥色胺假說

West綜合征最早的神經(jīng)遞質(zhì)假說來自于發(fā)現(xiàn)嬰兒痙攣患兒腦脊液5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）水平減低，而5-HIAA、是5-羥色胺（5-HT）的主要代謝產(chǎn)物。癥狀性嬰兒痙攣患兒由于膠質(zhì)瘢痕、灰質(zhì)異位、腦發(fā)育不良等形成大腦致癇灶的異常激活，使腦干內(nèi)5-HT能神經(jīng)元通道活性亢進(jìn)，5-HT能纖維有著廣泛的上行和下行投射，雙側(cè)腦干-紋狀體的投射激活紋狀體，下行投射到脊髓，進(jìn)而導(dǎo)致痙攣發(fā)作。

5、腦干功能障礙

延髓、腦橋、中腦內(nèi)存在著控制運(yùn)動(dòng)的基本神經(jīng)機(jī)制，它是一個(gè)“信息傳遞站”，上位腦干內(nèi)的運(yùn)動(dòng)中樞可以通過與下位腦干和脊髓的聯(lián)系而使機(jī)體產(chǎn)生有目的的行動(dòng)。Hayashi報(bào)道，在許多不同病因的嬰兒痙攣尸檢腦標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腦干被蓋體積縮小或中央被蓋束膠質(zhì)增生，而且腦干酪氨酸羥化酶、蛋氨酸腦啡肽及小白蛋白表達(dá)減低，認(rèn)為腦干損害導(dǎo)致嬰兒痙攣發(fā)生。陳世峻等應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位研究腦干神經(jīng)信息傳遞的不同功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)嬰兒痙攣患兒存在著嚴(yán)重的腦干神經(jīng)信息傳遞障礙，從而證實(shí)了腦干是嬰兒痙攣發(fā)病責(zé)任結(jié)構(gòu)的假說。

6、大腦皮層-皮層下調(diào)節(jié)障礙

Wrightt提出皮層下異常電活動(dòng)引起的神經(jīng)信息傳遞紊亂源于皮層本身的功能障礙。應(yīng)用PET發(fā)現(xiàn)West綜合征患兒腦皮質(zhì)中存在MRI無法發(fā)現(xiàn)的局部代謝異常病灶，大多數(shù)West綜合征患兒豆?fàn)詈擞写�謝活性增高灶，一些患兒的腦干區(qū)域也同樣存在代謝活性增高灶。SPECT研究發(fā)現(xiàn)嬰兒痙攣的發(fā)生與腦血流異常有關(guān)，提示海馬和豆?fàn)詈藚^(qū)低灌注狀態(tài)與大腦皮質(zhì)短暫腦功能障礙關(guān)系密切。

7、免疫假說

研究發(fā)現(xiàn)，West綜合征患兒血清中存在針對腦組織的自身抗體，且抗腦組織抗體陽性率及滴度明顯增加，提示W(wǎng)est綜合征患兒存在自身免疫功能失調(diào)。血腦屏障損傷是某些West綜合征患兒的病理學(xué)基礎(chǔ)，自身的腦組織抗原可進(jìn)入血液，通過激活免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生抗自身腦組織抗體，特異性抗腦組織抗體與腦細(xì)胞表面靶抗原發(fā)生特異性抗原-抗體反應(yīng)，引發(fā)腦組織免疫損傷，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)致癇灶異常放電，誘發(fā)痙攣發(fā)作。有研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒痙攣患兒經(jīng)ACTH治療后，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4⁺T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降；母鼠IgG能減輕NMDA誘導(dǎo)驚厥子鼠的驚厥嚴(yán)重程度，并增加子鼠皮層ACTH免疫反應(yīng)細(xì)胞的數(shù)量，提示自身免疫機(jī)制在West綜合征發(fā)病中的重要作用。

8、基因突變

近年來，越來越多的基因被報(bào)道與不明原因的West綜合征密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，除ARX，STXBP1，SLC25A22基因外，其他基因包括細(xì)胞周期蛋白依賴性蛋白激酶樣-5（CDKL5）、非紅細(xì)胞收縮蛋白1（SPTAN1）、絲氨酸/蘇氨酸激酶9（STK9）、膜關(guān)聯(lián)鳥昔酸激酶反轉(zhuǎn)2（MAGI2）、叉頭框G1基因（FOXG1），肌細(xì)胞增強(qiáng)因子2C（MEF2C）、血小板激活因子乙酞水解酶1B亞基alpha基因（PAFAHIB1）和雙皮層素基因（DCX）等。盡管這些基因突變并非一定會(huì)導(dǎo)致嬰兒痙攣，但通常稱之為嬰兒痙攣相關(guān)基因伴外顯不全或表型變異，其編碼的蛋白參與前腦發(fā)育和突觸傳遞功能。由于基因突變的多效性及異質(zhì)性，大部分基因檢測的靈敏度和特異性沒有報(bào)道。

（1）ARX基因

ARX是端腦、胰腺和睪丸發(fā)育過程中至關(guān)重要的轉(zhuǎn)錄因子，其基因突變可見于多種不同的臨床表型。ARX基因最常見的突變?yōu)槲挥诘诙�外顯子24bp（c.428-451dup）重復(fù)突變和c.333-334ins（GCG）7插入突變，占散發(fā)性非癥狀性X-連鎖精神發(fā)育遲滯、Partington綜合征和男性West綜合征患兒所發(fā)現(xiàn)突變的40%，而在家族性早發(fā)性癲癇腦病患兒中，ARX基因突變多為位于第四、五外顯子的微小插入、錯(cuò)義、無義突變。盡管ARX突變的女性病例亦有報(bào)道，但突變患兒仍以男性為主。而在散發(fā)男性早發(fā)性癲癇腦病和隱源性男性West綜合征中，應(yīng)著重篩查第二外顯子突變。

（2）CDKL5基因

該基因定位于染色體Xp22.13，編碼一個(gè)具有激酶活性的磷酸化蛋白，屬于絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶家族成員，在N-端和C-端有一個(gè)保守的絲氨酸/蘇氨酸激酶區(qū)域，可以調(diào)節(jié)其激酶活性和核酸定位。突變區(qū)域和臨床表型的嚴(yán)重程度之間無相關(guān)性。CDKL5突變多累及女孩，在典型的癲癇性腦病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)類似Rett綜合征的表現(xiàn)，如過度換氣、頭圍增長減速、睡眠障礙、刻板動(dòng)作、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙、手的失用、脊柱側(cè)后凸畸形。顱腦MRI提示廣泛皮層萎縮，顳葉白質(zhì)內(nèi)高信號(hào)。其癲癇分為3個(gè)階段：

①早期出現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作的驚厥，肌張力低下，間歇期EEG正常。

②逐漸發(fā)展至嬰兒痙攣、高度失律。

③最后發(fā)展為難治性強(qiáng)直、肌陣攣癲癇。激酶區(qū)域的無義突變可導(dǎo)致患兒迅速進(jìn)展至第三階段。

（3）SPTAN1基因

該基因定位于9q33-q34，編碼alpha-非紅細(xì)胞膜收縮蛋白，屬于細(xì)胞骨架蛋白家族成員，在調(diào)節(jié)突觸結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，在脊髓和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的髓鞘化發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用。SPTAN1基因非移碼突變可以導(dǎo)致軸索起始端（AIS）膜蛋白不穩(wěn)定和細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸功能障礙，還可以改變細(xì)胞骨架重疊，導(dǎo)致AIS區(qū)域離子通道的調(diào)節(jié)失活。目前全世界有3例報(bào)道，其中2例無血緣關(guān)系的患者有SPTAN1基因突變，另1例有9q34.11的復(fù)雜重排，同時(shí)影響STXBP1和SPTAN1基因致病。臨床上，SPTAN1基因突變患兒的髓鞘發(fā)育不良隨著年齡增長可有一定程度的改善。

（4）STK9基因

該基因位于ARX遠(yuǎn)端的Xp22.3區(qū)域，在正常女性體細(xì)胞中屬于X染色體連鎖性失活，STK9可能是ISSX于X染色體上的第二個(gè)致病基因。

PAFAH1B1，DCX基因與伴無腦回的West綜合征密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道占這類患兒的80%。與ARX基因突變導(dǎo)致的以X連鎖一無腦回、生殖器發(fā)育異常為主要表現(xiàn)的早期癲癇性腦病不同，PAFAH1B1和DCX基因突變早期導(dǎo)致West綜合征，以后多逐漸進(jìn)展為嚴(yán)重的難治性癲癇。ARX，PAFAH1B1和DCX均在GABA能中間神經(jīng)元表達(dá)，推測可能通過作用于該類神經(jīng)元，導(dǎo)致其功能障礙而引起痙攣發(fā)作，而不是腦發(fā)育畸形所致。此外，腦細(xì)胞膜離子通道障礙或基因突變，例如電壓依賴性鈉通道α1亞基（SCN1A）基因突變和鈣敏感性鉀離子通道（BKCa）β亞基基因缺失可使腦組織去極化，興奮性增高，誘發(fā)嬰兒痙攣�，F(xiàn)吸吮、咀嚼、吞咽等自動(dòng)癥，隨后出現(xiàn)四肢屈曲樣強(qiáng)直，持續(xù)數(shù)十秒后出現(xiàn)一連串的屈曲型痙攣發(fā)作。

癥狀

1、發(fā)病特點(diǎn)

主要為嬰兒期（3～12個(gè)月）起病，高峰年齡4～6個(gè)月，70%在6個(gè)月內(nèi)起病，90%病例＜12個(gè)月，3個(gè)月以內(nèi)發(fā)病的很少，1～3歲發(fā)病的也很少，僅占5%左右。男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例為1.5∶1。發(fā)作多在清醒時(shí)，睡眠時(shí)發(fā)作很少見。在睡前或清醒后容易出現(xiàn)發(fā)作，突然聲響或觸覺刺激可以誘發(fā)，哺乳時(shí)也可誘發(fā)，但光刺激不誘發(fā)，大多數(shù)發(fā)作無明確的誘因。

2、發(fā)作形式

West綜合征的典型表現(xiàn)為痙攣，有作者認(rèn)為稱為“癲癇性痙攣”更恰當(dāng)。痙攣發(fā)作的形式分為屈曲型、伸展型和混合型。也可表現(xiàn)為部分性發(fā)作，患兒先停止活動(dòng)，雙眼凝視，神情茫然，口周出吸吮、咀嚼、吞咽的自動(dòng)癥，隨后出現(xiàn)四肢屈曲樣強(qiáng)直，持續(xù)數(shù)秒后出現(xiàn)一連串的屈曲型痙攣發(fā)作。

3、發(fā)作表現(xiàn)

典型的發(fā)作為突然發(fā)生的一連串的軀干及雙側(cè)肢體肌肉收縮，其收縮速度較肌陣攣慢（0.2～2秒），較強(qiáng)直為快。

（1）屈曲型：最多見，約占40%，表現(xiàn)為突然點(diǎn)頭，頸部及軀干前屈，雙上肢上舉內(nèi)收、屈肘，呈點(diǎn)頭彎腰狀，也稱為“行額禮狀”、“蝦米狀”、“抱球狀”、“折刀狀”等。有時(shí)伴下肢抬起，屈髖、屈膝，軀干及四肢動(dòng)作在同一時(shí)間內(nèi)完成。

（2）伸展型：較少見，約占10%，表現(xiàn)為頭后仰，頸、軀干向后伸展，上下肢伸直外展，像Moro反射動(dòng)作。

（3）混合型：較常見，約占50%，頸部、軀干及上肢屈曲，下肢伸展。

成串痙攣發(fā)作是本病特點(diǎn)，每次痙攣持續(xù)時(shí)間為1～2秒，間隔時(shí)間不等，多數(shù)間隔20秒左右，可連續(xù)十余次甚至上百次，間隔期表現(xiàn)為動(dòng)作減少，無動(dòng)性凝視或茫然，口周自動(dòng)癥，肢體無目的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)。少數(shù)患兒痙攣發(fā)作可為孤立的單次發(fā)作。每次痙攣發(fā)作輕重不同，同一患兒每次發(fā)作也不盡相同。輕時(shí)只表現(xiàn)為點(diǎn)頭，重時(shí)波及軀干、四肢，且痙攣發(fā)作后伴有哭叫。

4、神經(jīng)發(fā)育障礙

大約2/3病例在發(fā)病前即有精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。33%～89%的病例有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，包括運(yùn)動(dòng)障礙（偏癱、雙側(cè)癱、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、手足徐動(dòng)）、小頭畸形、視聽障礙、感覺障礙等。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

依據(jù)典型病例根據(jù)其特有的三聯(lián)征即可作出診斷：

1、體軸強(qiáng)直性（屈性或伸性）痙攣。

2、神經(jīng)發(fā)育障礙。

3、高度失律腦電圖。

典型病例根據(jù)起病年齡、臨床痙攣發(fā)作特點(diǎn)、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、EEG高峰節(jié)律紊亂等特征，一般不難作出嬰兒痙攣的診斷。診斷明確后，應(yīng)盡量尋找有關(guān)病因。本病早期時(shí)臨床癥狀可能不典型，EEG尚未出現(xiàn)典型的高峰節(jié)律紊亂，此時(shí)診斷比較困難，應(yīng)密切追蹤臨床及EEG變化。一般在發(fā)病1～2個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)典型的臨床和EEG特征。

鑒別診斷

1、嬰兒良性肌陣攣

類似痙攣的發(fā)作亦可成串出現(xiàn)，常在進(jìn)食時(shí)發(fā)生。生后數(shù)周至數(shù)月時(shí)明顯，通常在3個(gè)月后自行消失。癥狀出現(xiàn)前后精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。EEG及神經(jīng)影像學(xué)正常。本癥為小嬰兒的一種非隨意運(yùn)動(dòng)，無需治療。

2、嬰兒早期癲癇性腦病

又稱大田原綜合征。起病年齡較嬰兒痙攣更早，在生后數(shù)日至3個(gè)月內(nèi)起病。發(fā)作形式為單次或成串的痙攣發(fā)作，EEG表現(xiàn)為爆發(fā)-抑制圖形。多有嚴(yán)重的腦損傷或腦結(jié)構(gòu)性異常。治療困難，預(yù)后很差。部分患兒在4～6個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閶雰函d攣。也有人認(rèn)為大田原綜合征是嬰兒痙攣的一種變異型。

3、嬰兒良性肌陣攣性癲癇

臨床少見。1/3的患兒有癲癇家族史。4個(gè)月至2歲起病，發(fā)作形式為全身性肌陣攣發(fā)作。嬰兒期無其他類型發(fā)作，青春期可有全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。發(fā)病前后精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。發(fā)作間期EEG正常，發(fā)作期為全導(dǎo)棘慢波、多棘慢波爆發(fā)。丙戊酸鈉對控制發(fā)作效果良好。如不治療，發(fā)作可持續(xù)數(shù)年。

4、嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇

特點(diǎn)為出生正常的嬰兒在驚厥起病后神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)慢性嚴(yán)重腦損害。25%的患兒有癲癇家族史。首次發(fā)作多為熱性驚厥，持續(xù)時(shí)間長，為全身或局部陣攣發(fā)作。以后可有癲癇持續(xù)狀態(tài)。1歲以后出現(xiàn)全身肌陣攣發(fā)作，并有復(fù)雜部分性發(fā)作，可全身泛化。肌陣攣出現(xiàn)的同時(shí)開始發(fā)育減緩，并出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，腱反射亢進(jìn)等神經(jīng)系統(tǒng)異常。發(fā)作間期EEG病初正常，以后出現(xiàn)陣發(fā)3Hz以上廣泛棘慢波或多棘慢波發(fā)放。閃光、困倦及睡眠可誘發(fā)異常放電。治療困難�？�馬西平可增加發(fā)作頻率，丙戊酸鈉或苯二氮卓類藥物有效。

5、早發(fā)型Lennox-Gastaut綜合征

約不到半數(shù)的Lennox-Gastaut綜合征患兒在2歲以前起病。20%有嬰兒痙攣病史。多數(shù)發(fā)病前即有神經(jīng)系統(tǒng)異常。臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：癲癇發(fā)作（不典型失神、失張力、肌陣攣、強(qiáng)直發(fā)作等），EEG為廣泛性慢棘慢波，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。

治療

（一）治療

1、病因治療

如靜脈給予大劑量維生素B₆，有助于吡哆醇依賴癥的診斷及治療；低苯丙氨酸飲食治療苯丙酮尿癥或其他糾正代謝異常的治療。

2、ACTH及激素治療

1958年Sorel和Dusaucy首次報(bào)道用ACTH治療嬰兒痙攣有效。ACTH治療West綜合征的作用機(jī)制：

①刺激腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素。

②直接作用于大腦，促進(jìn)腦成熟。

③在幼年動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，ACTH通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种拼倌I上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）的分泌而發(fā)揮控制痙攣發(fā)作作用；ACTH作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)可直接作用于GABA受體和BZD受體或作為一種神經(jīng)調(diào)質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)類固醇和腺嘌呤生成，對GABA受體發(fā)揮間接作用。目前歐美國家將ACTH作為一線治療藥物，但方案并不一致。大量臨床研究表明：大劑量（120～160U）與小劑量（20～40U）ACTH在控制痙攣發(fā)作、改善EEG高度失律、降低復(fù)發(fā)率及改善認(rèn)知功能等方面并無差異，但長期隨訪表明，在改善認(rèn)知功能方面小劑量優(yōu)于大劑量，且隨著ACTH劑量增加，其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也增加。

（2）目前，中國、日本、芬蘭多采用小劑量治療。中國推薦方案：

ACTH劑量為20U/d靜脈或肌肉注射，2周后如果完全控制，則改為潑尼松2mg/（kg·d），連用2周。如對ACTH無反應(yīng)，可加量至30～40U/d，再用4周。如果仍不能控制，則換用潑尼松4周。日本推薦ACTH劑量為0.2～0.59U/（kg·d），用1～4周后逐漸減停。短期內(nèi)痙攣發(fā)作緩解率為75%，長期隨訪痙攣發(fā)作緩解率為59%。芬蘭推薦方案為：先給予維生素B₆150～200mg，3～4d，然后給予ACTH3U/（kg·d），如果反應(yīng)良好，2周后逐漸減停，癥狀性者應(yīng)用至4周后再逐漸減停；如果反應(yīng)不好，無論原發(fā)性還是癥狀性，2周后加量至6U/（kg·d），仍無效，再用2周后加量至12U/（kg·d），2周后逐漸減量，減量方法為每隔1周，減量一半。

（3）潑尼松劑量為2mg/（kg·d），觀察2～6周后無效則減停，或作為停用ACTH后的序貫治療。一些報(bào)道認(rèn)為ACTH與潑尼松的作用相近，有些病例ACTH治療無效，而潑尼松有效，或者ACTH治療有效，而潑尼松無效。療效通常在2周出現(xiàn)，復(fù)發(fā)率約30%，多數(shù)在停藥后2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，約1/3～1/2復(fù)發(fā)的患兒再用ACTH治療仍有效。病因?qū)�ACTH療效的影響仍有爭議，有報(bào)道認(rèn)為對特發(fā)性病例的療效比癥狀性好，另有報(bào)道認(rèn)為特發(fā)性與癥狀性病例療效相同。ACTH與激素治療的遠(yuǎn)期預(yù)后難于評(píng)價(jià)，有人認(rèn)為特發(fā)或隱源性病例較好，其智能恢復(fù)可達(dá)28%～58%。

（4）ACTH的副作用：高血壓、感染、電解質(zhì)紊亂、腎上腺皮質(zhì)功能減退、下丘腦-垂體功能減退、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、肥厚性心肌病、腦水腫、腦萎縮、硬膜下積液及硬膜下血腫；目前對肥厚性心肌病的認(rèn)識(shí)不夠，治療中發(fā)生“腦容積減小”的嚴(yán)重度與所用ACTH的日劑量和總劑量明顯相關(guān)，采用小劑量連續(xù)5周或在8周內(nèi)漸減量停藥治療觀察，基本沒有影像學(xué)的腦萎縮發(fā)生。其中最危險(xiǎn)的副作用是腎上腺皮質(zhì)功能減退。減輕ACTH副作用的方法：

①采用最小的有效劑量和較短的療程（25U/d，2周后評(píng)價(jià)療效，若無效加量至40U/d，總療程為4周）。

②緩慢減量。

③在ACTH治療結(jié)束后給予足量的皮質(zhì)醇替代物，在高熱等應(yīng)激狀況下應(yīng)重新給予皮質(zhì)醇替代物。

（5）高劑量潑尼松龍2～8mg/（kg·d）治療嬰兒痙攣的療效與低劑量ACTH（10～40U/d）相當(dāng)，口服潑尼松龍8mg/（kg·d，60mg/d）治療嬰兒痙攣的有效率為63%。在國內(nèi)ACTH藥源有限的情況下，可以嘗試口服高劑量皮質(zhì)類固醇治療嬰兒痙攣。

3、AEDs治療

（1）一線AEDs：West綜合征早期對各種AEDs的反應(yīng)較好，單用硝西伴（NZP）0.1～1mg/（kg·d）或VPA25～30mg/（kg·d），分2次口服，可使60%的未知病因和45%～50%的結(jié)構(gòu)性嬰兒痙攣發(fā)作得到控制。這些藥物的優(yōu)點(diǎn)是耐受性好，但癲癇控制率不高，對精神運(yùn)動(dòng)改善較差，隨著類固醇的減量或用維持量的抗癲癇藥，則很快復(fù)發(fā)或出現(xiàn)長期治療無法耐受的副作用。其他一線廣譜AEDs如PHT，CBZ，PB對West綜合征無明顯效果。

（2）VGB：VGB對West綜合征有肯定療效，無論在控制臨床發(fā)作或消除腦電圖高度失律圖形方面均有突出療效，尤其對結(jié)節(jié)性硬化引起的West綜合征效果更好，特發(fā)性療效優(yōu)于癥狀性，目前在歐洲國家已將其作為治療West綜合征的一線藥物。推薦用法：首次劑量為40～100mg/（kg·d），若10～14天內(nèi)痙攣發(fā)作未控制，將劑量增加至150mg/（kg·d），若仍有發(fā)作則加用ACTH治療，初始劑量為3～6U/（kg·d），肌肉注射，2周后仍發(fā)作，劑量加至6～12U/（kg·d）或加用VPA，VGB用至ACTH起效后6個(gè)月至2年。單用VGB療效優(yōu)于ACTH或相同，且單用VGB副作用輕，易耐受，主要表現(xiàn)嗜睡、多動(dòng)；但有可能引起視網(wǎng)膜病變及視野缺損，多在用藥3周內(nèi)出現(xiàn)，令其使用受到限制。

（3）ZNS：ZNS具有阻斷鈉通道、T型鈣通道，調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)，抑制碳酸酐酶的作用。自1989年上市以來，在日本已將其作為治療West綜合征的首選治療之一，有效率為20%～38%。劑量為4～8mg/（kg·d），1～2周內(nèi)起效；建議在大劑量維生素B₆30～50mg（kg·d）口服無效后，改為ZNS3～5mg（kg·d），分2次口服，每4天加量1次，至痙攣發(fā)作停止，或最大量至10mg/（kg·d），如果ZNS治療3周仍無效則改用ACTH治療。ZNS副作用：嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、食欲差、胃腸道反應(yīng)、頭暈、皮疹、意識(shí)障礙、體重下降、白細(xì)胞降低。

（4）TPM：TPM具有阻滯Na⁺通道的重復(fù)點(diǎn)燃，在GABA_A受體上增強(qiáng)GABA的抑制，通過AMPA

受體減低谷氨酸的興奮作用，抑制高電壓Ca²⁺通道等多重抗癲癇作用機(jī)制。國內(nèi)報(bào)道應(yīng)用TPM

治療West綜合征有一定效果。劑量為10～15mg/（kg·d），從小劑量開始逐漸加量。其療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

（5）LTG：LTG作為一種新型AEDs，對West綜合征也有效。與VPA聯(lián)合治療似有更好的效果。初始劑量為0.15mg/（kg·d），每日1次，連服2周，隨后2周0.3mg/（kg·d），此后每隔1～2周增加0.15～0.3mg/（kg·d），維持量為1～5mg/（kg·d）；與酶誘導(dǎo)劑合用者初始劑量為0.6mg/（kg·d），分2次口服，連服2周，隨后2周1.2mg/（kg·d），此后每隔1～2周增加0.6～1.2mg/（kg·d），維持量為5～15mg/（kg·d）。

（6）LVE：LVE與其他AEDs相比具有獨(dú)特的抗癲癇機(jī)制、較好的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，且高效、安全。其抗癲癇機(jī)制可能為：與腦內(nèi)突觸囊泡蛋白SV2A結(jié)合，且與抑制性放電密切相關(guān)；抑制海馬CA1區(qū)錐體神經(jīng)元高電壓激活的N2型鈣通道；通過解除負(fù)性變構(gòu)劑對GABA能和甘氨酸能神經(jīng)元的抑制，間接增強(qiáng)中樞抑制作用；阻斷大腦皮質(zhì)GABA受體下調(diào)，并將下調(diào)的受體滯留于海馬而增強(qiáng)GABA對神經(jīng)元回路的抑制作用。國內(nèi)有多中心研究發(fā)現(xiàn)，LVE治療有效，起效劑量及完全緩解劑量較國外報(bào)道的低，且存在較大的個(gè)體差異，提出在中國應(yīng)用LVE治療可從小劑量開始，以控制發(fā)作為治療目標(biāo)。

4、免疫制劑

近年來大劑量丙種球蛋白靜滴治療包括West綜合征在內(nèi)的難治性癲癇取得成功的報(bào)告不少，但缺乏嚴(yán)格對照，方法也不統(tǒng)一，一般為400mg/（kg·d），連用5天，以后每次按1.0g/kg，每月1次，再用3次。

2、大劑量維生素B₆治療

大劑量維生素B₆治療嬰兒痙攣在日本和德國被廣泛應(yīng)用，主張?jiān)诨純航邮芷べ|(zhì)激素和AEDs治療前先用維生素B₆，大約10%～30%的患兒治療有效，起效迅速，特發(fā)性較癥狀性療效好。開始劑量20～30mg/（kg·d），3～4d后加量至40～50mg（kg·d）；也有學(xué)者采用維生素B₆100mg/（kg·d），分3次口服，6天內(nèi)加量至300mg/（kg·d），可對小部分患兒取得戲劇性的效果。

6、手術(shù)治療

對于用激素和AEDs等內(nèi)科治療效果不佳的患兒，若有手術(shù)治療指征者，可采用外科手術(shù)治

療。手術(shù)指征是借助MRI或PET能檢測出功能障礙半球代謝低落區(qū)，這些功能障礙區(qū)必須與發(fā)作期和（或）發(fā)作間期的腦電圖所示病灶位置一致。

（1）手術(shù)原則

去除致癇區(qū)和（或）阻斷發(fā)作傳播途徑，并盡可能保留正常神經(jīng)功能。致癇區(qū)包括病理學(xué)意義上的癲癇病灶和神經(jīng)生理學(xué)意義上的癲癇性放電區(qū)。

（2）手術(shù)方式

手術(shù)治療主要包括切除性和姑息性兩種手術(shù)方式。對有明確病因，且致癇局限，位于非功能區(qū)者，采取切除性手術(shù)；對于一側(cè)的多灶性或較為廣泛的致癇灶，可考慮行多腦葉切除并聯(lián)合多處軟腦膜下橫切；若同時(shí)合并對側(cè)肢體偏癱、手指功能喪失、語言中樞位于對側(cè)大腦

半球，可行大腦半球切除術(shù)。對沒有明確病因，或癇樣放電廣泛、彌散者，可采用姑息性手術(shù)，主要是胼胝體切開術(shù)，也可考慮行迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）和腦深部電刺激術(shù)等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

（3）術(shù)前評(píng)估

評(píng)估主要依據(jù)病史、體格檢查、神經(jīng)心理測定、EEG，MRI，PET，SPECT、腦磁圖等檢查。

①發(fā)作期EEG的起源：EEG可確定發(fā)作起源區(qū)域，雖為廣泛性或多灶起源性發(fā)作，但VEEG存在發(fā)作間期異常，提示為局灶性異常。

②神經(jīng)影像學(xué)的結(jié)構(gòu)性異常：CT或MRI檢查證實(shí)存在局部皮質(zhì)異常區(qū)且有與之相關(guān)的EEG局灶異常。

③功能學(xué)評(píng)估的異常：PET，SPECT顯示存在局灶或半球代謝減低區(qū)域，是手術(shù)定位的重要依據(jù)。

④神經(jīng)病學(xué)檢查：存在局灶性神經(jīng)病學(xué)損害，與考慮要手術(shù)切除的局部皮質(zhì)異常區(qū)有關(guān)。定位困難可考慮顱內(nèi)埋藏電極或分期手術(shù)，顱內(nèi)埋藏電極除有助于致癇灶定位外，尚可應(yīng)用于功能區(qū)的識(shí)別。

7、酮食療法

Eun等回顧性分析1995～2004年43例West綜合征患兒生酮飲食治療，53.5%發(fā)作完全控制，

62.8%發(fā)作減少＞90%。Hong等對108例West綜合征患兒進(jìn)行生酮飲食治療，平均年齡1.2歲，治療6個(gè)月，64%發(fā)作減少，其中37%發(fā)作完全控制，35%EEG改善，29%同時(shí)應(yīng)用AEDs的劑量減少。因此，生酮飲食可作為West綜合征一種療效較好的早期治療方案。

（二）預(yù)后

癥狀性嬰兒痙攣多數(shù)預(yù)后不良，主要表現(xiàn)為智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，驚厥難以控制或轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌�類型發(fā)作。痙攣性發(fā)作持續(xù)3～30個(gè)月，一般1歲后減少，3歲后痙攣發(fā)作趨于消失。約半數(shù)患兒轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌�類型發(fā)作，多為全身性發(fā)作，包括不典型失神、強(qiáng)直性發(fā)作、強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、失張力發(fā)作等，也可有部分性發(fā)作。23%～60%的嬰兒痙攣發(fā)展為Lennox-Gastaut綜合征。80%～90%的患兒遺留精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。

1、癲癇發(fā)作的轉(zhuǎn)歸

患兒不論是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，隨著年齡增長，痙攣發(fā)作有逐漸減少趨勢，至5歲時(shí)多停止發(fā)作，55%～60%患兒轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌�類型發(fā)作，如LGS、強(qiáng)直發(fā)作、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、失神發(fā)作和失張力發(fā)作等，也可轉(zhuǎn)為局灶性發(fā)作。

2、智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育轉(zhuǎn)歸

多數(shù)患兒痙攣消失后，遺留不同程度智能缺陷和運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙。

3、腦電圖轉(zhuǎn)歸

隨患兒年齡增長，EEG異常程度逐漸節(jié)律化，高度節(jié)律紊亂消失，代之以正�；蚱渌�類型異常EEG。痙攣發(fā)作終止后約2/3患兒EEG恢復(fù)正常。典型高度節(jié)律紊亂EEG通常在5歲內(nèi)消失，但EEG的改善并不一定伴隨臨床發(fā)作的改善。

4、影響預(yù)后的因素

預(yù)后較好的因素為發(fā)病前神經(jīng)系統(tǒng)檢查及發(fā)育正常，病前無其他發(fā)作形式，起病年齡較大者，病程短和早期有效控制痙攣發(fā)作者。預(yù)后較差的因素為大腦皮質(zhì)發(fā)育異常、發(fā)病前智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后者、癥狀性者、復(fù)發(fā)或痙攣發(fā)作持續(xù)存在者。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

措施與癲癇的護(hù)理相同。

2、用藥（ACTH）前后的護(hù)理

（1）用藥前護(hù)理

①皮膚黏膜護(hù)理：由于嬰兒皮膚黏膜較嫩較薄及其免疫系統(tǒng)相對發(fā)育不完善，易出現(xiàn)皮膚黏膜的化膿性感染或真菌感染，要勤溫水浴和生理鹽水凊洗口腔黏膜。如果發(fā)現(xiàn)上述情況及時(shí)局部或全身用藥治療，做好局部的護(hù)理。

②胃腸及呼吸道護(hù)理：用藥前注意體溫監(jiān)測，同時(shí)觀察有無流涕、咳嗽、氣促、大便次數(shù)及形狀的改變，如有上述情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予抗感染及對癥治療。如既往有反復(fù)呼吸道感染的患兒，可以適當(dāng)給予小劑量丙種球蛋白靜脈滴注，以增加其機(jī)體抵抗力，減少在后續(xù)治疔期間的感染機(jī)會(huì)，但本法無需作為常規(guī)給藥。

③用藥前的常規(guī)檢査：包括生命體征（脈搏、呼吸、血壓）檢測、血常規(guī)及大小便常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)及血糖、胸部正位片、PPD皮試、視頻腦電圖檢測等。

④記錄痙攣表現(xiàn)及頻率：準(zhǔn)確記錄痙攣發(fā)作的表現(xiàn)及每日發(fā)作的次數(shù)，描繪出日期一發(fā)作次數(shù)散點(diǎn)圖。

⑤家屬心理護(hù)理：告知家屬本病并不是不治之癥，通過目前的治療方法，有半數(shù)以上患兒可以控制發(fā)作，即使患兒此療法效果不滿意，還可以進(jìn)行其他治療（如生酮飲食療法），使家屬充滿戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)告知促皮質(zhì)激素在用藥期間可能造成的不良反應(yīng)及我們可能會(huì)采取的應(yīng)對措施，絕大多數(shù)患兒會(huì)順利完成本次療程，從而增加家屬的依從性。

（2）用藥中護(hù)理

①嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：ACTH可降低機(jī)體抵抗力，容易誘發(fā)院內(nèi)感染，故應(yīng)將患兒安置在非感染房間，減少該房間的陪護(hù)人數(shù)。控制好房間的溫度、濕度，保持良好的通風(fēng)狀態(tài)。床上用品經(jīng)常更換，保持地面清潔并每天1次健之素消毒液擦拭。做好皮膚黏膜的護(hù)理，預(yù)防真菌感染。盡量減少靜脈穿刺次數(shù)，穿刺嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程。

②嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及不良反應(yīng)：在ACTH持續(xù)靜脈維持期間要監(jiān)測體溫，有條件的給予床邊心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患兒心率呼吸、血壓、血氧飽和度的變化情況，注意患兒精神狀態(tài)、睡眠情況、皮膚及口唇顏色、大便性狀及顏色，有無咳嗽、氣促、腹脹、腸鳴音減弱等異常體征。常規(guī)進(jìn)行每周1～2次的血及大、小便常規(guī)化驗(yàn)，血電解質(zhì)及血糖檢査，如發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)化驗(yàn)。如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予治療。

③做好驚厥發(fā)作次數(shù)的記錄工作，每日繪制日期一發(fā)作次數(shù)散點(diǎn)圖，了解藥物的臨床療效。

（3）用藥后護(hù)理

2周的ACTH治療后，為防止撤退綜合征的發(fā)生，需繼續(xù)口服潑尼松治療。激素治療期間要口服鈣劑及維生素D劑以防止出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或低鈣驚厥的發(fā)生。因較長時(shí)間的激素應(yīng)用，勢必導(dǎo)致患兒機(jī)體抵抗力的下降，告知家屬盡量不要帶患兒去商場等人群聚集的地方，以防發(fā)生獲得性感染。療程結(jié)束后根據(jù)日期-發(fā)作次數(shù)散點(diǎn)圖總結(jié)藥物療效，進(jìn)一步做好出院指導(dǎo)。

防治措施