流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

矽肺的病因是吸入游離二氧化硅及含游離二氧化硅的粉塵，其中石英最常見(jiàn)。游離二氧化硅在自然界中分布很廣，是地殼的主要成分，約95%的礦石中含有游離二氧化硅。通常將接觸含有10%以上游離二氧化硅的粉塵作業(yè)稱為矽塵作業(yè)。常見(jiàn)的矽塵作業(yè)，如在采礦、開(kāi)山采石、挖掘隧道時(shí)，從事鑿巖、爆破等作業(yè)，軋石、粉碎、制造玻璃、搪瓷和耐火材料時(shí)的拌料，鑄造業(yè)中的碾砂、拌砂、造型、砌爐、噴砂和清砂等工種。

接觸石英是否發(fā)病取決于很多因素，除本身的理化特性外，粉塵中游離二氧化硅含量、空氣中粉塵濃度、粉塵顆粒大小、接觸時(shí)間、防護(hù)措施以及機(jī)體的防御功能，都影響矽肺的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。接觸粉塵后快者不到1年，慢者10多年甚至數(shù)十年可以發(fā)生矽肺。短期內(nèi)吸入大量二氧化硅粉塵，即使脫離接觸，也可能在若干年后出現(xiàn)晚發(fā)型矽肺。一般來(lái)說(shuō)，含游離二氧化硅80%以上的粉塵，往往在肺部引起典型的以結(jié)節(jié)為主的彌漫性膠原纖維改變，病情進(jìn)展較快，且易發(fā)生融合。游離二氧化硅低于80%時(shí)，病變不太典型，病情進(jìn)展較慢。低于10%時(shí)，則主要引起間質(zhì)纖維改變，發(fā)展更慢，并列為其他塵肺。國(guó)外一般分三型：①速發(fā)型：接觸極高濃度游離二氧化硅粉塵，在很短時(shí)間，甚至一年內(nèi)發(fā)病，因廣泛肺泡內(nèi)矽蛋白沉著致急性呼吸功能衰竭，常導(dǎo)致死亡。②激進(jìn)型：接觸較高濃度游離二氧化硅粉塵，開(kāi)始接塵后5～10年發(fā)病。③普通型：接觸一定濃度游離二氧化硅粉塵，一般在接塵后20年以上發(fā)病。呼吸系統(tǒng)有慢性病變，如慢性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等，患者的防御功能較差，氣道黏液-纖毛的活動(dòng)較弱，在同一環(huán)境中較健康者更易發(fā)病。

（二）發(fā)病機(jī)制

迄今關(guān)于矽肺發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，雖曾提出多種假設(shè)，如機(jī)械刺激學(xué)說(shuō)、化學(xué)中毒學(xué)說(shuō)和硅酸聚合學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)等，但均只能從某一方面解釋矽肺發(fā)病原因，而未能全面闡明矽肺發(fā)生的機(jī)制。目前認(rèn)為肺泡巨噬細(xì)胞在矽肺的發(fā)病過(guò)程中起關(guān)鍵性作用。矽塵沉積在肺泡表面后，早期引起巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞、肺泡表面蛋白和肺泡表面活性物質(zhì)增加。這些改變有助于清除塵粒和降低塵粒的毒性，減少塵粒進(jìn)入肺間質(zhì)的機(jī)會(huì)。在矽塵作用下，肺泡巨噬細(xì)胞吞噬矽塵后，二氧化硅表面的硅烷醇基團(tuán)與肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)的次級(jí)溶酶體膜上脂蛋白中受體形成氫鏈，改變膜的通透性，促使膜裂解；次級(jí)溶酶體中的塵粒和水解酶被釋放入胞質(zhì)，使線粒體受損害，促使肺泡巨噬細(xì)胞崩解死亡；同時(shí)，矽塵與巨噬細(xì)胞質(zhì)膜和溶酶體膜相互作用，引起細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化，過(guò)氧化物在巨噬細(xì)胞膜上蓄積，誘發(fā)細(xì)胞的不可逆損傷，最終細(xì)胞死亡。肺泡巨噬細(xì)胞破壞、崩解后，釋放出多種細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素Ⅰ、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、腫瘤壞死因子（TNF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α（TGF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β以及NF-κB等。這些因子參與刺激成纖維細(xì)胞增生，從而促進(jìn)膠原形成。另外，肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞在二氧化硅作用下，可發(fā)生變性腫脹及崩解脫落，當(dāng)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞不能及時(shí)修復(fù)時(shí)，基底膜受損，暴露間質(zhì)，進(jìn)一步激活成纖維細(xì)胞增生。肺泡細(xì)胞功能改變及受損后，啟動(dòng)免疫系統(tǒng)，形成抗原抗體復(fù)合物，后者沉積在膠原纖維上成為結(jié)節(jié)的玻璃樣物質(zhì)。巨噬細(xì)胞溶解后釋放的矽塵又可被其他巨噬細(xì)胞吞噬，造成細(xì)胞損傷、自溶，如此周而復(fù)始，即使脫離粉塵環(huán)境后，病變?nèi)钥沙掷m(xù)進(jìn)展。

癥狀

矽肺患者一般在早期可無(wú)癥狀或癥狀不明顯，隨著病變發(fā)展，癥狀增多，主要表現(xiàn)如下：

1、咳嗽、咳痰

由于粉塵刺激和呼吸道炎癥而咳嗽或有反射性咳嗽�？人缘某潭群吞盗康亩嗌倥c支氣管炎或肺部繼發(fā)感染密切相關(guān)，但與矽肺病變程度并不一致。少數(shù)患者可有痰血。如有反復(fù)大量咯血，則應(yīng)考慮合并結(jié)核或支氣管擴(kuò)張。

2、胸痛

40%～60%患者有針刺樣胸痛。多位于前胸中上部的一側(cè)或兩側(cè)，與呼吸、體位及勞動(dòng)無(wú)關(guān)，常在陰雨天和氣候多變時(shí)出現(xiàn)。

3、胸悶、氣急

程度與病變范圍和性質(zhì)有關(guān)。病變廣泛和進(jìn)展快，則氣急明顯，并進(jìn)行性加劇。這是由于肺組織廣泛纖維化，肺泡大量破壞，支氣管狹窄以及胸膜增厚和粘連，導(dǎo)致通氣和換氣功能損害的結(jié)果�；颊呱锌捎蓄^昏乏力、心悸、胃納減退等癥狀。

早期矽肺患者體檢常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。重度矽肺時(shí)由于結(jié)節(jié)融合，肺組織收縮，可有氣管移位和濁叩音。健側(cè)或（和）兩下肺可有相應(yīng)的代償性氣腫或肺氣腫體征。

并發(fā)癥

1、肺結(jié)核

是矽肺常見(jiàn)的合并癥，發(fā)生率約在20%～50%。尸檢較生前X線片上發(fā)現(xiàn)得更多，約36%～75%。隨矽肺病情加重，合并率增加，且出現(xiàn)結(jié)核空洞的比率明顯增高。合并肺結(jié)核常促使矽肺患者死亡。對(duì)矽肺患者威脅很大，是影響預(yù)后的主要因素之一。20世紀(jì)90年代全國(guó)塵肺流行病學(xué)調(diào)查顯示，矽肺患者因呼吸系統(tǒng)疾病而死亡者，59.34%為肺結(jié)核。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，死于合并結(jié)核者占46.3%～50.8%。

矽肺患者之所以容易合并結(jié)核，可能與下列因素有關(guān)：①矽肺患者抵抗力降低，易受結(jié)核菌感染；②肺間質(zhì)廣泛纖維化，造成血液淋巴循環(huán)障礙，降低肺組織對(duì)結(jié)核菌的防御力能；③矽塵對(duì)巨噬細(xì)胞有一定毒性，削弱巨噬細(xì)胞吞噬和滅菌能力，促使結(jié)核菌在組織中生長(zhǎng)及播散。

合并肺結(jié)核常伴結(jié)核中毒癥狀，紅細(xì)胞沉降率加快，痰中可找到結(jié)核桿菌。結(jié)核空洞常較大，形態(tài)不規(guī)則，多為偏心，內(nèi)壁有乳頭狀凸起，形如巖洞。結(jié)核病變周?chē)�胸膜增厚。因兩肺廣泛纖維化，影響血供和抗結(jié)核藥物療效。

2、慢性阻塞性肺病和肺源性心臟病

由于機(jī)體抵抗力降低以及兩肺彌漫性纖維化，使支氣管狹窄，引流不暢，易繼發(fā)細(xì)菌和病毒感染，并發(fā)慢性支氣管炎和肺氣腫，肺功能減退，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生呼吸衰竭。重度矽肺可伴有肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺源性心臟病。嚴(yán)重感染可引起右心衰竭。

3、自發(fā)性氣胸

用力憋氣或劇咳后，肺大皰破裂，造成張力性自發(fā)性氣胸。因胸膜粘連，氣胸多為局限性，并常被原有呼吸困難癥狀所掩蓋，有時(shí)經(jīng)X線檢查才被發(fā)現(xiàn)。氣胸可反復(fù)發(fā)生或兩側(cè)交替出現(xiàn)。因肺組織和胸膜纖維化，破口常難以愈合，氣體吸收緩慢。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

矽肺的診斷不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還涉及職業(yè)衛(wèi)生和法律問(wèn)題，是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作。矽肺病（硅肺�。┰\斷應(yīng)由取得矽肺病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，參照塵肺病標(biāo)準(zhǔn)診斷和分期。

確切可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史是診斷塵肺病的基本條件，應(yīng)包括工作單位、工種、不同時(shí)間段接觸生產(chǎn)性粉塵的起止時(shí)間、接觸粉塵的名稱和性質(zhì)等。X射線后前位胸片表現(xiàn)是診斷的主要依據(jù)。2009年頒布的《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》GBZ70—2009規(guī)定應(yīng)根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，以X射線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護(hù)資料，參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對(duì)照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片小陰影總體密集度至少達(dá)到1級(jí)，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)，方可作出塵肺病的診斷。塵肺患者雖可有不同程度的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征及某些實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，但均不具有明確的特異性，因此只能作為塵肺病診斷的參考。臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)是排除其他X射線胸片表現(xiàn)與塵肺病相類似的疾病和進(jìn)行鑒別診斷。

1、X線檢查

目前診斷矽肺，主要依據(jù)胸片表現(xiàn)。為確保胸片質(zhì)量，必須使用高千伏攝影技術(shù)。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GBZ70-2009，適用于國(guó)家職業(yè)病群中規(guī)定的多種塵肺的診斷。其具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）Ⅰ期塵肺

有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。

（2）Ⅱ期塵肺

有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。

（3）Ⅲ期塵肺

有下列三種表現(xiàn)之一者：

①有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm。

②有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集。

③有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有大陰影。

塵肺病X線影像學(xué)改變是一個(gè)漸變的過(guò)程，有動(dòng)態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據(jù)，因此兩張及以上動(dòng)態(tài)胸片方可作出確診。但特殊情況下，有可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史和職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料支持，有典型的塵肺病X射線胸片改變，并有明確的臨床資料可排除其他疾病，亦可考慮作出診斷。

鑒于塵肺病X射線胸片表現(xiàn)的非特異性，故早期輕度的X射線影像學(xué)改變，其性質(zhì)及演變情況需要一定的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)觀察期才能確定診斷。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察主要是確定其形態(tài)學(xué)改變是否是病理性的塵肺病改變以及小陰影密集度的改變。觀察對(duì)象應(yīng)在X射線胸片有塵肺樣小陰影改變的基礎(chǔ)上，至少有2個(gè)肺區(qū)小陰影的密集度達(dá)到0/1，或有1個(gè)肺區(qū)小陰影密集度達(dá)到1級(jí)。觀察對(duì)象可根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，適當(dāng)縮短健康檢査的周期。觀察期限最長(zhǎng)可為5年，即觀察5年仍不能診斷為塵肺病者，則按一般接觸粉塵作業(yè)工人進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)。

塵肺病診斷結(jié)論的表述是“具體塵肺病名稱+期別”，如矽肺Ⅰ期、煤工塵肺Ⅱ期等。未能診斷為塵肺者，應(yīng)表述為“無(wú)塵肺”。

2、其他

結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和非肺功能測(cè)定，以及近年來(lái)開(kāi)展的纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗液分析和肺組織活檢，可幫助矽肺的診斷和鑒別診斷。

鑒別診斷

1、需與矽肺結(jié)節(jié)影相鑒別的疾病有急性粟粒性肺結(jié)核、肺含鐵血黃素沉著癥、細(xì)支氣管肺泡癌、結(jié)節(jié)病、肺泡微石癥及結(jié)締組織病等。

2、矽肺的塊狀病變需與肺結(jié)核球、肺癌腫塊等相鑒別。

治療

矽肺是嚴(yán)重的職業(yè)病，一旦發(fā)生，即使脫離接觸仍可緩慢進(jìn)展，迄今無(wú)滿意的治療方法。塵肺患者應(yīng)及時(shí)調(diào)離粉塵作業(yè)，并根據(jù)病情需要進(jìn)行綜合治療，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持醫(yī)療體育，增加機(jī)體抗感染能力，積極預(yù)防和治療肺結(jié)核及其他并發(fā)癥，以期減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展、提高患者壽命、提高患者生活質(zhì)量。

由于目前尚無(wú)能使矽肺病變完全逆轉(zhuǎn)的藥物，藥物治療主要是早期阻止或抑制矽肺的進(jìn)展。我國(guó)學(xué)者多年來(lái)研究了數(shù)種治療矽肺藥物，如有機(jī)鋁制劑、哌喹類、粉防己堿等，一般在染塵的同時(shí)應(yīng)用有效，染塵后纖維化形成時(shí)上述藥物投用無(wú)效。但藥物應(yīng)用后，胸片改善率不高且長(zhǎng)期用藥也帶來(lái)許多不良反應(yīng)，有待繼續(xù)觀察和評(píng)估。

近幾年，一些地方開(kāi)展了全肺大容量灌洗治療塵肺的研究和臨床治療工作。早期通過(guò)肺灌洗排出塵肺患者肺泡內(nèi)沉積的矽塵和大量的能分泌致纖維化介質(zhì)的塵細(xì)胞，對(duì)近期改善患者臨床癥狀、肺功能和X線表現(xiàn)有一定療效，但對(duì)其能否改善預(yù)后、延緩或阻滯纖維化進(jìn)展和長(zhǎng)期療效目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、病室環(huán)境

保持病室環(huán)境清潔，空氣新鮮，定期通風(fēng)，秋冬季節(jié)防止空氣對(duì)流。室內(nèi)溫濕度適宜，以防感冒。

3、保持呼吸道通暢

對(duì)臥床病人定時(shí)給予翻身、叩背，咳嗽劇烈者，給予止咳化痰藥，必要時(shí)行超聲霧化吸入，以利痰液排出。

4、臥位及給氧

對(duì)氣促、胸痛者，及時(shí)給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧情況調(diào)整氧流量。病人采取坐位或半臥位，以減輕其癥狀。

5、病情觀察

主要觀察病人咳痰、呼吸困難、紫紺等情況。對(duì)晚期矽肺者應(yīng)觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

6、療效觀察

藥物治療后應(yīng)密切觀察其療效及副作用。行支氣管肺泡灌洗術(shù)應(yīng)觀察其灌洗效果及呼吸、血壓情況。

7、心理護(hù)理

了解病人的心理特點(diǎn)，針對(duì)其心理障礙講解疾病有關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理。

防治措施

矽肺缺乏有效特異的治療，其病理變化是不能逆轉(zhuǎn)的，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)觀點(diǎn)應(yīng)承認(rèn)矽肺是不可根治的，但可以預(yù)防。所以國(guó)際勞工組織（ILO）和世界衛(wèi)生組織（WHO）提出全球消除矽肺的國(guó)際規(guī)劃，到2010年使矽肺發(fā)病率顯著降低，到2030年消除矽肺病。

控制或減少矽肺發(fā)病，關(guān)鍵在于防塵。我國(guó)在防塵工作中總結(jié)出了一套較好的經(jīng)驗(yàn)，可歸納為八個(gè)字，它就是：宣、革、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、查。

1、“宣”：是指進(jìn)行宣傳教育，認(rèn)識(shí)粉塵對(duì)健康的危害，調(diào)動(dòng)各方面的防治塵肺病的積極性。

2、“革”：是指進(jìn)行生產(chǎn)工藝和設(shè)備的技術(shù)革新的改造，做到生產(chǎn)機(jī)械化、連續(xù)化、管道化、密封化、自動(dòng)化，使操作工作與發(fā)塵設(shè)備盡可能隔離。

3、“水”：是指進(jìn)行濕式作業(yè)，噴霧酒水，防止粉塵飛揚(yáng)，這是一種容易做到的經(jīng)濟(jì)有效防塵降塵辦法。如用水磨石英代替干磨，鑄造業(yè)可在開(kāi)箱前、清砂時(shí)澆水，保持場(chǎng)地潮濕等。

4、“密”：是指把生產(chǎn)性粉塵密閉起來(lái)，再用抽風(fēng)的辦法將粉塵抽走。

5、“風(fēng)”：是指通風(fēng)除塵，但通風(fēng)系統(tǒng)內(nèi)的含塵空氣必須經(jīng)過(guò)除塵才能排放到大氣中，以免造成環(huán)境污染。

6、“護(hù)”：是指?jìng)�(gè)人防護(hù)。粉塵作業(yè)工人應(yīng)使用防護(hù)用品，戴防塵口罩或頭盔，防止粉塵進(jìn)入人體呼吸道。

7、“管”：是指加強(qiáng)防塵管理，建立和健全降塵防塵制度，及時(shí)更新和維修防塵設(shè)備。

8、“查”：是指定期接觸粉塵的職工進(jìn)行體格檢查，監(jiān)測(cè)環(huán)境中粉塵的濃度和督促改進(jìn)。凡有活動(dòng)性肺內(nèi)外結(jié)核，以及各種呼吸道疾病患者，都不宜參加矽塵工作。如發(fā)現(xiàn)有疑似矽肺，應(yīng)重點(diǎn)密切觀察和定期復(fù)查；如確診矽肺，應(yīng)立即調(diào)離矽塵作業(yè)，根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定，安排適當(dāng)工作，并作綜合治療。有矽塵的廠礦要做好預(yù)防結(jié)核工作，以降低矽肺合并結(jié)核的發(fā)病。