前置胎盤（placentaprevia）的胎盤正常附著部位為子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

流行病學(xué)

前置胎盤的發(fā)生率在各個(gè)歷史時(shí)期與各地生活習(xí)俗等有所不同，主要與婦女年齡、妊娠次數(shù)和分娩方式有關(guān)，近年發(fā)現(xiàn)其與吸煙史等亦有關(guān)聯(lián)。在國(guó)外，其發(fā)生率在0.20%～1.0%，國(guó)內(nèi)的報(bào)道則在0.24%～1.57%。在文獻(xiàn)中，近幾年來，前次剖宮產(chǎn)史對(duì)前置胎盤的影響是研究的熱點(diǎn)問題之一。與前置胎盤的發(fā)生率有關(guān)因素如下：

1、年齡

年齡大，前置胎盤的發(fā)生率增高，年齡大的發(fā)生率高，當(dāng)然與多產(chǎn)次及其他異常妊娠史有關(guān)。

2、胎次與產(chǎn)次

高胎次與高產(chǎn)次的前置胎盤的發(fā)生率也增高。

3、自然流產(chǎn)與人工流產(chǎn)

自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)史均對(duì)前置胎盤有影響。該兩者除妊娠本身的種植外，尚可能因刮宮使子宮內(nèi)膜受。

4、前次剖宮產(chǎn)史

近年來，剖宮產(chǎn)率增高，且醫(yī)生常遵循“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的信條，因此有不少多次經(jīng)歷剖宮產(chǎn)的孕婦。

5、有吸煙、吸食可卡因等毒品史

20世紀(jì)20年代時(shí)，已注意到吸煙可使前置胎盤的發(fā)生率升高。近年來，對(duì)吸煙與前置胎盤的關(guān)系研究者較多，而且西方國(guó)家吸毒者日增，學(xué)者們亦注意其與前置胎盤的關(guān)系。吸煙確實(shí)增加前置胎盤的危險(xiǎn)度，但每天吸煙的量對(duì)妊娠的影響有多大，則須進(jìn)一步研究。近來，尚有用大麻者發(fā)生前置胎盤危險(xiǎn)度增加的報(bào)告。故吸食毒品亦為前置胎盤的危險(xiǎn)因素之一，必需提高警惕。

6、雙胎妊娠等

凡胎盤增大，如雙胎胎盤等的前置胎盤的發(fā)生率亦增高。

7、胎兒性別問題

Demissie等（1999）報(bào)道在前置胎盤的胎兒性別中，以男性占優(yōu)勢(shì)。該文未對(duì)胎盤重量進(jìn)行分析，目前對(duì)該種表現(xiàn)的原因尚無恰當(dāng)?shù)慕忉尅?/p>

臨床類型和分類

根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為四種類型：

1、完全性前置胎盤

胎盤組織覆蓋整個(gè)宮頸內(nèi)口。

2、部分性前置胎盤

胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。

3、邊緣性前置胎盤

胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。

4、低置胎盤

胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口<20mm，但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系可隨子宮下段逐漸伸展、宮頸管逐漸消失、宮頸口逐漸擴(kuò)張而改變。因此，前置胎盤的類型可因診斷時(shí)期不同而不同，通常以處理前最后一次檢查來確定其分類。既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，其胎盤粘連、植入發(fā)生率高，可引起致命性的大出血，因此也有人稱之為“兇險(xiǎn)性”前置胎盤。

病因與發(fā)病機(jī)制

病因尚不清楚，可能與下述因素有關(guān)：

1、子宮內(nèi)膜損傷或病變

受精卵植入受損的子宮內(nèi)膜，子宮蛻膜血管形成不良、胎盤供血不足，為攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)而增大胎盤面積，伸展到子宮下段，形成前置胎盤。高齡、多產(chǎn)、多次刮宮、產(chǎn)褥感染、瘢痕子宮等是常見因素。有兩次刮宮史者發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍；子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤隨子宮峽部的伸展而向上“遷移”，增加前置胎盤的發(fā)生率，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性升高五倍。

2、胎盤異常

胎盤面積過大而延伸至子宮下段，如多胎妊娠、副胎盤、膜狀胎盤等，雙胎妊娠發(fā)生前置胎盤的發(fā)生率較單胎妊娠高一倍。

3、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。

4、輔助生殖技術(shù)

輔助生殖技術(shù)受孕者，由于受精卵的體外培養(yǎng)和人工植入，受精卵可能與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，并且人工植入時(shí)可誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致其著床于子宮下段，增加前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

癥狀

1、癥狀

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突發(fā)無誘因、無痛性陰道流血是前置胎盤的典型癥狀。妊娠晚期子宮峽部逐漸拉長(zhǎng)形成子宮下段，子宮下段伸展?fàn)坷瓕m頸內(nèi)口，宮頸管逐漸縮短，臨產(chǎn)后的宮縮使宮頸管消失成為軟產(chǎn)道的一部分。附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)的伸展，與其附著處的子宮壁錯(cuò)位剝離，血竇破裂出血。前置胎盤可反復(fù)出血，出血時(shí)間、出血頻率、出血量與前置胎盤類型有關(guān)。初次出血量一般不多，但也有初次即發(fā)生大出血而導(dǎo)致休克者。完全性前置胎盤初次出血時(shí)間較晚，多發(fā)生在妊娠28周左右，出血頻繁，出血量較多；邊緣性前置胎盤初次出血時(shí)間較晚，多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤的初次出血時(shí)間及出血量介于以上兩者之間。

2、體征

病人一般情況取決于出血量和出血速度。反復(fù)出血呈現(xiàn)貧血貌，急性大量出血可致面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮軟、無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。由于胎盤占據(jù)子宮下段，故常見胎先露高浮，約1/3病人胎位異常，臀先露居多。胎盤附著子宮前壁時(shí)，恥骨聯(lián)合上方可聞及胎盤血流雜音。臨產(chǎn)時(shí)檢查，宮縮為陣發(fā)性，間歇期能完全松弛。反復(fù)出血或一次大量出血可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失。

并發(fā)癥

1、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血

附著于子宮前壁的前置胎盤行剖宮產(chǎn)時(shí)，如子宮切口無法避開胎盤，則出血明顯增多。胎兒分娩后，子宮下段收縮力較差，附著的胎盤不易剝離，剝離后因開放的血竇不易關(guān)閉而常發(fā)生產(chǎn)后出血。反復(fù)多次或一次陰道大出血，可并發(fā)貧血及休克。失血過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，胎心有變化，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。

2、植入性胎盤

由于子宮下段蛻膜發(fā)育不良，前置胎盤絨毛可植入子宮下段肌層，分娩時(shí)易導(dǎo)致難以控制的大出血。1%~5%前置胎盤合并胎盤植入，但“兇險(xiǎn)性”前置胎盤合并胎盤植入的幾率明顯增高。

3、產(chǎn)褥感染

前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而貧血，機(jī)體抵抗力下降，產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。

4、圍生兒預(yù)后不良

出血量多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。有時(shí)為挽救孕婦或胎兒生命需提前終止妊娠，早產(chǎn)率增加，低出生體重發(fā)生率及圍生兒死亡率亦明顯增加。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、超聲檢查

超聲可清楚顯示胎盤、子宮壁、胎先露和宮頸的位置，根據(jù)胎下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，確定前置胎盤的類型。超聲檢查包括經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲，由于經(jīng)腹部超聲容易漏診附著于子宮后壁的前置胎盤，膀胱的充盈程度也影響其對(duì)胎盤位置的判斷，故經(jīng)陰道超聲更準(zhǔn)確，是評(píng)估胎盤狀況的“標(biāo)準(zhǔn)”，而且目前認(rèn)為不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。不過超聲無法判斷是否合并胎盤粘連，出現(xiàn)以下超聲聲像則提示可能存在不同程度胎盤植入：胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)；胎盤后方低回聲帶消失；子宮與膀胱壁的強(qiáng)回聲線變薄、中斷，以及膀胱子宮漿膜交界面血管分布增多且粗而不規(guī)則等。

妊娠中期胎盤約占據(jù)宮壁一半面積，鄰近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展會(huì)增加胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離，因此超聲檢查描述胎盤位置時(shí)，應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤位置低，不宜診斷為前置胎盤，可稱為“胎盤前置狀態(tài)”。

2、磁共振檢查

懷疑合并胎盤粘連、植入者，可采用磁共振檢查輔助檢查，超聲結(jié)合磁共振可提高診斷的準(zhǔn)確率。懷疑“兇險(xiǎn)性”前置胎盤者，磁共振有助于了解胎盤侵入子宮肌層的深度、局部吻合血管分布情況，及是否侵犯膀胱等宮旁組織。動(dòng)態(tài)觀察磁共振檢查圖像可見有“沸水癥”。

3、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜

陰道分娩后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤。胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)，可作為診斷部分性、邊緣性前置胎盤或低置胎盤的佐證。

診斷要點(diǎn)

既往有多次分娩、刮宮史，子宮手術(shù)史，或有不良生活習(xí)慣、輔助生殖技術(shù)受孕、雙胎等病史，出現(xiàn)上述癥狀和體征，應(yīng)考慮前置胎盤的診斷。

1、癥狀

妊娠中、晚期或臨產(chǎn)后有無痛性陰道出血，特別是反復(fù)的陰道出血，若出血早，量多則可能是完全性前置胎盤。

2、體征

初次少量出血患者可無特殊表現(xiàn)，反復(fù)多次出血或一次大量出血，患者有貧血貌，嚴(yán)重出血可出現(xiàn)休克；腹部檢查胎頭高浮，或?yàn)橥挝�；恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。

3、陰道檢查

在前置胎盤的診斷方法演變過程中，B超尚未發(fā)明前，陰道檢查曾經(jīng)是確診前置胎盤的重要方法。

4、超聲檢查

自B型超聲波檢查問世以后，它迅速地成為檢查前置胎盤的最佳方法，簡(jiǎn)單、安全、準(zhǔn)確及無創(chuàng)傷性是其主要特點(diǎn)

鑒別診斷

1、胎盤早剝?

嚴(yán)重胎盤早剝表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符，子宮硬如板狀，但輕型的胎盤早剝有時(shí)與前置胎盤臨床表現(xiàn)相似，B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫，對(duì)診斷胎盤早剝有確診價(jià)值。

2、宮頸息肉?

檢查宮頸時(shí)見宮頸口外有舌狀突出物，觸之易出血，病理活檢可確診宮頸息肉。

3、宮頸癌?

妊娠伴發(fā)本病的發(fā)病率低，檢查宮頸時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸上菜花狀贅生物，觸之易出血，病理活檢可確診。

治療

（一）治療

原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

1、期待療法

適用于妊娠<34周，無癥狀或陰道流血量少、一般情況良好、胎兒存活、胎肺未成熟的孕婦。目的是在母兒安全的前提下延長(zhǎng)孕周，提高圍生兒存活率。

（1）一般處理

臥床休息，取側(cè)臥位，血止后再適當(dāng)活動(dòng)。嚴(yán)密觀察陰道流血量，禁止性生活及其他刺激，便秘者可適當(dāng)給予潤(rùn)腸通便，避免用力屏氣。常規(guī)備血，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

（2）糾正貧血

補(bǔ)充鐵劑，維持血紅蛋白含量在110/L以上，血細(xì)胞比容在0.3以上。血紅蛋白低于70g/L，可輸血治療。

（3）抑制宮縮

為贏得促胎肺成熟的時(shí)間，可酌情選用宮縮抑制劑。

（4）促胎肺成熟

妊娠<34周，給予促胎肺成熟治療。

（5）預(yù)防感染

反復(fù)陰道流血者需預(yù)防宮內(nèi)感染的發(fā)生。

（6）監(jiān)測(cè)

期待過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)，評(píng)估胎兒成熟程度，超聲隨訪胎盤位置是否遷移。

2、終止妊娠

（1）終止妊娠的時(shí)機(jī)

①緊急終止妊娠

陰道大出血危及孕婦生命安全時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)；陰道流血量較多，胎肺不成熟者，可經(jīng)短時(shí)間促肺成熟后終止妊娠；期待治療過程中出現(xiàn)胎兒窘迫，胎兒已能存活，可急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

②擇期終止妊娠

無產(chǎn)前出血或出血少者，完全性前置胎盤在妊娠達(dá)36周，部分性及邊緣性前置胎盤在妊娠滿37周后終止妊娠。

（2）終止妊娠的方法

①剖宮產(chǎn)

擇期剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的首選。

②陰道分娩

適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤，出血不多、枕先露、無頭盆不稱及胎位異常，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能分娩者。

③緊急轉(zhuǎn)運(yùn)

若反復(fù)出血或陰道流血多，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無條件處理，應(yīng)在充分評(píng)估母兒情況，建立靜脈通道，在輸血輸液、止血、抑制宮縮的條件下，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，迅速轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

④“兇險(xiǎn)性”前置胎盤的處理

“兇險(xiǎn)性”前置胎盤的處理需多科協(xié)作，必須在有良好醫(yī)療條件的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，因此應(yīng)當(dāng)盡早明確診斷，及時(shí)轉(zhuǎn)診，平衡母體及胎兒兩方面的利益，合理期待，盡量擇期剖宮產(chǎn)終止妊媒。

（二）預(yù)后

1、孕婦

（1）貧血

前置胎盤對(duì)母親的主要威脅是陰道出血，少量陰道流血對(duì)孕婦危害不大，但是大量的陰道流血使患者發(fā)生嚴(yán)重貧血，甚至出現(xiàn)出血性休克，使患者處于極度危險(xiǎn)狀態(tài)，如搶救不及時(shí)可以死亡。因此，對(duì)母體的危險(xiǎn)應(yīng)予以重視。

（2）胎盤植入

子宮下段的蛻膜發(fā)育不如子宮體部，而前置胎盤的患者胎膜發(fā)育更較無前置胎盤者為差，部分的底蛻膜發(fā)育不完全或不發(fā)育，Nitabuch層亦不發(fā)育，因此前置胎盤患者的胎盤發(fā)生胎盤植入的可能性遠(yuǎn)高于正常部位的種植者。

2、胎兒及新生兒

（1）宮內(nèi)缺氧

前置胎盤常有多次反復(fù)出血，若出血不多，對(duì)胎兒影響不大。但若突發(fā)性大量出血，母體發(fā)生出血性休克，子宮血供亦明顯減少，胎兒在宮內(nèi)可因嚴(yán)重缺氧而死亡。

（2）新生兒呼吸窘迫綜合征

在前置胎盤的積極的期待療法實(shí)施前，完全性前置胎盤常因出血而終止妊娠，因此早產(chǎn)率較高，新生兒小，容易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。

日常護(hù)理

1、孕婦需住院觀察，絕對(duì)臥床休息，尤以左側(cè)臥位為佳，并定時(shí)間斷吸氧，以提高胎兒血氧供應(yīng)。避免各種刺激，減少出血機(jī)會(huì)。

2、孕婦應(yīng)多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。一方面有助于糾正貧血，另一方面還可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)也促進(jìn)胎兒發(fā)育。

3、關(guān)注自身病情變化，如有不適及時(shí)告知并配合處理。

4、及時(shí)更換會(huì)陰墊，以保持會(huì)陰部清潔、干燥。

防治措施

采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，發(fā)生妊娠期出血時(shí)，無論出血量多少均須及時(shí)就醫(yī)，盡早作出診斷和處理。