尿路感染（urinarytractinfection，UT）是指病原體在尿路中異常繁殖所致的感染性疾病。多見于育齡期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等均可引起。常見癥狀全身癥狀為發(fā)熱、腰痛等，局部癥狀為尿頻、尿急、尿痛等。尿路感染重在預(yù)防。堅(jiān)持多飲水、勤排尿（每2～3小時(shí)排尿1次），避免細(xì)菌在尿路繁殖是最有效的預(yù)防方法。

流行病學(xué)

女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性，比例約8：1。細(xì)菌感染是女性最常見的尿路感染，約50%女性一生中會(huì)發(fā)生尿路感染。未婚女性發(fā)病約1%～3%，已婚女性發(fā)病率增高至5%，與性生活、月經(jīng)、妊娠、應(yīng)用殺精子避孕藥物等因素有關(guān)。60歲以上女性尿路感染發(fā)生率高達(dá)10%～12%，多為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿。除非存在易感因素，成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以上男性因前列腺增生發(fā)生率增高，尿路感染發(fā)生率也相應(yīng)增高，約為7%。院內(nèi)感染中尿路感染常見，占20.8%～31.7%，且耐藥菌感染較多見。

臨床類型和分類

1、根據(jù)感染發(fā)生部位

分為上尿路感染和下尿路感染。前者指腎盂腎炎，感染部位包括輸尿管、腎盂和腎實(shí)質(zhì)；后者包括膀胱炎和尿道炎。

2、根據(jù)有無(wú)基礎(chǔ)疾病/尿路解剖與功能異常

分為單純性尿路感染和復(fù)雜性尿路感染。復(fù)雜性尿路感染指伴有機(jī)體抵抗力低下的基礎(chǔ)疾病、使用免疫抑制劑、存在泌尿系統(tǒng)解剖或功能異常所致的尿路梗阻或畸形等。單純性尿路感染則不伴有上述情況。

3、根據(jù)有無(wú)癥狀

分為有癥狀尿路感染和無(wú)癥狀細(xì)菌尿。前者有臨床癥狀，同時(shí)清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10⁵/ml。后者無(wú)癥狀，但連續(xù)2次清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10⁵/ml，且為相同菌株。

4、根據(jù)是否初發(fā)

分為初發(fā)性尿路感染和再發(fā)性尿路感染。前者指首次發(fā)作的尿路感染；后者指6個(gè)月內(nèi)發(fā)作≥2次或1年內(nèi)≥3次者，包括重新感染與復(fù)發(fā)。重新感染指治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性菌尿，菌株與上次感染不同；復(fù)發(fā)指治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后在6周內(nèi)再次出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同且為同一血清型。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

革蘭陰性桿菌是尿路感染最常見的致病菌，以大腸埃希菌最為常見，約占尿路感染全部致病菌的80%～90%，其次是變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%～10%尿路感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。大腸埃希菌最常見于無(wú)癥狀性細(xì)菌尿、單純性尿路感染、或初發(fā)尿路感染。醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿路感染、尿路器械檢査后發(fā)生的尿路感染，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。其中變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌多見于尿路器械檢査后，金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿路感染。95%以上患者為單一細(xì)菌感染，極少數(shù)患者存在混合性細(xì)菌感染，多見于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、反復(fù)器械檢査后、免疫力低下者等。近年來(lái)由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)，革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率50%，對(duì)磺胺類耐藥率22%。在長(zhǎng)期使用抗生素的患者中，耐喹諾酮類的革蘭陰性桿菌也較為普遍。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、感染途徑

（1）上行感染：系病原菌經(jīng)尿道上行至膀胱、輸尿管和腎盂引起的感染，約占尿路感染的95%以上。最常見致病菌為大腸埃希菌。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居有少量細(xì)菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉?xiàng)U菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染等可誘發(fā)上行感染。

（2）血行感染：指病原菌通過(guò)血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。約占尿路感染的3%以下。多發(fā)生于有慢性基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌和白色念珠菌等。

（3）直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致。

（4）淋巴道感染：盆腔和下腹部的淋巴管與腎臟毛細(xì)淋巴管有吻合支交通，相應(yīng)器官感染時(shí)，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)，臨床上少見。

2、細(xì)菌致病力

細(xì)菌進(jìn)入尿路后能否引起感染，與其致病力有很大關(guān)系。如大腸埃希菌僅其中少數(shù)菌株，如O、K和H血清型菌株可致病，O血清型菌株最常見，而K血清型菌株易引起腎盂腎炎。大腸埃希菌表面的P型菌毛也是影響致病力的重要因素，其可與膀胱黏膜上受體結(jié)合，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)定植、繁殖，引起感染。

3、機(jī)體防御機(jī)制

正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除，是否發(fā)生尿路感染除與細(xì)菌數(shù)量、致病力等有關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能。正常的機(jī)體防御機(jī)制如下：

（1）排尿的沖刷作用：機(jī)械性沖洗。

（2）尿道和膀胱黏膜的抗菌能力：抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。

（3）尿液高濃度尿素、高滲透壓、低pH值：抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。

（4）男性前列腺液含抗菌成分：抑制革蘭陰性桿菌。

（5）出現(xiàn)感染后白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱和尿液：清除細(xì)菌。

（6）輸尿管膀胱連接處活瓣結(jié)構(gòu)：防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管。

4、易感因素

（1）尿路梗阻：可由尿路解剖或功能異常引起，如結(jié)石、前列腺增生、畸形、腫瘤、異物等，導(dǎo)致尿流不暢，細(xì)菌不易被沖洗而清除，在局部大量繁殖引起感染。前列腺增生導(dǎo)致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一個(gè)重要因素。

（2）膀胱輸尿管反流：輸尿管膀胱壁內(nèi)段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱反流至輸尿管的屏障，其功能或結(jié)構(gòu)異常時(shí)尿液可發(fā)生反流，膀胱內(nèi)細(xì)菌隨之逆行至腎盂，引發(fā)腎盂腎炎。

（3）免疫缺陷：機(jī)體免疫力低下，如長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等。不僅增加尿路感染發(fā)生的概率，而且可使尿路感染反復(fù)發(fā)作。

（4）神經(jīng)源性膀胱：支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等所致者。因長(zhǎng)時(shí)間尿液潴留和（或）長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管致感染。

（5）妊娠：妊娠是尿路感染的重要誘因，約2%～8%妊娠女性可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關(guān)。

（6）性活動(dòng)：女性尿道較短（約4cm）而寬，距離肛門較近，開口位于陰唇下方，是易發(fā)生尿路感染的重要因素。性生活時(shí)尿道口周圍的細(xì)菌易被擠壓入膀胱而引起尿路感染。

（7）醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷，易引發(fā)尿路感染。

（8）泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等。

（9）其他因素：越來(lái)越多證據(jù)表明，尿路感染的易感性與宿主基因有關(guān)，如尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體數(shù)目增多可降低尿路黏膜局部防御感染的能力。

癥狀

1、急性膀胱炎

絕大多數(shù)尿路感染表現(xiàn)為急性膀胱炎。常見于年輕、健康女性。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等排尿不適及下腹部疼痛，部分患者可出現(xiàn)排尿困難。尿液�；鞚幔�伴異味，約30%患者可出現(xiàn)血尿。一般無(wú)全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫一般不高于38.0℃。如患者有突出的全身感染表現(xiàn)，體溫＞38.0℃，應(yīng)考慮上尿路感染。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上。

2、尿道炎

多見于女性。表現(xiàn)為發(fā)作性尿痛、膿尿，一般起病緩慢，臨床表現(xiàn)與膀胱炎不易區(qū)分。尿道炎常因尿道口或尿道內(nèi)梗阻所致，如包莖、后尿道瓣膜、尿道狹窄或尿道內(nèi)結(jié)石和腫瘤等，或因鄰近器官的炎癥蔓延到尿道，如精囊炎、陰道炎和宮頸炎等；有時(shí)可因機(jī)械或化學(xué)性刺激引起，如器械檢査和留置導(dǎo)尿管等。致病菌以大腸杄菌、鏈球菌和葡萄球菌為最常見。

3、急性腎盂腎炎

育齡期女性較多見。起病較急，臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)。常伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38.0℃以上，甚至可達(dá)40℃；尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等；可伴惡心、嘔吐、頭痛、全身酸痛等。部分患者尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及下腹部疼痛等尿路癥狀不典型或缺如。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。體檢可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛。部分患者血培養(yǎng)可岀現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。

4、慢性腎盂腎炎

臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎史，可伴不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。

5、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿

指患者有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿路感染演變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史。多見于老年女性和妊娠期女性，致病菌多為大腸埃希菌，患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，尿常規(guī)可無(wú)明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。

6、前列腺炎

前列腺炎是成年男性常見病，包括致病菌明確的急性或慢性感染，更常見者為有前列腺感染的癥狀和體征，但未檢測(cè)出明確致病菌的病例。急性細(xì)菌性前列腺炎者常�？稍诂F(xiàn)有癥狀、體征、膿尿和細(xì)菌尿的基礎(chǔ)上確診。對(duì)懷疑慢性前列腺炎的患者進(jìn)行正確分類，需要行1次中段尿、1次前列腺液和1次前列腺按摩后尿標(biāo)本的定量培養(yǎng)，并估計(jì)白細(xì)胞數(shù)。在這些研究和其他考慮因素的基礎(chǔ)上，懷疑慢性前列腺炎的患者可分為慢性細(xì)菌性前列腺炎或慢性盆腔疼痛綜合征，可伴或不伴感染。

并發(fā)癥

尿路感染如及時(shí)治療，并發(fā)癥很少；但伴有糖尿病和（或）存在復(fù)雜因素的尿路感染，特別是急性腎盂腎炎者，未及時(shí)治療或治療不當(dāng)時(shí)，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

1、腎乳頭壞死

指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)發(fā)生缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎孟腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、腹痛和血尿等，可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎損傷。當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。治療上，需加強(qiáng)抗感染治療。若壞死組織堵塞輸尿管，則需通過(guò)輸尿管膀朧鏡取出，或置入輸尿管支架解除梗阻。

2、腎周圍膿腫

為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，常存在糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的患側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。B超、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。治療主要是加強(qiáng)抗感染治療和（或）局部手術(shù)引流。

3、革蘭氏陰性桿菌敗血癥

多見于復(fù)雜性尿路感染患者，尤其是接受膀朧鏡檢查或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管后。尿路感染是革蘭陰性桿菌敗血癥的主要原因之一，以大腸埃希菌較多見，約占50%。病情兇險(xiǎn)，突起寒戰(zhàn)、高熱及休克，死亡率可高達(dá)50%。

4、尿路結(jié)石與梗阻

與尿路結(jié)石相關(guān)的感染，大腸埃希菌較少見，變形桿菌、假單胞菌較常見，此類細(xì)菌可產(chǎn)生尿素酶，分解尿素，使尿液堿性化，尿中磷酸鹽易析出結(jié)晶，形成結(jié)石（即感染性結(jié)石，多為鹿角型結(jié)石）。常為雙側(cè)性，結(jié)石的小裂隙內(nèi)可藏致病菌，易致抗感染治療失敗。感染合并尿路梗阻，導(dǎo)致腎盂積液、反流性腎病等，加速腎功能損害。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿液檢查

（1）尿常規(guī)：可有白細(xì)胞尿、血尿和微量蛋白尿。干化學(xué)法普遍用于初篩，尿中白細(xì)胞酯酶常陽(yáng)性，敏感性75%～96%，但可因污染等導(dǎo)致假陽(yáng)性，故陽(yáng)性者需尿沉渣鏡檢、尿細(xì)菌培養(yǎng)等確證；亞硝酸鹽還原試驗(yàn)可陽(yáng)性，敏感性70%以上，特異性90%以上，為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽所致，但球菌感染可陰性；尿蛋白多為陰性到微量。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞數(shù)＞5個(gè)/Hp稱為白細(xì)胞尿或膿尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大；部分尿路感染有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞多為3～10個(gè)/HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀朧炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿。部分腎孟腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型。

（2）尿白細(xì)胞排泄率：可較準(zhǔn)確檢測(cè)膿尿。準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時(shí)折算，正常人白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×10⁵/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3×10⁵/h為陽(yáng)性，介于（2～3）×10⁵/h為可疑。

2、細(xì)菌學(xué)檢查

（1）細(xì)菌定性檢查：新鮮清潔中段尿沉渣涂片，革蘭氏染色后用油鏡或不染色用高倍鏡觀察，計(jì)算10個(gè)視野的細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染。本法簡(jiǎn)便易行，檢出率達(dá)80%～90%，可初步確定是桿菌或球菌，是革蘭陰性還是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值。如未檢測(cè)到細(xì)菌亦不能排除尿路感染的診斷。

（2）細(xì)菌定量檢查：可采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。但膀朧穿刺尿培養(yǎng)有一定創(chuàng)傷，臨床常采用清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，如細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10⁵/ml，稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細(xì)菌定量培養(yǎng)10⁴～10⁵/ml，為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查。恥骨上膀朧穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即為真性菌尿。

尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。似陽(yáng)性主要見于：①中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；②尿標(biāo)本在室溫下存放＞1小時(shí)才進(jìn)行接種等。假陰性主要原因?yàn)椋孩俳?天內(nèi)使用過(guò)抗生素；②尿液在膀朧內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)；③收集中段尿時(shí)，消毒藥混人尿標(biāo)本內(nèi)；④飲水過(guò)多，尿液被稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性等。

診斷要點(diǎn)

尿路感染診斷流程：

典型尿路感染有尿路刺激征，伴或不伴感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液分析和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷并不困難。符合下列指標(biāo)之一者，可診斷尿路感染：①新鮮中段尿沉渣革蘭染色后用油鏡觀察，細(xì)菌＞1個(gè)/視野。②新鮮中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥10⁵/ml。②膀胱穿刺的尿培養(yǎng)陽(yáng)性。凡是真性菌尿者，均可診斷為尿路感染。

無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求2次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10²/ml，且為常見致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。

1、定位診斷

真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或是下尿路感染，需進(jìn)行定位診斷。

（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。

（2）根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位：出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：①膀朧沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性。②尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除由免疫活動(dòng)所致者（如間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等）。③尿N-乙酰氨基葡萄糖苷酶升高、尿β₂微球蛋白升高。④尿滲透壓降低等。

2、確定病原菌

有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)，不僅可明確診斷，也可指導(dǎo)治療。

3、明確潛在致病因素

對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染，應(yīng)積極尋找是否存在泌尿系畸形、梗阻、糖尿病或其他導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降的因素。

4、慢性腎盂腎炎的診斷

判斷是急性還是慢性腎盂腎炎，除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查。①腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等。②靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄。③持續(xù)性腎小管間質(zhì)功能損害。具備上述第①、②條的任何一項(xiàng)再加第③條可診斷慢性腎盂腎炎。

鑒別診斷

1、尿道綜合征

常見于女性，有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無(wú)真性菌尿。部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等感染造成。

2、泌尿系結(jié)核

本病膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無(wú)效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)。部分患者伴有腎外結(jié)核，正規(guī)抗結(jié)核治療有效可幫助鑒別。但腎結(jié)核�？赡芘c尿路細(xì)菌性感染并存，如經(jīng)抗生素治療后，仍殘留尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)髙度注意腎結(jié)核的可能性。

3、慢性腎小球腎炎

慢性腎盂腎炎當(dāng)岀現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史；而前者常有尿路刺激征，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)雙腎不對(duì)稱性縮小。

4、全身感染性疾病

急性腎盂腎炎的全身癥狀明顯時(shí)易被誤診為流行性感冒、瘧疾、膿毒癥、傷寒等。但這些疾病有各自的臨床特征與實(shí)驗(yàn)室檢查異常，通過(guò)病史詢問，注意有無(wú)尿路刺激征、腎區(qū)叩擊痛，結(jié)合尿沉渣及尿細(xì)菌學(xué)檢查等可鑒別。

5、鄰近器官炎癥

如陰道炎、宮頸炎等，可通過(guò)婦科檢査及分泌物檢驗(yàn)等以明確；部分尿路感染可表現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血白細(xì)胞升高等，需與急性闌尾炎、急性盆腔炎等鑒別，通過(guò)病史、體格檢查，尿常規(guī)、尿細(xì)菌學(xué)檢查，必要時(shí)影像學(xué)檢查等可鑒別。

治療

（一）治療

1、一般治療

急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g，每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、避免形成血凝塊，對(duì)應(yīng)用磺胺類抗生素者還可增強(qiáng)藥物的抗菌活性，并避免尿路結(jié)晶形成。對(duì)尿路感染反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)去除誘發(fā)因素。

2、抗感染治療

尿路感染治療的目標(biāo)是以最小的副作用、最少的細(xì)菌耐藥、最低廉的費(fèi)用獲得最佳的治療效果。用藥原則如下：選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是初發(fā)的尿路感染。治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；抗生素在尿液和腎內(nèi)的濃度要高；選用腎毒性小，副作用少的抗生素；在單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌時(shí)，應(yīng)聯(lián)合用藥；對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。常用的抗生素包括磺胺類、β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）、氨基糖苷類（如阿米卡星、妥布霉素等）以及喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。

（1）急性膀胱炎

①單劑量療法：對(duì)于無(wú)復(fù)雜因素存在的急性膀胱炎，可使用單劑量抗生素。常用氧氟沙星0.4～0.6g，一次頓服；阿莫西林1.0g，一次頓服；磺胺甲噁唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，一次頓服（簡(jiǎn)稱STS單劑）。選用單劑量療法副作用小、依從性好，但復(fù)發(fā)率較高，其療效不及3天療法。

②短療程（3天）療法：可選用喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢菌素類或磺胺類抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%患者可治愈。與單劑量療法相比，短療程療法更有效；耐藥性并無(wú)增高；可減少?gòu)?fù)發(fā)，增加治愈率。是目前推薦使用的治療方案。

③7天療法：對(duì)妊娠女性、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短療程療法，應(yīng)采用較長(zhǎng)療程，應(yīng)持續(xù)抗生素治療7天。

無(wú)論是何種療程，在停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性菌尿，應(yīng)繼續(xù)給予抗生素治療完成2周療程。

（2）腎盂腎炎

急性腎盂腎炎的治療目的是殺滅病原菌、預(yù)防膿毒癥的發(fā)生，并防止復(fù)發(fā)。急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開始治療，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。72小時(shí)顯效者無(wú)需換藥，否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素。

①病情較輕者：可在門診口服藥物治療，療程10～14天。常用藥物有喹諾酮類（如氧氟沙星0.2g，每日2次；環(huán)丙沙星0.25g，每日2次）、半合成青霉素類（如阿莫西林0.5g，每日2次）、頭孢菌素類（如頭孢呋辛0.25g，每日2次）等。治療14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽(yáng)性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療4～6周。

②嚴(yán)重感染伴全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.0～2.0g，每4小時(shí)1次；頭孢噻肟鈉2.0g，每8小時(shí)1次；頭孢曲松鈉1.0～2.0g，每12小時(shí)1次；左氧氟沙星0.2g，每12小時(shí)1次。必要時(shí)可使用碳青霉烯類抗生素或聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性較大，需慎用。經(jīng)過(guò)上述治療若好轉(zhuǎn)，可于熱退后繼續(xù)靜脈用藥3天再改為口服抗生素，完成2周療程。治療72小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換敏感抗生素，療程＞2周。經(jīng)上述治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫感染中毒癥等。慢性腎盂腎炎常為復(fù)雜性尿路感染，其治療關(guān)鍵是積極尋找并去除易感因素。慢性腎盂腎炎急性發(fā)作的治療原則同急性腎盂腎炎。

（3）再發(fā)性尿路感染

①重新感染：多數(shù)病例伴有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作時(shí)相同。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如磺胺甲噁唑1～2片或呋喃妥因50～100mg或氧氟沙星200mg，每2～4周更換藥物，連用半年。②復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)且為腎盂腎炎者，在去除誘發(fā)因素（如結(jié)石、梗阻、尿路異常等）的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生素，療程不短于6周。反復(fù)發(fā)作者，給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。

3、其他類型尿路感染治療

（1）無(wú)癥狀性細(xì)菌尿

無(wú)癥狀性細(xì)菌尿是否需治療目前仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，有下列情況者應(yīng)予治療：①妊娠期無(wú)癥狀性菌尿；②學(xué)齡前兒童；③曾出現(xiàn)有癥狀感染者；④腎移植受者、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者。應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥。如治療后復(fù)發(fā)，可選長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。

（2）妊娠期尿路感染

妊娠期易發(fā)生無(wú)癥狀性菌尿，但如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療，妊娠晩期可有50%發(fā)生有癥狀尿路感染。治療宜選用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。妊娠期急性膀胱炎治療時(shí)間一般為3～7天。急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素治療，可選用半合成廣譜青霉素或第3代頭孢菌素，療程2周。反復(fù)發(fā)生尿路感染者，可用呋喃妥因長(zhǎng)程低劑量抑菌治療。

（3）兒童尿路感染

嬰幼兒尿路感染可致腎發(fā)育障礙、瘢痕形成或膀胱-輸尿管反流，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)永久性損害并隨年齡增長(zhǎng)而加重。因此，兒童尿路感染應(yīng)注意排除尿路解剖異常或器質(zhì)性梗阻疾病，需行靜脈腎盂造影等檢査。兒童尿路感染的治療原則與方法同成人。單純急性下尿路感染療程7～14天；腎盂腎炎患兒開始即應(yīng)選擇廣譜抗生素靜脈給藥，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)改用敏感、窄譜、低毒的抗生素，體溫降至正常24～48小時(shí)改口服治療，總療程1～3個(gè)月。一般不使用喹諾酮類抗生素，其可能影響兒童軟骨發(fā)育。

（3）留置導(dǎo)管相關(guān)尿路感染

預(yù)防留置導(dǎo)管相關(guān)尿路感染最有效的辦法是減少或避免尿路導(dǎo)管的使用，或盡可能縮短保留時(shí)間。定時(shí)更換導(dǎo)管可減少尿路感染的發(fā)生，而抗生素或生理鹽水沖洗膀胱無(wú)明顯預(yù)防作用，并可導(dǎo)致密閉引流系統(tǒng)反復(fù)開放，增加感染機(jī)會(huì)。留置導(dǎo)管相關(guān)性菌尿一般無(wú)癥狀，僅＜5%患者并發(fā)菌血癥，通常可不用抗生素。如伴明顯的全身癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，按復(fù)雜性尿路感染治療。

（4）糖尿病并發(fā)尿路感染

治療原則為嚴(yán)格控制血糖，合理使用抗生素。以藥敏試驗(yàn)為指導(dǎo)，在留取清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本后立即開始治療，抗生素劑量與療程要足夠。如為嚴(yán)重尿路感染，應(yīng)聯(lián)合使用抗生素、靜脈給藥。糖尿病并發(fā)上尿路感染者發(fā)生腎乳頭壞死率較高，如臨床表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿，尤其伴腎絞痛或有壞死組織從尿中排出，提示發(fā)生腎乳頭壞死，應(yīng)加強(qiáng)抗生素治療和解除尿路梗阻。

（6）復(fù)雜性尿路感染

對(duì)于存在復(fù)雜因素的尿路感染，應(yīng)采用14天療法或更長(zhǎng)程治療，同時(shí)應(yīng)于感染控制后去除尿路結(jié)石等復(fù)雜因素，必要時(shí)可考慮外科手術(shù)治療，以避免復(fù)發(fā)。輕癥腎盂腎炎患者可選擇喹諾酮類或磺胺甲噁唑治療2周，必要時(shí)延長(zhǎng)至4～6周。明顯的腎盂腎炎或膿毒癥患者應(yīng)聯(lián)合使用抗生素，同時(shí)盡可能糾正潛在的解剖或功能異常。在治療后停藥10～14天需復(fù)査清潔中段尿培養(yǎng)，以確定細(xì)菌是否被完全清除。

3、療效評(píng)定

（1）有效

治療后反復(fù)查尿沉渣鏡檢與細(xì)菌學(xué)檢查陰性。

（2）治愈

癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。

（3）治療失敗

治療后尿菌仍陽(yáng)性；或治療后尿菌陰性，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，且為同一種菌株。

（二）預(yù)后

急性尿路感染經(jīng)合理抗菌治療，多數(shù)與數(shù)日內(nèi)癥狀消失、治愈；但有近50%的患者可復(fù)發(fā)或再感染。再發(fā)病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱輸尿管反流最常見。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎發(fā)作期的患者應(yīng)注意臥床休息。在無(wú)禁忌證的情況下，指導(dǎo)患者盡量多攝人水分、勤排尿，每日入液量應(yīng)在2000mL以上，使尿量增多足以達(dá)到?jīng)_洗膀胱、尿道的目的。

2、心理護(hù)理

耐心向患者解釋病情及預(yù)防、保健、治療知識(shí)，以減輕和消除其緊張、焦慮不安；指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)整，盡量放松不安的心情，從事一些感興趣的活動(dòng)，如聽輕音樂、欣賞小說(shuō)、看電視和室友聊天等，以分散對(duì)自身不適的注意力。

3、對(duì)癥護(hù)理

（1）發(fā)熱是機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)，體溫在39℃以下、無(wú)特殊情況時(shí)，可以等到抗生素起效后體溫自行下降，但要做好患者及家屬的思想工作；體溫過(guò)高（＞39℃）時(shí)，可影響到心腦等重要器官的功能，宜施行物理降溫，采用冰敷、乙醇拭浴、溫水擦浴、冰水灌腸等措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥，并注意觀察及記錄降溫效果。

（2）出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時(shí)，減輕疼痛的方法為臥床休息，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解疼痛；必要時(shí)服用解痙鎮(zhèn)痛藥如阿托品等抗膽堿能藥物。

4、病情觀察

密切觀察患者全身情況及體溫的變化；觀察泌尿系統(tǒng)癥狀及其他伴隨癥狀的變化�；颊呷舾邿岬热�身癥狀加重或持續(xù)不緩解，尤其是出現(xiàn)腰痛加重時(shí)，應(yīng)考慮是否有腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便得到早期處理

5、用藥護(hù)理

密切注意藥物療效及其副作用，如磺胺類藥物口服可引起惡心、嘔吐、厭食等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)腎排泄時(shí)易析出結(jié)晶，還可以引起粒細(xì)胞減少等；氟喹諾酮類藥物可引起輕度的消化道反應(yīng)、皮膚瘙癢等；氨基糖苷類藥物可引起腎損害和聽神經(jīng)損害等。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

6、配合檢查

（1）向患者解釋各種檢查的意義和方法。

（2）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，最好留取清晨第1次（尿液在膀胱內(nèi)停留6～8h以上）的清潔、新鮮中段尿液送檢。為保證培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在使用抗生素之前或停用抗生素5日之后留�。涣羧�標(biāo)本時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)送檢，并應(yīng)在1h內(nèi)作細(xì)菌培養(yǎng)、或冷藏保存。

（3）根據(jù)需要及時(shí)送檢血尿素氮、血肌酐和電解質(zhì)檢查標(biāo)本；做好腹部X線平片和腎孟造影的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

7、健康指導(dǎo)

（1）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，注意個(gè)人衛(wèi)生，女性應(yīng)注意會(huì)陰部及肛周皮膚的清潔衛(wèi)生，若會(huì)陰局部有炎癥，應(yīng)及時(shí)治療。

（2）宣傳要多飲水、勤排尿、少憋尿是有效預(yù)防本病的重要措施，對(duì)婦女更是如此。

（3）教育患者平時(shí)應(yīng)堅(jiān)持適度的體育鍛煉以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

防治措施

尿路感染重在預(yù)防。堅(jiān)持多飲水、勤排尿（每2～3小時(shí)排尿1次），避免細(xì)菌在尿路繁殖是最有效的預(yù)防方法。注意會(huì)陰部清潔，以減少尿道口的細(xì)菌群。盡量避免尿路器械的使用，必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。如必須留置導(dǎo)尿管，盡可能減少導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，前3天給予抗生素可延遲尿路感染的發(fā)生。與性生活有關(guān)的尿路感染，應(yīng)于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素。膀胱輸尿管反流者，推薦“二次排尿”，即每次排尿后數(shù)分鐘再排尿一次。