膝關(guān)節(jié)半月板損傷（meniscusinjuryofknee）是一種以膝關(guān)節(jié)局限性疼痛，部分患者有打軟腿或膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象，股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙固定的局限性壓痛為主要表現(xiàn)的疾病。半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨盤，位于脛骨內(nèi)、外髁和股骨內(nèi)、外髁之間，其凹面與股骨髁凸面相匹配，其功能是緩沖關(guān)節(jié)壓應(yīng)力、減少振蕩及摩擦、散布滑液、潤澤關(guān)節(jié)和吸收熱量，具有增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定功能。半月板損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂。

流行病學(xué)

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)中最常見的損傷，兒童少見，多見于運動量較大的青年人，30～40歲為高發(fā)期，50歲以后半月板損傷更多是由于退變而非創(chuàng)傷。

臨床類型和分類

常見的半月板撕裂類型可分為七種：

1、桶柄狀撕裂

兩端相連，其裂口可套住股骨髁發(fā)生“交鎖”。

2、瓣狀撕裂

常引起彈響。

3、邊緣撕裂

可沿關(guān)節(jié)囊附著處撕裂，由于血液供應(yīng)豐富，多能自行愈合。

4、水平撕裂

平行于半月板平面的撕裂。

5、橫行撕裂

可形成半月板囊腫。

6、縱行撕裂

與桶柄狀撕裂比，其裂口較小。

7、不規(guī)則撕裂

可呈雙瓣狀或放射狀。

病因與發(fā)病機制

（一）病因

膝伸直活動時，半月板向前移動，屈曲時向后移動，旋轉(zhuǎn)時，一板向前，一板向后。膝屈曲時，股骨內(nèi)、兩散滑動于半月板與脛骨平臺之間。膝關(guān)節(jié)的此種旋轉(zhuǎn)活動是造成半月板破裂的主要原因。

（二）發(fā)病機制

半月板的自然形狀為半月形，其外緣附著于關(guān)節(jié)內(nèi)、外緣并與關(guān)節(jié)囊相連，阻止半月軟骨進(jìn)入到關(guān)節(jié)的中心，但當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)和同時屈曲時，股骨髁和半月軟骨之間的關(guān)系可以發(fā)生改變，半月軟骨向前或向后移動，使其一部分推進(jìn)入關(guān)節(jié)中心，交鎖于脛股骨之間，當(dāng)再伸膝時即可因受壓而產(chǎn)生縱形破裂或桶柄狀撕裂。橫裂的產(chǎn)生，機制與之相似。即當(dāng)半月軟骨近中央的部分被拉直后，若超出其彈性限度，則必在其凹側(cè)產(chǎn)生橫裂。內(nèi)側(cè)半月板外周與關(guān)節(jié)囊緊密連接，而外側(cè)半月板后外側(cè)腘肌健處與關(guān)節(jié)囊不相連，其活動度比內(nèi)側(cè)半月板大，內(nèi)側(cè)半月板比外側(cè)半月板更易撕裂。

癥狀

1、癥狀

傷后立即出現(xiàn)疼痛，且漸腫脹。韌帶損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也可以繼發(fā)引起半月板撕裂。患者主訴關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)痛，位置較固定。疼痛伴有伸直障礙和彈響、交鎖時，半月板損傷的可能性極大。交鎖現(xiàn)象即當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸時，股骨髁突入半月板的破裂處，不能解脫，造成伸屈突然障礙，尤其是伸直受阻，經(jīng)自主旋轉(zhuǎn)、屈伸膝關(guān)節(jié)或別人牽拉后，交鎖可解脫，解鎖時常伴有彈響。桶柄狀撕裂較容易引起交鎖。但交鎖亦可由其他疾病引起，如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等，因

此不能成為診斷的主要依據(jù)。由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及股四頭肌肌力差，有些患者有膝打軟現(xiàn)象。感到肌肉無力控制關(guān)節(jié)，常有突然要跪倒的趨勢，特別是上下臺階，或是行走于不平坦的道路上時。

2、體格檢查

�？梢姷焦伤念^肌萎縮，以股內(nèi)側(cè)頭最明顯。可在同一水平測量兩腿周徑作對比。在髕韌帶與側(cè)副韌帶之間關(guān)節(jié)間隙處有壓痛。過伸或全屈膝關(guān)節(jié)可引起疼痛。關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可積液，急性損傷者關(guān)節(jié)穿刺能抽出血性液體。

并發(fā)癥

1、關(guān)節(jié)積液

因止血不徹底或術(shù)后下地負(fù)重活動太早引起。

2、關(guān)節(jié)積血

術(shù)中損傷膝外下動脈或膝部包扎過緊，靜脈回流受阻引起。

3、關(guān)節(jié)感染

其原因可為操作不當(dāng)或體內(nèi)有感染灶。

4、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛

多因股四頭肌萎縮所致。

5、神經(jīng)疼痛

常見內(nèi)側(cè)半月板術(shù)后，損傷隱神經(jīng)髕下支產(chǎn)生神經(jīng)瘤引起。

實驗室檢查

1、旋轉(zhuǎn)擠壓試驗

判斷有無半月板損傷。此試驗是在McMurray試驗的基礎(chǔ)上加以改良的一種方法。即將被檢查的下肢置于內(nèi)收（或外展）同時內(nèi)（外）旋位，自極度屈曲位逐漸被動伸直，以檢查在此過程中出現(xiàn)的疼痛、彈響及彈動感。檢查者一手握足跟，另一手置于膝前方，拇指及手指分別置于關(guān)節(jié)兩側(cè)間隙，以體驗彈動感。所謂彈動感即有物體自關(guān)節(jié)間隙向外推頂手指的感覺。聆聽有無彈響及觀察患者是否有疼痛。旋轉(zhuǎn)擠壓試驗共有四個方位，即內(nèi)收內(nèi)旋、內(nèi)收外旋、外展外旋和外展內(nèi)旋。此試驗主要使股骨髁與脛骨髁對損傷的半月板擠壓和牽拉，以誘發(fā)疼痛、彈響及彈跳感。根據(jù)其體征發(fā)生在何側(cè)，來判斷半月板損傷在內(nèi)側(cè)或外側(cè)。

2、Apley研磨試驗

即患者俯臥位、屈膝90°，通過足底向下加壓并使小腿內(nèi)旋、外旋，疼痛表示陽性。

診斷要點

1、患者多有膝關(guān)節(jié)扭傷史，有時有“嵌頓史”或“打軟腿”。

2、局部關(guān)節(jié)間隙有壓痛，股四頭肌萎縮。

3、特殊檢查試驗陽性，如McMurray征陽性，單腿下蹲試驗陽性，過伸過屈試驗陽性。

4、X線未見異常，MRI可以提示半月板損傷。

鑒別診斷

1、髕股關(guān)節(jié)炎

有時有外傷史，膝關(guān)節(jié)有廣泛壓痛，有“打軟腿”病史，X線及MRI顯示髕骨軟骨有損傷。

2、滑膜嵌頓綜合征

有外傷史，膝關(guān)節(jié)間隙有壓痛，McMurray征陽性，但MRI未見明顯半月板損傷。

治療

（一）治療

1、非手術(shù)治療

（1）半月板是維持膝關(guān)節(jié)功能的重要的結(jié)構(gòu)，常規(guī)切除破裂的半月板，減少了關(guān)節(jié)接觸面積，增加了關(guān)節(jié)軟骨的壓力，加速關(guān)節(jié)退變。因此，不少學(xué)者呼吁應(yīng)盡可能保留半月板。非手術(shù)治療的適應(yīng)證為：①半月板邊緣撕裂且無明顯癥狀者；②年齡在45歲以上，有明顯關(guān)節(jié)炎者，對手術(shù)應(yīng)慎重考慮；③對膝關(guān)節(jié)功能要求不高者；④年老、體弱、有重要臟器功能障礙者。

（2）非手術(shù)治療可應(yīng)用關(guān)節(jié)支具固定，對癥處理輔以物理治療和康復(fù)鍛煉，定期隨訪。

2、手術(shù)治療

（1）嚴(yán)重破裂的內(nèi)、外側(cè)半月板會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨面的損傷和反復(fù)的滑膜積液，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)，并盡可能多地保留正常的半月板部分。如無條件行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，可行切開半月板切除術(shù)，但盡可能避免。

（2）手術(shù)方式分三類：①半月板部分切除：半月板內(nèi)側(cè)2/3無血供，可將撕裂半月板切除，并用刨削器將半月板修整光滑，以防進(jìn)一步撕裂。術(shù)后完全恢復(fù)需6～8周。90％的患者預(yù)后好。②半月板修補：小于40歲的患者有半月板外周1/3撕裂（位于半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合處3～4mm范圍內(nèi)），可行半月板修補術(shù)�？v向撕裂小于15mm，不需要修補，可自行愈合。因為此區(qū)域為半月板紅區(qū)，血供好。③半月板移植：對半月板缺如并有早期骨關(guān)節(jié)炎的患者，半月板移植是一種選擇。有學(xué)者報道，2/3的半月板移植患者短期隨訪結(jié)果滿意。隨著生物工程技術(shù)的發(fā)展，或許將來可用生物支架再生半月板，用于半月板移植。

（3）手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨或過多刺激滑膜。術(shù)后用支具將膝關(guān)節(jié)固定，抬高患肢。麻醉作用過后即可開始作股四頭肌收縮活動。如出現(xiàn)明顯積液，應(yīng)穿刺抽凈，用彈力繃帶壓迫包扎。術(shù)后近期，可離床活動，但避免劇烈運動。

（二）預(yù)后

半月板損傷的主要并發(fā)癥是關(guān)節(jié)內(nèi)縫合的半月板不愈合，保留的半月板組織的不穩(wěn)定和醫(yī)源性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，只要嚴(yán)格的掌握保留、縫合半月板的手術(shù)指征，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，減少術(shù)中損傷，術(shù)后絕大多數(shù)患者可以獲得很好的治療效果，可以獲得一個無痛、無關(guān)節(jié)功能障礙的膝關(guān)節(jié)。

日常護(hù)理

1、術(shù)前

（1）心理護(hù)理：詳細(xì)解釋和指導(dǎo)，減輕患者心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

（2）完善各項檢查。

（3）預(yù)防感冒。

（4）教會患者功能鍛煉的方法。

（5）術(shù)前準(zhǔn)備：①皮膚準(zhǔn)備，清潔切口處皮膚，患側(cè)備皮，剪指（趾）甲；②根據(jù)醫(yī)囑做抗生素皮試、交叉配血；③術(shù)前禁飲、禁食，常規(guī)禁食10h，禁飲4h。

（6）手術(shù)日晨準(zhǔn)備：測量生命體征，檢查手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備情況，更換清潔病員服，取下活動性義齒、眼鏡、首飾等附屬物品，貴重物品交其家屬保管，不化妝，去手術(shù)室前，囑患者排空膀胱。按手術(shù)需要將病歷、術(shù)中用藥、X線片等帶入手術(shù)室，與手術(shù)室人員進(jìn)行核對交接。

2、術(shù)后

（1）術(shù)后體位：硬膜外麻醉術(shù)后，取去枕平臥位4～6h，患肢抬高15°～30°。

（2）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予吸氧，注意觀察患肢血液循環(huán)情況。觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹，以及患者的感覺、活動情況。

（3）傷口護(hù)理：觀察切口滲出，保持敷料干燥，彈性繃帶包扎松緊度適宜。

（4）心理護(hù)理：觀察患者情緒變化，給予心理護(hù)理，使其保持良好的心理狀態(tài)。

（5）功能鍛煉：關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力練習(xí)。

3、健康教育

（1）休息與運動：3個月內(nèi)避免劇烈體育運動及重體力勞動。

（2）飲食指導(dǎo)：合理飲食，均衡營養(yǎng)。

（3）康復(fù)指導(dǎo)：股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

（4）復(fù)診須知：術(shù)后3、6個月復(fù)診。

防治措施