流行病學(xué)

胸膜是胸內(nèi)和胸外原發(fā)惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，惡性胸水又稱癌性胸膜炎，系惡性腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜本身惡性腫瘤所致的胸腔積液。惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，我國(guó)報(bào)道約占各種原因胸腔積液的25％～39％，國(guó)外報(bào)告占25％～53％，在滲出性胸腔積液患者中因惡性胸膜疾病所致者更高，可占42％～77％。

在滲出性胸腔積液患者中，惡性腫瘤和結(jié)核是最主要的兩大病因，占整個(gè)病因的90％左右。引起惡性胸腔積液的常見腫瘤有胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、食管癌、骨及軟組織腫瘤、Meigs綜合征、卵巢癌等；主要原發(fā)腫瘤以支氣管肺癌為主，占總數(shù)的30．5％，其他胸膜轉(zhuǎn)移瘤中以淋巴瘤最多，其次為乳腺癌。肺癌胸水中又以肺腺癌為多見，肺癌患者初診時(shí)約有15％有胸腔積液，Straus報(bào)道在肺癌發(fā)展的整個(gè)過程中，約有50％以上的患者將發(fā)生胸水。

徐兵河等綜合文獻(xiàn)指出，引起胸腔積液的原發(fā)腫瘤有性別差異，男性中原發(fā)腫瘤從多到少依次為肺部腫瘤、淋巴瘤或白血病、胃腸道腫瘤、泌尿生殖系腫瘤；女性則依次為乳腺癌、生殖器腫瘤（主要為卵巢癌）、肺癌、淋巴瘤或白血病、胃腸道腫瘤及其他。惡性胸腔積液中，青年人占1％～2％，中年人占30％～40％，老年人占60％～70％。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

胸膜轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生可通過原發(fā)腫瘤的直接侵犯以及血行轉(zhuǎn)移等途徑所致，肺癌、乳腺癌既可直接侵犯胸膜，又可轉(zhuǎn)移到胸膜，形成胸膜轉(zhuǎn)移瘤；腎癌、甲狀腺癌等遠(yuǎn)處腫瘤可通過血行發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移瘤。胸膜發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤后除影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)外，其最常見的體征是胸腔積液，該積液稱為惡性胸腔積液。胸膜轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生后可直接侵犯胸膜血管，阻塞小靜脈或因血管活性物質(zhì)使毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)血性胸水。

（二）發(fā)病機(jī)制

惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要機(jī)制是因腫瘤胸膜廣泛轉(zhuǎn)移或／和直接侵犯，導(dǎo)致壁層胸膜小孔阻塞，淋巴引流受阻，再者腫瘤侵犯胸膜引起炎性反應(yīng)和滲出，破壞胸膜的濾過和重吸收這一平衡過程的兩個(gè)時(shí)相或其中之一。

各種胸水形成和消長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)平衡取決于毛細(xì)血管通透性增高、靜脈流體靜壓力增高、淋巴液流體靜壓力增高、膠體膨脹壓降低、胸腔內(nèi)負(fù)壓增加五種因素，胸腔積液的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種原因所致胸液的濾過量超過最大重吸收量，胸腔內(nèi)有過多的液體潴留時(shí)，則形成多少不等的胸腔積液。

惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸腔惡性腫瘤所致，是晚期癌癥患者的一種臨床表現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)理可簡(jiǎn)要?dú)w納為以下幾個(gè)方面：①腫瘤直接侵犯和伴隨的炎癥使毛細(xì)血管的通透性增加。②腫瘤阻塞血管和淋巴管，或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，使胸水的回流吸收受阻，胸膜腫瘤轉(zhuǎn)移范圍與胸腔積液的進(jìn)展無直接關(guān)系。③胸水蛋白濃度增加妨礙臟層胸膜再吸收。④腫瘤引起的肺不張可使胸腔內(nèi)壓進(jìn)一步降低。⑤低蛋白血癥。

腫瘤直接侵犯胸膜表面及伴有的炎癥可使毛細(xì)血管通透性增加，增加液體的形成，此種機(jī)理產(chǎn)生的胸水稱之為周圍性胸水。肺或胸膜淋巴管阻塞影響液體和蛋白的重吸收，腫瘤阻塞肺靜脈增加毛細(xì)血管流體靜壓力，使兩胸膜間的壓力梯度減低，嚴(yán)重的低蛋白血癥損害再吸收過程，這些機(jī)理所導(dǎo)致的胸水稱為“中心性胸水”。腫瘤阻塞胸導(dǎo)管可引起真性中心性乳糜胸水。

癥狀

1、癥狀

（1）咳嗽

咳嗽為胸液壓迫肺，支氣管黏膜相互接觸而產(chǎn)生，常干咳無痰。

（2）胸痛

胸膜疼痛感覺受胸膜壁層或隔肌的神經(jīng)支配，出現(xiàn)胸痛意味著壁層胸膜受侵。胸部持續(xù)性隱痛是腫瘤壁層胸膜轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，膈胸膜受侵時(shí)疼痛可放射至同側(cè)肩部。惡性胸腔積液患者，胸痛往往較輕，多為持續(xù)性（約占25％），胸痛及有大量積液時(shí)患者均喜取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)代償呼吸。

（3）呼吸困難

呼吸困難嚴(yán)重程度與胸水增長(zhǎng)速度的關(guān)系較胸水量多少更密切，當(dāng)積液發(fā)展迅速，肺臟嚴(yán)重受壓時(shí)，呼吸困難就較明顯，甚至出現(xiàn)端坐呼吸、循環(huán)障礙及紫紺；如積液形成緩慢，呼吸困難可不顯著，患者可僅有氣短、胸悶。呼吸困難的程度還與患者原肺功能相關(guān)，原肺功能良好，胸腔積液量不大而呼吸困難嚴(yán)重者，常提示可能有肺腫瘤、肺栓塞或心衰。

（4）其他癥狀

40％患者可有消瘦、惡液質(zhì)等，杵狀指、紫紺等發(fā)生率在20％以下，體重減輕占32％，不適占21％，厭食占14％。

2、體征

（1）胸腔少量積液時(shí)，體征不明顯，偶可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。

（2）大量積液時(shí)，呼吸快而淺，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間飽滿，叩診濁音，語顫降低，膈肌移動(dòng)性濁音不明顯。

（3）單側(cè)大量胸腔積液可出現(xiàn)器官移位，但可能因腫瘤侵犯縱隔，縱隔被黏連固定，而不向健側(cè)移位；也可能由于大面積肺實(shí)變或肺不張與胸腔積液并存，積液與胸膜增厚并存，形成兩個(gè)相反力的對(duì)消，造成縱隔不移位。

（4）若在大面積肺不張的基礎(chǔ)上出現(xiàn)少量積液，還可能出現(xiàn)縱隔向患側(cè)移位。

（5）當(dāng)惡性腫瘤致支氣管狹窄、阻塞性炎癥伴肺不張、縱隔被侵犯、黏連以及固定等復(fù)雜因素相互影響時(shí)，可出現(xiàn)縱隔（心臟與氣管）非一致性（分離性）移位，患側(cè)肋間隙變窄，這種征象是肺癌的特征性表現(xiàn)，應(yīng)予重視。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

胸腔積液多呈血性、洗肉水樣或醬油樣，多單側(cè)，增長(zhǎng)快。胸腔積液癌胚抗原（CEA）﹥20μg/L是較特異的診斷指標(biāo)，見于腺癌。鐵蛋白、β₂微球蛋白（β₂MG）、細(xì)胞角蛋白等升高，有一定的參考價(jià)值，但不如CEA。胸腔積液病理檢查癌細(xì)胞陽(yáng)性率與腫瘤來源有關(guān)，肺腺癌陽(yáng)性率最高為85%～100%。

診斷要點(diǎn)

眾多的臨床資料顯示，惡性胸水患者就診時(shí)可能以原發(fā)病為表現(xiàn)，亦可能以胸腔積液為表現(xiàn)，故在診斷時(shí)首先應(yīng)仔細(xì)了解既往病史，尤其是了解有無肺癌、乳腺癌等易于引起胸膜轉(zhuǎn)移形成胸水的原發(fā)腫瘤。

患者的癥狀和查體所獲得的體征，往往能夠提供極有價(jià)值的判斷依據(jù)，再進(jìn)行必需的X線胸片、B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查；必要時(shí)進(jìn)行B超或CT引導(dǎo)下的胸膜腔穿刺，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，約70％惡性胸腔積液可以確診。如仍不能確診而又高度懷疑惡性胸腔積液者，可考慮行胸腔鏡胸膜活檢，確診率可達(dá)到95％左右。

鑒別診斷

1、惡性胸水與結(jié)核性胸水

（1）結(jié)核性胸水多為透明，草黃色，有時(shí)為血性，積液內(nèi)無結(jié)節(jié)樣或乳頭樣病變，抽胸水2～3次后，胸水明顯減少，但胸水中結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率不高，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為30％左右。胸腔積液pH值多低于7.30。

（2）如原發(fā)腫瘤病史明確，并有血性胸腔積液或胸腔積液增長(zhǎng)迅速，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性胸腔積液，胸液中查見癌細(xì)胞則可明確診斷；如患者無明確原發(fā)腫瘤病史，其滲出性胸腔積液的病因診斷常較困難，一般可先做胸膜活體組織檢查，如仍為陰性應(yīng)行胸腔鏡檢查或開胸探察病理活檢，以期及早明確診斷。

2、胸膜轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤

所有胸腔積液中的25％、血性積液中的65％為惡性腫瘤所致，惡性胸腔積液中的90％為轉(zhuǎn)移性腫瘤所致。惡性胸膜轉(zhuǎn)移瘤的積液均為滲出性，大多為血性，積液中CEA增高占73％左右。支氣管肺癌常引起同側(cè)胸腔積液，轉(zhuǎn)移性胸腔積液常為雙側(cè)，常伴雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。

3、胸膜轉(zhuǎn)移瘤與胸膜間皮瘤

二者所引起的臨床表現(xiàn)非常相似，單純從影像學(xué)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)上鑒別是極其困難的。良性胸膜間皮瘤往往瘤體較大，可見有完整包膜，內(nèi)部回聲較均勻；惡性胸膜間皮瘤往往是胸膜彌漫性增厚，伴有較多的結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀病灶，無包膜，內(nèi)部回聲不均勻。這些與胸膜轉(zhuǎn)移瘤有許多相似之處，應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查，如胸膜活檢等以明確診斷，另外在胸膜間皮瘤的積液中CEA一般為陰性，與胸膜轉(zhuǎn)移不同，對(duì)其檢測(cè)有利于鑒別診斷。

治療

（一）治療

惡性胸腔積液為腫瘤晚期的表現(xiàn)。積液量多，增長(zhǎng)迅猛，難以控制。治療目的為減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

1、胸腔穿刺引流

對(duì)終末期癌瘤，生存期限短和對(duì)全身化療不敏感者，為緩解癥狀可采用單純反復(fù)抽胸腔積液或胸腔插管引流術(shù)。

2、全身化療

一般情況好的患者，可依據(jù)原發(fā)腫瘤及腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性選擇全身化療。在有些病例可獲得滿意地控制原發(fā)腫瘤和胸腔積液，如SCLC、惡性淋巴瘤、乳癌、卵巢癌、睪丸生殖細(xì)胞癌等，但多數(shù)難以獲得滿意效果。

3、胸腔內(nèi)注藥

控制胸腔積液可采用抗癌藥物或生物調(diào)節(jié)劑胸腔內(nèi)注藥。但在注藥前必需短期內(nèi)反復(fù)抽液，最好采用插管引流，最大限度地減少胸腔積液。早年使用氮芥或短小棒狀桿菌等�，F(xiàn)多采用順鉑每次80～120mg或絲裂霉素每次10ng或氟尿嘧啶每次1g，以生理鹽水40ml稀釋后注入胸腔，繼之注入地塞米松10mg或采用生物調(diào)節(jié)劑如IL-2每次1萬U～5萬U或淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）（3×10³個(gè)）加IL-2胸腔注入，胸腔內(nèi)注藥后應(yīng)囑患者在床上經(jīng)常變動(dòng)臥位，使藥物能與胸膜廣泛接觸。根據(jù)療效可每周注藥1次。有效者多在1～5次胸腔內(nèi)注藥后胸腔積液得以控制。療效除與腫瘤對(duì)藥物是否敏感外，與注藥時(shí)胸腔積液量的多寡密切相關(guān)。當(dāng)每24小時(shí)引流少于100～150ml時(shí)，方可注入抗癌藥物或生物調(diào)節(jié)劑。

4、胸膜固定術(shù)

經(jīng)胸腔引流和胸腔內(nèi)注藥雖可使部分患者的胸腔積液得以控制，但仍有20%～30%不能得到有效的控制。當(dāng)患者身體狀況尚能維持一定時(shí)期，可通過胸腔引流管或胸腔鏡注入硬化劑進(jìn)行胸膜固定術(shù)。國(guó)內(nèi)外臨床多年經(jīng)驗(yàn)顯示，胸腔注入滑石粉或博萊霉素可獲得較滿意的療效。其他如氮芥、四環(huán)素、短小棒狀桿菌、力爾凡（OK432）、阿的平等，療效偏低或復(fù)發(fā)率較高，或不良反應(yīng)較重�；�石粉干粉可通過胸腔鏡噴灑在胸膜腔內(nèi)或以混懸液通過引流管注入胸腔�；�石粉引起胸膜炎性反應(yīng)相對(duì)較輕，胸膜不會(huì)過度纖維化和形成肉芽組織，不影響肺組織及胸壁，對(duì)肺功能影響較小。博萊霉素具有抗腫瘤作用，并引起胸膜較強(qiáng)炎性反應(yīng)，使胸膜腔閉鎖。博萊霉素常用劑量為60mg溶解于100ml的生理鹽水胸腔注入。博萊霉素可引起輕微的局部疼痛和輸液樣發(fā)熱反應(yīng)。使用硬化劑前應(yīng)進(jìn)行胸腔引流，使每24小時(shí)引流液少于l00ml方可使用硬化劑，否則由于胸膜增厚使肺膨脹不全影響呼吸功能。

（二）預(yù)后

惡性胸水生長(zhǎng)迅速，患者總的預(yù)后不佳，1年生存率僅10％～15％，過去報(bào)道惡性胸腔積液中位生存期僅3個(gè)月，但亦因原發(fā)腫瘤對(duì)化、放療敏感性的不同以及胸水控制的療效等而有所差異。

惡性胸腔積液的預(yù)后取決于患者的年齡、一般狀況、腫瘤病理類型、轉(zhuǎn)移方式與腫瘤負(fù)荷。不同病理類型腫瘤并發(fā)胸腔積液，平均生存期相差很大。

胸腔積液的出現(xiàn)常為惡性腫瘤已屬晚期的標(biāo)志，肺實(shí)質(zhì)或全身淋巴系統(tǒng)可能均已受累，惡性胸腔積液本身也構(gòu)成致命的威脅，尸檢發(fā)現(xiàn)有惡性胸腔積液者大多有肝轉(zhuǎn)移。惡性胸腔積液患者中的50％在1個(gè)月內(nèi)死亡，84％在6個(gè)月內(nèi)死亡，總的平均生存期為3．1個(gè)月。

繼發(fā)于惡性間皮瘤的惡性胸腔積液患者，治療后平均生存期為16個(gè)月。肺癌合并胸腔積液患者的生存期依組織學(xué)類型而異，但平均為6個(gè)月。卵巢癌、胃腸道癌并發(fā)胸腔積液患者的平均生存期可能為6～12個(gè)月。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理

由于該病為惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤，所以當(dāng)患者得知自己患此病后通常會(huì)產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒，因此家屬要盡力的安慰患者，給予患者足夠的關(guān)心和愛護(hù)，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，同時(shí)患者自己也要調(diào)整心態(tài)，積極的配合治療。

3、飲食護(hù)理

患者平日盡量清淡飲食，適量的吃一些新鮮的水果蔬菜，不吃辛辣、油膩等刺激性食物。

4、復(fù)診須知

患者盡量定期復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施