神經(jīng)源性角膜炎（neurogenickeratitis）是由多種原因引起角膜感覺減退或喪失后造成的角膜上皮細胞層的退行性病變。由于角膜上皮細胞的更新機制受到阻礙，可出現(xiàn)持續(xù)性的角膜上皮缺損，角膜潰瘍甚至角膜穿孔。

流行病學

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

多種原因可造成神經(jīng)源性角膜炎，常見的病因有以下幾個方面。

1、角膜的局部病變

如帶狀皰疹病毒感染、單純皰疹病毒感染、角膜的化學性燒傷等。帶狀皰疹病毒的眼部感染最易引起角膜的感覺減退或喪失，至少25%以上的患者遺留有永久性的角膜感覺喪失。

2、三叉神經(jīng)麻痹

下列原因可造成三叉神經(jīng)麻痹，如腫瘤（聽神經(jīng)瘤、動脈瘤、腦脊膜病、神經(jīng)纖維瘤病）、顱內(nèi)手術(shù)、頭部外傷、先天性疾病（如家族性自主神經(jīng)功能異常癥、家族性角膜感覺遲鈍等）。

3、全身性疾病

如糖尿病、維生素A缺乏、麻風病、二氧化碳中毒、硫化氫中毒等。

4、醫(yī)源性因素

長期局部滴用抗青光眼藥（噻嗎洛爾、倍他洛爾）、磺胺類藥、雙氯酚酸鈉等。值得重視的是，三叉神經(jīng)的射頻消融術(shù)所導(dǎo)致的神經(jīng)源性角膜炎和嚴重角膜潰瘍近年來時有發(fā)生。

5、其他

如角膜變性、Adie’s綜合征等或長期戴用角膜接觸鏡。

以上多種原因可引起神經(jīng)源性角膜炎，確切的病理生理學機制尚不清楚，但推測不外乎兩個方面，其一是引起眼表干燥，再者為神經(jīng)營養(yǎng)性的喪失。

研究表明，神經(jīng)源性角膜炎患者的淚液分泌量明顯減少。當眼局部使用表面麻醉劑使眼表麻醉后，淚液分泌量可減少60%～75%。角膜去神經(jīng)支配后，伴隨著淚液分泌的減少，淚液的滲透壓明顯升高，結(jié)膜的杯狀細胞密度減少，角膜上皮細胞的糖原減少，角膜上皮細胞的通透性增加，淚液中黏蛋白的含量發(fā)生變化，角膜上皮細胞的形態(tài)學改變類似于角結(jié)膜干燥癥。當雙側(cè)角膜感覺缺失時，瞬目的頻率明顯減少，可使角膜表面角化。

癥狀

神經(jīng)源性角膜炎的最早期表現(xiàn)是角膜緣周的充血和水腫，隨后出現(xiàn)角膜上皮的水腫，由于上皮細胞死亡脫落出現(xiàn)點狀上皮缺損，以瞼裂部位最常見。點狀上皮缺損逐漸融合，形成大面積的角膜上皮缺失和潰瘍，潰瘍常位于角膜中央或下半部，多呈橫向的橢圓形，潰瘍邊緣的上皮光滑略隆起，潰瘍周邊無明顯基質(zhì)浸潤，其潰瘍具有相對的特征性，不同于感染性的潰瘍等，被稱之為“營養(yǎng)性潰瘍”，又稱為“惰性潰瘍”。當繼發(fā)感染或局部使用腎上腺皮質(zhì)激素等不適當?shù)闹委煏r，可出現(xiàn)基質(zhì)溶解，潰瘍進展，嚴重的可造成角膜穿孔。

當上皮缺損持續(xù)存在時，可出現(xiàn)無菌性的前房積膿，并可伴有后彈力層皺褶。

并發(fā)癥

實驗室檢查

開展針對全身性疾病如糖尿病、腫瘤及先天性疾病等的實驗室檢查。

診斷要點

根據(jù)角膜出現(xiàn)的臨床體征，角膜感覺減退或消失是診斷神經(jīng)源性角膜炎的必備條件，證明確定原始疾病可以明確診斷。在病史的詢問中應(yīng)仔細全面，以便尋找出致病原因。應(yīng)注意局部用藥史、角膜手術(shù)史、頭顱外傷及頭面部手術(shù)史、糖尿病史、皰疹病毒感染等，檢查中應(yīng)注意眼瞼情況、瞬目頻率、瞳孔及腦神經(jīng)、淚液分泌量等。

鑒別診斷

本病需與角膜擦傷、反復(fù)角膜損害、感染性角膜潰瘍、膠原血管病、干眼癥等相鑒別。

治療

神經(jīng)源性角膜炎的治療應(yīng)針對保持角膜的完整性，治療方法依疾病的嚴重程度而有所不同。

1、藥物治療

（1）人工淚液：角膜感覺缺失后淚液分泌量減少，淚液滲透壓改變可引起上皮的一系列病變類似于角結(jié)膜干燥癥，因此人工淚液的局部應(yīng)用顯得格外重要，人工淚液的足量使用也是促進神經(jīng)麻痹性角膜潰瘍愈合的基本條件。

（2）神經(jīng)生長因子：有研究表明，局部滴用神經(jīng)生長因子后可有效愈合角膜潰瘍，部分患者的角膜感覺亦得到改善。

（3）自家血清點眼：研究表明，對持續(xù)性潰瘍者自家血清點眼可有助于潰瘍愈合。

（4）膠原酶抑制劑：當出現(xiàn)角膜基質(zhì)溶解時，可使用膠原酶抑制劑，如乙酰半胱氨酸、四環(huán)素等。

（5）睫狀肌麻痹劑：存在前房積膿時可使用睫狀肌麻痹劑。

（6）抗生素：感覺喪失的角膜更易遭受感染。因此，為預(yù)防繼發(fā)性感染可局部使用抗生素藥物，但使用頻率不宜太多。

2、手術(shù)治療

（1）瞼緣縫合術(shù)：通常進行瞼緣的部分縫合，即僅縫合顳側(cè)瞼緣或中央1/3部分的瞼緣。瞼緣縫合可有效地關(guān)閉眼瞼，阻止眼表淚液的蒸發(fā)，降低繼發(fā)感染的機會，促進潰瘍的愈合，同時部分瞼緣縫合并不影響局部用藥和對眼表情況的觀察，因此，瞼緣縫合術(shù)是神經(jīng)源性角膜炎對癥治療的一個有效的手段。

（2）結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：對于持續(xù)性上皮缺損、無菌性潰瘍長期存在的患者，可實行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。

（3）羊膜移植術(shù)：羊膜移植術(shù)近年來被用于治療神經(jīng)源性角膜潰瘍，獲得了確切的療效。該手術(shù)因不破壞患者的結(jié)膜，在促進潰瘍愈合的同時，羊膜還具備有減輕眼表炎癥的作用，因此明顯優(yōu)于結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。

（4）穿透性角膜移植術(shù)：神經(jīng)源性角膜炎由于眼表干燥等常導(dǎo)致眼表的慢性炎癥和角膜血管化，這些因素都增加了角膜移植排斥反應(yīng)的發(fā)生幾率。因此，穿透性角膜移植術(shù)并不適宜于這類患者。但如果潰瘍進展導(dǎo)致角膜穿孔時，則必須采取角膜移植術(shù)。圍手術(shù)期足量使用人工淚液，術(shù)后必要時的瞼緣縫合術(shù)對減少角膜移植術(shù)后的并發(fā)癥十分必要。對于皰疹病毒感染導(dǎo)致的神經(jīng)源性角膜潰瘍患者，術(shù)后還要考慮抗病毒藥物的治療。

日常護理

1、用藥護理

按醫(yī)囑用眼藥，仔細閱讀藥物說明書，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。滴眼藥水時應(yīng)注意，滴多種眼藥水時，一種眼藥水滴入1~2分鐘后再滴第二種，避免眼藥水外流而影響藥物療效；角膜內(nèi)皮水腫明顯，需應(yīng)用葡萄糖溶液、氯化鈉等高滲溶液滴眼時，不要與其他眼藥水混滴，以免稀釋藥物，影響其治療效果；滴眼藥時，勿用手壓迫眼球，避免引起角膜穿孔。

2、飲食護理

飲食營養(yǎng)均衡，多吃新鮮水果蔬菜，增進食欲；避免吃辛辣和過于油膩的食物，少吃腌制食品，忌煙酒。

3、生活管理

角膜炎早期，可使用50℃熱濕毛巾進行患眼局療熱敷，促進局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進炎癥吸收。一旦出現(xiàn)前房積膿，禁用熱敷，避免感染擴散；注意局部衛(wèi)生，不與其他人共用洗臉毛巾和臉盆，禁用不潔的毛巾擦拭眼部分泌物，以免加重感染；勿揉擦患眼及壓迫眼球，以防角膜穿孔；用眼墊遮蓋患眼，避免強光刺激，使眼部疼痛加重；應(yīng)避免劇烈咳嗽、劇烈活動和便秘，以防眼內(nèi)壓突然升高，角膜穿孔；規(guī)律作息，注意休息；適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)；避免著涼，預(yù)防感冒。

4、復(fù)診須知

按醫(yī)囑定期復(fù)診、不適隨診。

防治措施