甲型病毒性肝炎（viralhepatitisA）是由甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的急性傳染病。主要經(jīng)糞-口傳播，秋冬季發(fā)病率較高，我國(guó)甲型肝炎以學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高，青年次之。臨床表現(xiàn)及肝臟生化異常相對(duì)較輕，尚無(wú)有效抗病毒療法，以對(duì)癥支持療法為主。病程呈自限性，無(wú)慢性化病例，病后免疫力持久。

流行病學(xué)

1、傳染源

甲型肝炎無(wú)病毒攜帶狀態(tài)，傳染源為急性期患者及隱性感染者，后者數(shù)量遠(yuǎn)較前者多。潛伏期后期及黃疸出現(xiàn)前數(shù)日傳染性最強(qiáng)，黃疸出現(xiàn)后2周糞便傳染性明顯減弱。某些動(dòng)物如長(zhǎng)臂猿、黑猩猩等曾分離到HAV，但作為傳染源意義不大。

2、傳播途徑

主要經(jīng)消化道傳播，其中糞-口傳播是主要途徑，包括近年受到重視的男-男同性戀性活動(dòng)方式。水源或食物嚴(yán)重污染亦可導(dǎo)致暴發(fā)流行。日常生活接觸多引起散發(fā)性發(fā)病。輸血后甲型肝炎極為罕見(jiàn)，但近年經(jīng)注射吸毒方式傳播報(bào)道日益增多。

3、易感人群

抗-HAV陰性者對(duì)HAV普遍易感。6月齡以下的嬰兒因有來(lái)自母體的抗-HAV而不易感；6月齡以后，如未接種HAV疫苗，則抗-HAV逐漸消失而成為易感者。成人多因早年隱性感染而產(chǎn)生HAV中和性抗體，獲得持久免疫力。我國(guó)甲型肝炎以學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高，青年次之，20歲以后抗-HAV陽(yáng)性率高達(dá)90%以上。近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家成人甲型肝炎發(fā)病率相對(duì)增高。甲型肝炎病后免疫力持久。秋冬季發(fā)病率較高。

4、流行特征

全年均可發(fā)病，溫帶地區(qū)秋冬季發(fā)病率較高，熱帶地區(qū)的發(fā)病高峰期不明顯。

（1）甲型肝炎抗-HAV陽(yáng)性率有三種不同的流行病學(xué)模式

①模式A：是發(fā)展中國(guó)家的典型模式，這些地區(qū)10歲以前兒童普遍接觸HAV，因此成人的血清陽(yáng)性率達(dá)100%。

②模式B：是大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的典型模式，其兒童很少接觸HAV，直到青年期前的血清陽(yáng)性率增長(zhǎng)緩慢，在老年人群達(dá)中高水平，發(fā)病率近似“S”型。

③模式C：是非甲型肝炎流行區(qū)的典型模式，這些地區(qū)青年期的血清陽(yáng)性率增長(zhǎng)迅速。

（2）HAV感染可分為高度、中度、低度地方性流行區(qū)

①高流行區(qū)：常為衛(wèi)生條件差及衛(wèi)生習(xí)慣不良的發(fā)展中國(guó)家，人群感染率高，一生中感染危險(xiǎn)大于90%。大多數(shù)感染發(fā)生在兒童早期，受感染者并無(wú)任何明顯癥狀。由于較大的兒童及成人絕大多數(shù)已產(chǎn)生免疫力，因此這些地區(qū)的發(fā)病率較低，鮮有大的疫情發(fā)生。

②中流行區(qū)：多為發(fā)展中國(guó)家、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國(guó)家及衛(wèi)生條件不定的地區(qū)，兒童在早期相對(duì)較少被感染，人群感染率相對(duì)較低。因此，這些地區(qū)若出現(xiàn)水源及食物污染等情況，可能發(fā)生較大規(guī)模的疫情暴發(fā)。

③低流行區(qū)：多為衛(wèi)生條件及衛(wèi)生習(xí)慣良好的發(fā)達(dá)國(guó)家。人群HAV感染率較低，且HAV疫苗接種率高，因此發(fā)病率不高。但注射吸毒者、男同性戀者、前往高危地區(qū)旅行的人、與世隔絕的群體（如封閉的宗教群體等）等高危人群，有可能發(fā)生甲型肝炎的暴發(fā)。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

病原是HAV。HAV為小RNA病毒科嗜肝病毒屬，該屬只有HAV一種，無(wú)包膜，直徑27～32nm，為20面體對(duì)稱(chēng)顆粒，表面有32個(gè)亞單位結(jié)構(gòu)（稱(chēng)為殼粒）。電子顯微鏡下可見(jiàn)有實(shí)心及空心兩種顆粒，前者為完整的HAV，有傳染性；后者為不含RNA的未成熟顆粒，有抗原性，但無(wú)傳染性。HAV基因組為單股線狀RNA，全長(zhǎng)7487個(gè)核苷酸（nt），由5’-非編碼區(qū)（5’-NCR）或稱(chēng)5’-非翻譯區(qū)（5’-NTR）、編碼區(qū)及3’-非編碼區(qū)（3’-NCR）或稱(chēng)3’-非翻譯區(qū)（3’-NTR）三部分組成。根據(jù)核苷酸序列的同源性，可將HAV分為7個(gè)基因型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅷ型來(lái)自人類(lèi)，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型來(lái)自猿猴。目前研究否定了Ⅱ型的存在，故人類(lèi)只有Ⅰ、Ⅲ型，分別包括A、B兩個(gè)亞型。其中我國(guó)已分離的HAV均為Ⅰ型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1個(gè)，因此只有一個(gè)抗原-抗體系統(tǒng)。HAV對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在-20～-70℃數(shù)年后仍有感染力，在甘油內(nèi)-80℃可長(zhǎng)期保存。對(duì)有機(jī)溶劑較為耐受，在4℃20%乙醚中放置24小時(shí)仍穩(wěn)定。耐酸堿，尤其酸性環(huán)境下具有超高穩(wěn)定性；室溫下可存活1周，干糞中25℃能存活30日，在貝殼類(lèi)動(dòng)物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月。加熱60℃?30分鐘或100℃1分鐘才能完全滅活，對(duì)甲醛、氯等消毒劑及紫外線敏感。

（二）發(fā)病機(jī)制

HAV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)后，由腸道進(jìn)入血流，出現(xiàn)短暫病毒血癥；隨后進(jìn)入肝細(xì)胞并在其中復(fù)制，約2周后由膽汁排出體外。病毒血癥在潛伏期即已出現(xiàn)，而在臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)病毒血癥已經(jīng)很低或基本結(jié)束，但糞便排毒仍可持續(xù)1～2周。HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為，HAV并不直接引起細(xì)胞明顯病變。在感染早期HAV緩慢增殖，使之在前幾周不能誘導(dǎo)產(chǎn)生較高的免疫應(yīng)答，故而肝細(xì)胞未出現(xiàn)明顯損傷或僅有輕微損傷。隨著HAV復(fù)制高峰期的到來(lái)，患者才出現(xiàn)明顯的肝損傷。而當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，血液及糞便中的HAV均已顯著減少甚至消失，同時(shí)出現(xiàn)抗-HAV。這些均提示HAV肝損傷與機(jī)體的免疫應(yīng)答過(guò)程強(qiáng)烈相關(guān)。研究表明，甲型肝炎以細(xì)胞免疫性肝損傷為主，巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、HLA-Ⅰ限制性HAV特異性CD8⁺細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）等均參與甲型肝炎肝損傷的形成。特異性CTL可通過(guò)直接的細(xì)胞毒作用和分泌IFN-α等細(xì)胞因子以清除被感染的肝細(xì)胞內(nèi)的HAV，同時(shí)導(dǎo)致肝細(xì)胞變性和壞死。此外，HAV感染動(dòng)物的庫(kù)普弗細(xì)胞及脾內(nèi)巨噬細(xì)胞胞漿中的誘生型一氧化氮合成酶表達(dá)增加，且與肝細(xì)胞損害程度一致，表明一氧化氮可能參與了肝細(xì)胞損傷的形成。

癥狀

甲型肝炎潛伏期為2～6周，平均4周。病程呈自限性，無(wú)慢性化病例。少數(shù)患者有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，通常出現(xiàn)在首次發(fā)病后4～15周，但臨床表現(xiàn)及肝臟生化異常相對(duì)較輕。復(fù)發(fā)可有多次，但一般不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性，其機(jī)制尚不清楚�？偛〕虨�1～4個(gè)月，偶可超過(guò)6個(gè)月，但未見(jiàn)有超過(guò)1年者。臨床上分為以下類(lèi)型：

1、急性黃疸型

（1）黃疸前期（前驅(qū)期）

急性起病，多有畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全身乏力，食欲不佳，厭油、惡心、嘔吐，上腹部飽脹不適或輕瀉，少數(shù)病例以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)，偶見(jiàn)蕁麻疹，繼之尿色加深。本期一般持續(xù)5～7日。

（2）黃疸期

通常在熱退后黃疸出現(xiàn)，同時(shí)癥狀有所減輕。可見(jiàn)皮膚、鞏膜不同程度黃染，肝區(qū)隱痛，肝臟大，觸之有充實(shí)感，有叩痛及壓痛，尿色進(jìn)一步加深。黃疸出現(xiàn)后全身及消化道癥狀即減輕，否則可能發(fā)生重癥化，但較為少見(jiàn)，且預(yù)后較佳。本期約持續(xù)2～6周。

（3）恢復(fù)期

黃疸消退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常，肝功能逐漸恢復(fù)。本期約持續(xù)2～4周。

2、急性淤膽型

此型特點(diǎn)是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸持續(xù)較久，消化道癥狀輕，肝實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)不明顯，而黃疸很深，多有皮膚瘙癢及糞色變錢(qián)，預(yù)后良好。

3、急性重型

此型很少見(jiàn)，如不及時(shí)進(jìn)行肝移植，病死率較高。多見(jiàn)于40歲以上的患者。

4、急性無(wú)黃疸型

起病較徐緩，除無(wú)黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似，癥狀一般較輕。多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

5、亞臨床型

部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，但肝臟生化檢查有輕度異常。

6、隱性感染

無(wú)明顯癥狀和體征，肝臟生化檢查基本正常，但血清抗-HAVIgM陽(yáng)性，糞便可檢出HAV顆粒。此型多見(jiàn)于兒童。

并發(fā)癥

1、膽囊炎

急性肝炎的并發(fā)癥較少，其中比較常見(jiàn)的是膽囊炎（主要為超聲波改變）。

2、心電圖的異常改變

各型急性肝炎中，心電圖所見(jiàn)基本一致，主要是節(jié)律、T波等的改變，多不伴有臨床癥狀，均為一過(guò)性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。偶見(jiàn)心包炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。

3、再生障礙性貧血

比較嚴(yán)重的是再生障礙性貧血，常發(fā)生于恢復(fù)期，雖不常見(jiàn)，但預(yù)后極為惡劣。

4、其他

此外尚可見(jiàn)血小板減少性紫癜、溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等，偶可見(jiàn)腎小管性酸中毒、急性感染性多神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征、胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、常規(guī)檢查

外周血白細(xì)胞總數(shù)正�；蚱�低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。黃疸前期末尿膽原及尿膽紅素開(kāi)始呈陽(yáng)性反應(yīng)，是早期診斷的重要依據(jù)。血清ALT于黃疸前期早期開(kāi)始升高，血清T.Bil在黃疸前期末開(kāi)始升高。血清ALT高峰在血清T.Bil高峰之前，一般在黃疸消退后1至數(shù)周恢復(fù)正常。急性黃疸型血清球蛋白常見(jiàn)輕度升高，但隨病情恢復(fù)而逐漸下降。急性無(wú)黃疸型及亞臨床型病例肝功能改變以單項(xiàng)ALT輕到中度升高為特點(diǎn)。急性淤膽型病例血清T.Bil顯著升高而ALT僅輕度升高，同時(shí)伴有血清ALP及GGT明顯升高。

2、特異性血清學(xué)檢查

目前臨床上主要用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢查血清IgM型甲型肝炎病毒抗體（抗-HAV?IgM），以作為早期診斷甲型肝炎的特異性指標(biāo)。血清抗-HAVIgG出現(xiàn)于病程恢復(fù)期，較持久，甚至終生陽(yáng)性，是獲得免疫力的標(biāo)志，一般用于流行病學(xué)調(diào)查。新近報(bào)道應(yīng)用線性多抗原肽包被進(jìn)行ELISA檢測(cè)抗-HAV，敏感性大大提高。

3、HAV顆粒及HAV抗原的檢測(cè)

由于發(fā)病后HAV從糞便的排泄迅速減少，且一般實(shí)驗(yàn)室難以開(kāi)展這些項(xiàng)目，故HAV顆粒及HAV抗原的檢測(cè)一般不用于甲型肝炎的臨床診斷，僅用于科研。

診斷要點(diǎn)

主要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床特點(diǎn)、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及特異性血清學(xué)診斷。流行病學(xué)資料應(yīng)參考當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍袪顩r，發(fā)病前有無(wú)甲型肝炎患者密切接觸史，以及飲食衛(wèi)生情況。對(duì)于急性黃疸型病例，黃疸期診斷不難。在黃疸前期獲得診斷稱(chēng)為早期診斷，此期表現(xiàn)似“感冒”或“急性胃腸炎”，如尿色變?yōu)樯铧S色是疑及本病的重要線索。可將本病早期特征總結(jié)為：“熱退黃疸現(xiàn)，癥狀有所減”。急性無(wú)黃疸型及亞臨床型病例不易早期發(fā)現(xiàn)，診斷主要依賴(lài)肝臟生化檢查及特異性血清學(xué)檢查。凡慢性肝炎及肝硬化，一般不考慮HAV感染。但需注意HAV與HBV等重疊感染的可能。

鑒別診斷

1、其他病毒感染引起的急性肝炎

乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎，EB病毒、巨細(xì)胞病毒和腸道病毒等引起的急性肝炎。

2、藥物和毒物所致肝損傷

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥和接觸毒物史非常重要，必要時(shí)可行肝臟穿刺病理檢查。

3、自身免疫引起的肝膽疾病

如自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等。

4、全身疾病的肝臟表現(xiàn)

如感染中毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病所致肝損傷、甲狀腺疾病所致肝損傷等。

5、其他

肝外梗阻性黃疸、先天性高膽紅素血癥、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等。

治療

（一）治療

本病尚無(wú)有效抗病毒療法。以對(duì)癥支持療法為主。充分休息防止發(fā)生重型肝炎，清淡飲食、補(bǔ)充足夠熱量和維生素，抗炎、保肝、抗氧化藥物治療。對(duì)有黃疸和明顯消化道癥狀者，可給予甘草酸制劑以控制肝臟炎癥、減少肝細(xì)胞壞死。另外，應(yīng)禁酒、禁用可能損傷肝臟的藥物。

（二）預(yù)后

急性甲型肝炎是自愈性疾病，預(yù)后良好，不轉(zhuǎn)慢性，發(fā)生重型肝炎者亦較少，一般均能順利恢復(fù)。

日常護(hù)理

1、急性肝炎的早期，應(yīng)住院或就地隔離治療并臥床休息；恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)，但要避免過(guò)勞，以利康復(fù)。

2、病毒性肝炎患者宜進(jìn)食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類(lèi)食物，糖類(lèi)攝取要適量，不可過(guò)多，以避免發(fā)生脂肪肝�；謴�(fù)期要避免進(jìn)食過(guò)多。絕對(duì)禁酒，不食用含有乙醇的飲料、營(yíng)養(yǎng)品及藥物。

防治措施

1、管理傳染源

早期發(fā)現(xiàn)傳染源并予以隔離。隔離期自發(fā)病日算起共3周�；颊吒綦x后對(duì)其居住、活動(dòng)頻繁地區(qū)盡早進(jìn)行終末消毒。托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲型肝炎后，除患病兒童隔離治療外，應(yīng)對(duì)接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45日。

2、切斷傳播途徑

提高個(gè)人及集體衛(wèi)生水平，實(shí)行分餐制，養(yǎng)成餐前便后洗手習(xí)慣，共用餐具應(yīng)消毒，加強(qiáng)水源、飲食、糞便管理。

3、保護(hù)易感人群

對(duì)有甲型肝炎密切接觸史的易感者，以人血丙種球蛋白進(jìn)行預(yù)防注射可獲短期保護(hù)效果，注射時(shí)間越早越好，不宜遲于接觸后2周。因我國(guó)成人體內(nèi)大多含有抗-HAV?IgG，故從正常成人血提取的免疫球蛋白對(duì)預(yù)防HAV感染有一定效果。

（1）減毒活疫苗

已在我國(guó)大規(guī)模使用。

（2）滅活疫苗

疫苗品種較多，其特點(diǎn)是：接種后抗一HAV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率為100%，且抗體水平較高；根據(jù)數(shù)學(xué)模型推算，抗-HAV抗體至少可持續(xù)20年；接種后不會(huì)在體內(nèi)復(fù)制，故無(wú)“返祖”的可能性；其保存時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)需冷藏運(yùn)輸及保存；價(jià)格相對(duì)較貴。