腸道內(nèi)種類繁多的細(xì)菌之間相互作用以維持腸正常菌群的穩(wěn)定性。腸道中需氧菌和兼性厭氧菌消耗氧氣，有利于專性厭氧菌生長(zhǎng)。專性厭氧菌過(guò)度繁殖反過(guò)來(lái)抑制需氧菌生長(zhǎng)，進(jìn)一步抑制厭氧菌自身繁殖。這些細(xì)菌還通過(guò)各種代謝產(chǎn)物互相影響，起到自身調(diào)節(jié)作用。有些學(xué)者將胃腸道菌群分為原籍菌（或稱常住菌群或固定菌群）和外籍菌（或稱過(guò)路菌群或游動(dòng)菌群），正常菌群是以原籍菌為優(yōu)勢(shì)菌群，外籍菌參與組成，外籍菌在人體中數(shù)量少而且不穩(wěn)定。當(dāng)腸道內(nèi)一些原籍菌由于失去制約而過(guò)度生長(zhǎng)叫腸道菌群失調(diào)（alterationofintestinalflora）。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、急、慢性腹瀉

各種原因的腹瀉可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，反之腸道菌群失調(diào)也可引起腹瀉。急性腹瀉、腸炎、痢疾時(shí)常伴腸道菌群嚴(yán)重比例失調(diào)，常住菌明顯減少，外籍菌異常增多，急性菌痢患者腸道菌群發(fā)生明顯變化，厭氧菌群中的雙歧桿菌、擬桿菌、乳酸桿菌數(shù)量明顯減少，腸球菌也減少，而需氧菌則相對(duì)增多，厭氧菌與需氧菌之比由1000:1下降到1:1。隨著腹瀉癥狀的消退將會(huì)出現(xiàn)腸道正常菌群的重新建立，菌群失調(diào)程度還與臨床癥狀輕重有關(guān)�；魜y時(shí)，小腸內(nèi)及糞便內(nèi)霍亂弧菌濃度分別為10⁵cFU/ml和3×10⁷cFU/ml，而糞便中擬桿菌濃度由10¹⁰～10¹¹/ml減至10⁵/ml，在輪狀病毒腹瀉的患兒腸道內(nèi)，正常菌群亦有類似的改變。急性腹瀉導(dǎo)致腸道正常菌群失調(diào)的原因可能是因?yàn)榧毙愿篂a期間，腸道蠕動(dòng)過(guò)快，再加上腸上皮細(xì)胞分泌增強(qiáng)，使腸道微生物相互作用的時(shí)間變短，腸道正常菌群數(shù)量減少，抗定植能力下降，從而使外籍菌群和腸道非優(yōu)勢(shì)細(xì)菌在腸道增多，在霍亂弧菌、痢疾桿菌和病源性大腸桿菌引起腹瀉時(shí)，糞便中這些致病菌的細(xì)菌數(shù)可達(dá)10⁷～10⁹/ml，同時(shí)厭氧菌的數(shù)量明顯減少。慢性腹瀉原因相對(duì)復(fù)雜，常見(jiàn)的有慢性菌痢、腸易激綜合征、急性菌后腹瀉、吸收不良綜合征等。慢性腹瀉患者腸道主要細(xì)菌如擬桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸道桿菌數(shù)量顯著低于健康人；真桿菌、韋榮球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著增多，慢性腹瀉與腸道菌群失調(diào)互為因果。一方面菌群失調(diào)造成腹瀉，可能由于細(xì)菌代謝產(chǎn)生的羥化脂肪酸增多，或由于膽鹽代謝障礙影響脂肪吸收，另一方面腹瀉也導(dǎo)致和加重菌群失調(diào)，可能由于腸疲乏運(yùn)動(dòng)加快或減弱腸道菌群抗定植力，或由于慢性腹瀉患者長(zhǎng)期反復(fù)用抗生素治療反而加重菌群失調(diào)。

2、胃、小腸疾病

各種原因引起胃酸缺乏，如胃大部切除術(shù)后、胃酸缺乏癥和長(zhǎng)期應(yīng)用抗酸藥等；小腸手術(shù)后造成的解剖結(jié)構(gòu)異常，致小腸運(yùn)動(dòng)減慢或停止都會(huì)造成小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。

3、各種慢性疾病及免疲功能低下

如使用免疫抑制藥放療或化療、全身衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、腸道免疫功能下降、機(jī)械防護(hù)功能及正常生物拮抗能力下降，加上抗生素的應(yīng)用可導(dǎo)致菌群失調(diào)的發(fā)生，肝硬化引起菌群失調(diào)的原因可能與腸菌大量繁殖并易上行至小腸、膽汁分泌減少和酸的含量變化影響腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)。

4、抗菌藥物的使用

是造成菌群失調(diào)的最常見(jiàn)原因，不合理或?yàn)E用抗菌藥物導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)會(huì)加重病情或延長(zhǎng)病程；即使合理應(yīng)用抗菌藥物也可導(dǎo)致菌群失調(diào)，因此為了減少菌群失調(diào)的發(fā)生，要嚴(yán)格掌握使用抗生素的指征。

癥狀

1、癥狀

（1）以嚴(yán)重腹瀉或慢性腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，在應(yīng)用抗生素治療過(guò)程中，如突然發(fā)生腹瀉，或原有腹瀉加重，即有可能發(fā)生本癥。腹瀉的特征多為淡黃綠色水樣便，有時(shí)如蛋花樣。

（2）可伴有腹脹、腹痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱、脫水。

2、體征

腹部可有局限性壓痛，伴腸鳴音亢進(jìn)。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

菌群分析為主要檢查方法。

1、定性分析

與一般微生物學(xué)檢查相同，如葡萄球菌腸炎糞便涂片革蘭染色可發(fā)現(xiàn)成堆的革蘭陽(yáng)性葡萄球菌及中性多形核細(xì)胞，糞培養(yǎng)可有大量葡萄球菌生長(zhǎng)。白色念珠菌性腸炎可采取其病理材料直接涂片，經(jīng)氫氧化鉀溶液處理并革蘭染色，鏡檢可見(jiàn)成簇的卵圓形白色念珠菌。

2、定量檢查

首先需將糞便均質(zhì)化，并按一定比例稀釋，培養(yǎng)后還須計(jì)算各類細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)以求出細(xì)菌總數(shù)值。正常菌群分析所用的培養(yǎng)基，要求具有高度的選擇性，如SS培養(yǎng)基對(duì)腸道致病菌，伊紅美藍(lán)培養(yǎng)基對(duì)腸道需氧的革蘭陰性桿菌，7.5%氯化鈉瓊脂對(duì)葡萄球菌，沙鮑瓊脂對(duì)真菌，具有較高的靈敏性。培養(yǎng)方法除需氧培養(yǎng)外，必要時(shí)尚需采用厭氧培養(yǎng)，需氧培養(yǎng)與一般細(xì)菌培養(yǎng)相同，厭氧培養(yǎng)則使用生物厭氧法或厭氧缸法。

診斷要點(diǎn)

1、有引起菌群失調(diào)的原因，有腹瀉的臨床表現(xiàn)。

2、糞便涂片可有細(xì)菌數(shù)量減少，尤其革蘭陽(yáng)性桿菌減少，糞便培養(yǎng)、菌群分析時(shí)正常生理菌群減少，致病菌增多。

3、糞便培養(yǎng)。如果腸道厭氧菌減少，難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素而發(fā)病，成為假膜性腸炎的致病菌。做難辨梭狀菌腸道毒素鑒定對(duì)假膜性腸炎有相當(dāng)重要的診斷意義，只要糞便中存在毒素，即使糞便培養(yǎng)陰性亦可確立診斷。內(nèi)鏡檢查是診斷假膜性腸炎快速而可靠的方法。

4、抗生素抑制了腸道正常菌，但真菌增多，引起真菌性腸炎，白色念珠菌為常見(jiàn)的病原菌。其臨床表現(xiàn)水樣便或稀便，每日數(shù)次至數(shù)十次，糞便涂片出現(xiàn)念珠菌，腸鏡可見(jiàn)白色膜狀物，活檢標(biāo)本亦可發(fā)現(xiàn)念珠菌。

5、小腸污染綜合征。小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖，造成消化吸收障礙，有小腸淤滯的因素、脂肪瀉、大細(xì)胞性貧血者應(yīng)考慮小腸污染綜合征。

6、做全胃腸鋇劑造影后發(fā)現(xiàn)胃腸道解剖或功能異常。小腸液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)如厭氧菌落形成單位超過(guò)10⁶/ml可診斷小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖。

鑒別診斷

1、急性細(xì)菌性痢疾

腹痛腹瀉，發(fā)熱.全身不適，大便初為稀便，12天后轉(zhuǎn)為膿血便，量少，每天10次以上，伴里急后重，常有全腹壓痛，以左下腹為重，可出現(xiàn)酸中毒，細(xì)菌培養(yǎng)為痢疾桿菌，大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞與巨噬細(xì)胞。

2、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

以腹瀉、黏液血便、腹痛三大癥狀為主。乙狀結(jié)腸鏡檢查黏膜有潰瘍、假息肉、瘢痕像、黏膜微細(xì)顆粒、接觸性出血等，血液檢查多輕中度貧血，白細(xì)胞一般正常。

3、假膜性腸炎

本病發(fā)病急驟，一般發(fā)生在腹部大手術(shù)后并應(yīng)用抗生素的患者，發(fā)病時(shí)突然發(fā)熱不適、腹痛、惡心、腹脹、腹瀉。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，直腸和乙狀結(jié)腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠和灰褐色假膜覆蓋黏膜面。用雙酶梭狀芽孢桿菌抗毒素中和法測(cè)定糞便中有無(wú)難辨梭狀芽孢桿菌毒素的存在。

治療

1、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)綜合征的治療

小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)綜合征（BOS）的治療主要包括病因治療、抗菌治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療和補(bǔ)充微生態(tài)制劑。

（1）病因治療

糾正各種造成細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的原因，對(duì)小腸解剖結(jié)構(gòu)異常情況進(jìn)行手術(shù)治療；小腸動(dòng)力障礙者可予促動(dòng)力藥，如西沙必利、莫沙必利。

（2）抗菌治療

由于基礎(chǔ)疾病通常難糾正，抗菌治療是治療BOS的主要方法，應(yīng)選用對(duì)需氧菌和厭氧菌有效的抗生素如頭孢菌素類十甲硝唑、四環(huán)素等，單純使用抗厭氧菌藥，如甲硝唑或克林霉素療效較差。抗生素應(yīng)用療程一般7～10d，治療后多能控制癥狀數(shù)月，有些復(fù)發(fā)者可循環(huán)治療（如治療1周停藥3周），個(gè)別患者需連續(xù)治療1～2個(gè)月才有效。但持續(xù)應(yīng)用抗生素應(yīng)注意可能造成新的菌群失調(diào)。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持治療

為了減少腹瀉和脂肪瀉，應(yīng)限制乳糖攝入，用中鏈三酰甘油（甘油三酯）替代食物脂肪；補(bǔ)充維生素B₁₂、鈣維生素A和維生素K。

（4）補(bǔ)充微生態(tài)制劑

可增加有益菌抑制致病菌和條件致病菌生長(zhǎng)，抗生素治療間歇可應(yīng)用，如培菲康、米雅BM貝飛達(dá)等。

2、抗生素相關(guān)性腹瀉和結(jié)腸炎的治療

（1）消除誘發(fā)因素

立即停用有關(guān)抗菌藥物，多數(shù)病例可自行恢復(fù)，無(wú)需特殊治療，如果原發(fā)感染嚴(yán)重仍需應(yīng)用抗生素，可更換抗生素的種類，選擇窄譜或很少誘發(fā)本病的抗生素。

（2）支持療法及抗休克

加強(qiáng)全身支持療法，對(duì)不能進(jìn)食的患者應(yīng)放置鼻飼管。鼻飼管除了方便給藥外，還能補(bǔ)充多種機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)成分及微量元素。重癥患者酌情補(bǔ)充血漿、白蛋白，有休克者還應(yīng)補(bǔ)充足量的液體，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及酸中毒，酌情給予升壓藥。應(yīng)避免使用鴉片制劑和其他抗蠕動(dòng)藥物，由于其能緩解癥狀，減少腹瀉使細(xì)菌毒素滯留于腸腔，可能對(duì)結(jié)腸造成更為嚴(yán)重的損害。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素治療

可以改善毒血癥癥狀，重癥患者可在有效抗菌藥物治療前提下使用氫化可的松，每次100～300mg，療程1～3d，但不推薦使用。

（4）病因治療

難辨梭狀芽胞桿菌對(duì)萬(wàn)古霉素、甲硝唑和桿菌肽等非常敏感，用藥后可以抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)和減少毒素的產(chǎn)生，也是目前最常用的病源治療藥物。由于難辨梭狀芽胞桿菌并不侵入腸黏膜，結(jié)腸炎主要是毒素與受體結(jié)合所致，故以口服給藥為最佳途徑。

①初發(fā)感染的治療

一是甲硝唑：甲硝唑?qū)﹄y辨梭狀芽胞桿菌非常有效，而且價(jià)格低廉，有人推薦以甲硝唑?yàn)榭闺y辨梭狀芽胞桿菌的首選藥物。預(yù)防性服用甲硝唑并不能降低辨梭狀芽胞桿菌的感染率。二是萬(wàn)古霉素：難辨梭狀芽胞桿菌對(duì)萬(wàn)古霉素高度敏感，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐藥株的報(bào)道，是目前公認(rèn)的治療難辨梭狀芽胞桿菌感染最有效的藥物。三是桿菌肽：適用于中型患者及萬(wàn)古霉素?zé)o效者，但桿菌肽價(jià)格昂貴，起效較慢，療效較甲硝唑和萬(wàn)古霉素差，不宜作為一線治療藥物。

②重癥感染的治療

部分患者由于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括麻痹性腸梗阻、巨結(jié)腸或手術(shù)后等情況而不能口服甲硝唑或萬(wàn)古霉素，有人以甲硝唑作為單治療藥物靜脈使用，療效肯定。萬(wàn)古霉素靜脈用藥時(shí)在腸腔內(nèi)達(dá)不到有效濃度，療效不確切，不宜單獨(dú)應(yīng)用，可以通過(guò)造口導(dǎo)管直接在盲腸或結(jié)腸內(nèi)給藥。

③復(fù)發(fā)患者的治療

約15%初發(fā)患者經(jīng)治療后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的治療日前意見(jiàn)不一，McFarland等認(rèn)為萬(wàn)古霉素以階梯式或脈沖式劑量給藥，對(duì)復(fù)發(fā)治療效果明顯；有時(shí)延長(zhǎng)療程也可取得療效。對(duì)結(jié)腸內(nèi)持續(xù)存在芽胞桿菌，加用正常結(jié)腸內(nèi)菌群制劑是有益的。

（5）其他治療

①考來(lái)烯胺（消膽胺）

陰離子交換樹(shù)脂能與維生素A維生素B結(jié)合，但無(wú)殺菌作用適用于輕中型患者及復(fù)發(fā)者。由于考來(lái)烯胺（消膽胺）可與萬(wàn)古霉素結(jié)合，故不宜合用。

②微生態(tài)療法

扶持正常菌群，糾正腸道菌群失調(diào)�？煞�用乳酸桿菌、雙歧桿菌或不產(chǎn)毒酵母菌活菌制劑，如雙歧桿菌活菌膠囊（麗珠腸樂(lè)）、培菲康。挾植大腸桿菌，可口服乳糖、蜂蜜麥芽糖和乳酸酶。扶植腸球菌，口服葉酸、復(fù)合維生素B、谷氨酸和肌內(nèi)注射維生素B₁₂，尤其適合復(fù)發(fā)患者的治療.

3、菌移位和內(nèi)源性感染的治療

為了防止細(xì)菌移位和內(nèi)源性感染的發(fā)生，有人提出了“選擇性腸道去污染”。該治療在歐洲被廣泛推廣，在臨床上選擇性腸道去污染主要是針對(duì)腸桿菌、梭狀芽胞桿菌、醋酸桿菌和酵母菌。開(kāi)始時(shí)，需氧菌不是針對(duì)的目標(biāo)。通常選用土布霉素、多粘菌素E和兩性霉素B口服，或頭孢西丁靜脈使用。但是在北美重癥監(jiān)護(hù)病房，選擇性腸道去污染治療沒(méi)有得到普遍應(yīng)用，因?yàn)槟壳斑�沒(méi)有確切依據(jù)證明選擇性腸道去污染治療能降低病死率，而且抗生素的使用增加了醫(yī)療費(fèi)用，增加了耐藥性，對(duì)降低血清內(nèi)內(nèi)毒素的濃度也缺乏充分的依據(jù)；不過(guò)在肝移植、腸移植和骨髓移植的患者中，選擇性腸道去污染治療還是普遍采用，因?yàn)檫@些患者的免疫功能受到明顯的抑制，術(shù)后細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)也很高。

日常護(hù)理

1、合理規(guī)律的生活，加強(qiáng)體育鍛煉，勞逸結(jié)合。

2、補(bǔ)充維生素和膳食纖維，根據(jù)個(gè)人情況可增加新鮮的水果、蔬菜、蜂蜜、奶等的攝入。

3、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持清潔。特別注意飲食衛(wèi)生。

4、遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，不適隨診。

防治措施

鑒于腸道菌叢與人體健康的關(guān)系十分密切，保護(hù)腸道細(xì)菌及維持腸道菌叢平衡十分必要。平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保持食物結(jié)構(gòu)和食譜的全面與合理。注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成不喝生水的習(xí)慣，不暴飲暴食。亂用抗生素是造成菌群失調(diào)的另一重要原因，患某些病需要長(zhǎng)期服用抗生素時(shí)，應(yīng)定期更換藥物，并安排好自己的生活。只有消化功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，才能有效地控制菌群失調(diào)，防止腹瀉。