急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure）指原有呼吸功能正常，由于各種原因引起突發(fā)的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。根據(jù)病因可分為急性Ⅰ型呼吸衰竭和急性Ⅱ型呼吸衰竭。常見癥狀有呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)等。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

根據(jù)病因可分為急性Ⅰ型呼吸衰竭和急性Ⅱ型呼吸衰竭。

1、Ⅰ型呼吸衰竭

Ⅰ型呼吸衰竭又稱低氧血癥型呼吸衰竭或換氣障礙型呼吸衰竭。主要因肺實(shí)質(zhì)病變引起。血?dú)庵饕�改變是動脈氧分壓下降，這類患者在疾病早期常伴有過度通氣，故動脈PaCO₂常降低或正常。若合并呼吸道梗阻因素，或疾病后期，PaCO₂也可增高。由于肺部病變，肺順應(yīng)性都下降，換氣功能障礙是主要的病理生理改變，通氣/血流比例失調(diào)是引起血氧下降的主要原因，也大多有不同程度的肺內(nèi)分流增加。

2、Ⅱ型呼吸衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭又稱通氣功能衰竭。動脈血?dú)飧淖兲攸c(diǎn)是PaCO₂增高，同時PaO₂下降，基本病理生理改變是肺泡通氣量不足。這類病患若無肺內(nèi)病變，則主要問題是CO₂潴留及呼吸性酸中毒。單純通氣不足所致的低氧血癥不會很重，而且治療較易。因通氣不足致動脈氧分壓低到危險程度以前，PaCO₂的增高已足以至致命。

病因與發(fā)病機(jī)制

完整的呼吸過程由相互銜接且同時進(jìn)行的外呼吸、氣體運(yùn)輸和內(nèi)呼吸三個環(huán)節(jié)組成。參與外呼吸（即肺通氣和肺換氣）任何一個環(huán)節(jié)的嚴(yán)重病變都可導(dǎo)致呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭晩期嚴(yán)重階段可出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，而Ⅱ型呼吸衰竭經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可經(jīng)Ⅰ型呼吸衰竭階段后最終治愈。

1、急性Ⅰ型呼吸衰竭

主要由各種導(dǎo)致急性換氣功能障礙的疾病所致。

（1）急性重癥肺炎

可由細(xì)菌、病毒、真菌等因素引起，也可因誤吸所致。

（2）肺水腫

①心源性肺水腫：各種嚴(yán)重心臟病、心力衰竭所引起。

②非心源性肺水腫：最為常見的是急性呼吸窘迫綜合征，其他尚有復(fù)張性肺水腫、急性高原病等。此類疾病�？梢�起嚴(yán)重的低氧血癥。

（3）肺血管疾患

肺栓塞是引起急性呼吸衰竭的常見病因。

（4）胸壁和胸膜疾患

大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、胸壁外傷、胸部手術(shù)損傷等，可影響胸廓運(yùn)動和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣量減少和（或）吸入氣體分布不均，損害通氣和（或）換氣功能，臨床上常見為Ⅰ型呼吸衰竭，但嚴(yán)重者也可為Ⅱ型呼吸衰竭。

2、急性Ⅱ型呼吸衰竭

由導(dǎo)致急性通氣功能障礙的疾病所致。

（1）氣道阻塞

呼吸道感染、呼吸道燒傷、異物、喉頭水腫引起上呼吸道急性阻塞是引起急性Ⅱ型呼吸衰竭的常見病因。

（2）神經(jīng)肌肉疾患

由于呼吸中樞調(diào)控受損或呼吸肌功能減退造成肺泡通氣不足，引起Ⅱ型呼吸衰竭。腦血管意外、顱腦外傷、腦炎、一氧化碳中毒、安眠藥中毒致呼吸中樞受抑制，重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、多發(fā)性肌炎、低鉀血癥、周期性癱瘓等致呼吸肌受累。

癥狀

1、呼吸困難

呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。多數(shù)患者有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重時岀現(xiàn)輔助呼吸肌活動加強(qiáng)，如三凹征。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如潮式呼吸、比奧呼吸等。

2、發(fā)紺

發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動脈血氧飽和度低90%時，可在口唇、指甲等處出現(xiàn)發(fā)紺。另應(yīng)注意，因發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，所以紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者則不明顯或不出現(xiàn)發(fā)紺。因嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺；而真正由于動脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。發(fā)紺還受皮膚色素及心功能的影響。

3、精神神經(jīng)癥狀

急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。如合并急性CO₂潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，甚至呼吸驟停。

4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

多數(shù)患者有心動過速；嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒可導(dǎo)致心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。

5、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

嚴(yán)重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響，部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高，個別病例尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能受損，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。

并發(fā)癥

缺氧、二氧化碳潴留可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，常見的有：

1、循環(huán)系統(tǒng)

心動過速、心律失常、循環(huán)衰竭、心搏停止等。

2、消化系統(tǒng)

肝臟損害導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸黏膜損害導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血等。

3、泌尿系統(tǒng)

腎臟損害導(dǎo)致紅細(xì)胞尿、蛋白尿、腎衰竭等。

4、內(nèi)環(huán)境

二氧化碳潴留導(dǎo)致呼吸性酸中毒，缺氧導(dǎo)致機(jī)體無氧酵解增加岀現(xiàn)代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂等。

5、出凝血系統(tǒng)

血液處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易出現(xiàn)血栓。

實(shí)驗(yàn)室檢查

動脈血液氣體分析：對判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療均具有重要意義。pH可反映機(jī)體的代償狀況，有助于鑒別急性或慢性呼吸衰竭。當(dāng)PaCO₂升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒；若PaCO₂升高、pH＜7.35，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。需要指出，由于血?dú)馐苣挲g、海拔高度、氧療等多種因素影響，具體分析時一定要結(jié)合臨床情況。

診斷要點(diǎn)

1、確診呼吸衰竭

動脈血?dú)夥治鍪羌毙院粑�衰竭的確診指標(biāo)。

2、判斷呼吸衰竭原因

根據(jù)臨床癥狀、體征和輔助檢査結(jié)果，綜合分析判斷導(dǎo)致急性呼吸衰竭的原因。

鑒別診斷

1、先天性膈疝

嚴(yán)重型先天性膈疝臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸急促，青紫，反復(fù)嘔吐，需與呼吸衰竭鑒別，但此病的普通治療不能緩解癥狀。胸腹部影像學(xué)檢查可以診斷。

2、亞硝酸鹽中毒

由于亞硝酸鹽與血紅蛋白作用使Fe²⁺氧化為Fe³⁺，形成高鐵血紅蛋白從而失去攜氧能力，并同時阻止正常血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致機(jī)體組織器官缺氧�；颊弑憩F(xiàn)為頭暈、頭痛、發(fā)紺等，其發(fā)紺程度與呼吸困難不成正比，為其重要臨床特征。根據(jù)明確的病史、典型臨床表現(xiàn)以及高鐵血紅蛋白試驗(yàn)陽性等，能夠明確診斷。

治療

呼吸衰竭的總體治療原則是：加強(qiáng)呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等；呼吸衰竭病因和誘因的治療；加強(qiáng)一般支持治療以及對其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。

1、保持呼吸道通暢

對任何類型的呼吸衰竭，保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。氣道不暢使呼吸阻力增加，呼吸功耗增多，會加重呼吸肌疲勞；氣道阻塞致分泌物排岀困難將加重感染，同時也可能發(fā)生肺不張，使氣體交換面積減少；氣道如發(fā)生急性完全阻塞，會發(fā)生窒息，短時間內(nèi)致患者死亡。

保持氣道通暢的方法主要有：若患者昏迷應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開；清除氣道內(nèi)分泌物及異物；若以上方法不能奏效，必要時應(yīng)建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開，后兩者屬氣管內(nèi)導(dǎo)管。簡便人工氣道主要有口咽通氣道、鼻咽通氣道和喉罩，是氣管內(nèi)導(dǎo)管的臨時替代方式，在病情危重不具備插管條件時應(yīng)用，待病情允許后再行氣管插管或氣管切開。氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸通道最可靠的方法。

若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴(kuò)張藥物，可選用β₂腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。在急性呼吸衰竭時，主要經(jīng)靜脈給藥。

2、氧療

通過增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。對于急性呼吸衰竭患者應(yīng)給予氧療。

（1）吸氧濃度

確定吸氧濃度的原則是在保證PaO₂迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SpO₂）達(dá)90%以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭的主要冋題為氧合功能障礙而通氣功能基本正常，較高濃度（＞35%）給氧可以迅速緩解低氧血癥而不會引起CO₂潴留。對于伴有髙碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要將給氧濃度設(shè)定為達(dá)到上述氧合目標(biāo)的最低值。

（2）吸氧裝置

①鼻導(dǎo)管或鼻塞：主要優(yōu)點(diǎn)為簡單、方便，不影響患者咳痰、進(jìn)食；缺點(diǎn)為氧濃度不恒定，易受患者呼吸的影響。高流量時對局部鼻黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

②面罩：主要包括簡單面罩、帶儲氣囊無重復(fù)呼吸面罩和文丘里面罩。主要優(yōu)點(diǎn)為吸氧濃度相對穩(wěn)定，可按需調(diào)節(jié)，且對鼻黏膜刺激小；缺點(diǎn)為在一定程度上影響患者咳痰、進(jìn)食。

3、增加通氣量、改善CO₂潴留

（1）呼吸興奮劑

呼吸興奮劑的使用原則：必須保持氣道通暢，否則會促發(fā)呼吸肌疲勞，加重CO₂潴留；腦缺氧、腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能應(yīng)基本正常；不可突然停藥。主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，不宜用于以肺換氣功能障礙為主所致的呼吸衰竭。常用的藥物有尼可剎米和洛貝林，用量過大可引起不良反應(yīng)。近年來這兩種藥物在西方國家?guī)缀跻驯惶蕴�，取而代之的有多沙普侖，該藥對于�?zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸抑制和慢阻肺并發(fā)急性呼吸衰竭者均有顯著的呼吸興奮效果。

（2）機(jī)械通氣

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和（或）換氣功能障礙時，以人工輔助通氣裝置（有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)）來改善通氣和（或）換氣功能，即為機(jī)械通氣。

①呼吸衰竭時應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的：增加肺泡通氣量，降低PaCO₂；改善肺的氣體交換效能；減少呼吸功耗，使呼吸肌得以休息。

②氣管插管的指征：因病而異。當(dāng)急性呼吸衰竭患者昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱甚至消失時，應(yīng)行氣管插管使用機(jī)械通氣。機(jī)械通氣過程中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊团R床資料調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

③機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥：通氣過度，造成呼吸性堿中毒；通氣不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血癥；血壓下降、心輸出量下降、脈搏增快等循環(huán)功能障礙；氣道壓力過高或潮氣量過大導(dǎo)致氣壓傷，如氣胸、縱隔氣腫或間質(zhì)性氣腫；人工氣道長期存在可并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）。

④無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）：近年來，無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）用于急性呼吸衰竭的治療取得了良好效果。經(jīng)鼻/面罩行無創(chuàng)正壓通氣，無需建立有創(chuàng)人工氣道，簡便易行，與機(jī)械通氣相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。但患者應(yīng)具備以下基本條件：清醒能夠合作；血流動力學(xué)穩(wěn)定；不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)（即患者無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況）；無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷；能夠耐受鼻/面罩。

4、病因治療

如前所述，引起急性呼吸衰竭的原發(fā)疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身所致危害的前提下，針對不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦�分必要，也是治療呼吸衰竭的根本所在�?/p>

5、一般支持療法

電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的存在，可以進(jìn)一步加重呼吸系統(tǒng)乃至其他系統(tǒng)臟器的功能障礙，并干擾呼吸衰竭的治療效果，因此應(yīng)及時加以糾正。加強(qiáng)液體管理，防止血容量不足和液體負(fù)荷過大，保證血細(xì)胞比容在一定水平，對于維持氧輸送能力和防止肺水過多具有重要意義。呼吸衰竭患者由于攝入不足或代謝失衡，往往存在營養(yǎng)不良，需保證充足的營養(yǎng)及熱量供給。

6、其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持

呼吸衰竭往往會累及其他重要臟器，因此應(yīng)及時將重癥患者轉(zhuǎn)入ICU，加強(qiáng)對重要臟器功能的監(jiān)測與支持，預(yù)防和治療肺動脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。特別要注意防治多臟器功能障礙綜合征。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）保持病室空氣清新，避免煙塵等刺激性氣味，禁止吸煙。

（2）密切觀察患者生命體征，以及喘息，咳嗽，咳痰等變化。

（3）臥床休息，胸悶喘息取半臥位，病情緩解或輕癥患者可適當(dāng)活動，逐漸增加活動量，不宜過度勞累。

（4）氧療，持續(xù)低流量吸氧。

（5）做好口腔及皮膚護(hù)理。

（6）必要時給予排痰、吸氧及呼吸機(jī)輔助呼吸。

2、飲食護(hù)理

（1）少食甜黏肥膩之品，以免助濕生痰，戒煙酒，忌辛辣刺激類食品。

（2）提供色香味美適宜的多樣化食物，促進(jìn)食欲。

3、情志護(hù)理

（1）調(diào)節(jié)情志，保持情緒樂觀、穩(wěn)定，避免憂郁、怒等，保證機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，氣血沖和。

（2）采用緩慢縮唇呼吸、漸進(jìn)性放松和想象疾病已經(jīng)好轉(zhuǎn)等方法緩解急躁情緒。

4、健康指導(dǎo)

（1）向患者及家屬講解疾病基本知識，減輕思想顧慮，學(xué)會自我照護(hù)。

（2）教會患者縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流及有效咳嗽、咳痰，提高患者的自我保健及護(hù)理能力，促進(jìn)康復(fù)。教會患者及家屬合理使用氧療勿自行調(diào)節(jié)氧流量。

（3）指導(dǎo)幫助患者保持良好心態(tài)，積極配合治療護(hù)理。

（4）勞逸結(jié)合，適量運(yùn)動，以增強(qiáng)體質(zhì)改善肺功能。

（5）預(yù)防上呼吸道感染，注意保暖，換季、流感季節(jié)減少外出。

（6）給予低鹽低脂清淡飲食，戒煙，限制飲酒。

（7）如有感冒盡快就診處理，避免病情加重，控制感染。

防治措施