急性心包炎（acutepericarditis）為心包臟層和壁層的急性炎癥性疾病�？梢詥为�(dú)存在，也可以是某種全身疾病累及心包的表現(xiàn)。臨床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列異常心電圖變化。急性心包炎臨床表現(xiàn)具有隱襲性，極易漏診。急性心包炎的病因較多，可來(lái)自心包本身疾病，也可為全身性疾病的一部分。

流行病學(xué)

目前急性心包炎的人群發(fā)病率特點(diǎn)的報(bào)道甚少。臨床上能夠診斷的急性心包炎發(fā)病率為0.07%～0.1%，約占心臟疾病住院患者的1.5%～5.9%。由于部分急性心包炎能夠自愈或被原發(fā)疾病的表現(xiàn)所掩蓋，故該數(shù)據(jù)可能低于實(shí)際情況。該病尸檢檢出率為2%～6%，遠(yuǎn)高于臨床上的發(fā)病率。該病男多于女，男女比約為3∶1。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

最常見(jiàn)病因?yàn)樘匕l(fā)性，一般認(rèn)為占80%～90%。其他包括病毒、細(xì)菌、自身免疫病、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、急性心肌梗死后心包炎、主動(dòng)脈夾層、胸壁外傷及心臟手術(shù)后。經(jīng)常規(guī)檢查仍無(wú)法明確病因稱為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎，其實(shí)不少可能屬于病毒感染。約1/4患者可復(fù)發(fā)。少數(shù)甚至反復(fù)發(fā)作。

（二）發(fā)病機(jī)制

急性纖維蛋白性心包炎不影響血流動(dòng)力學(xué)，而心包積液是急性心包炎引起一系列病理生理改變的主要原因。如果滲液進(jìn)展緩慢，由于心包過(guò)度伸展，心包腔內(nèi)雖容納1～2L液體而不增加心包內(nèi)壓力，這種不伴有心臟壓塞或心包填塞的心包積液病人可沒(méi)有臨床癥狀。如果滲液的急速或大量蓄積。使心包腔內(nèi)壓力上升，當(dāng)達(dá)到一定程度就限制心臟擴(kuò)張，心室舒張期充盈減少，心搏量降低。此時(shí)機(jī)體的代償機(jī)制通過(guò)升高靜脈壓以增加心室的充盈；增加心肌收縮力以提高射血分?jǐn)?shù)；加快心率使心排量增加；升高周圍小動(dòng)脈阻力以維持血壓。如心包滲液繼續(xù)增加，心包腔內(nèi)壓力進(jìn)一步提高達(dá)到右房右室舒張壓水平，其壓差等于零時(shí)，心臟壓塞或心包填塞即可發(fā)生，一旦心包腔內(nèi)壓和右室壓力升至左室舒張壓水平時(shí)，上述代償機(jī)制衰竭而出現(xiàn)明顯心臟壓塞表現(xiàn)，即升高的靜脈壓不能增加心室的充盈，射血分?jǐn)?shù)因而下降；過(guò)速的心率使心室舒張期縮短和充盈減少，而致心排血量下降；小動(dòng)脈收縮達(dá)到極限，動(dòng)脈壓下降至循環(huán)衰竭，而產(chǎn)生心源性休克。

心臟壓塞的發(fā)生，除取決于心包積液的容量、蓄積速度外，還與心包的韌性及心肌功能狀態(tài)等因素有關(guān)，如心包纖維化、增厚或腫瘤浸潤(rùn)等使心包腔不能因滲液的產(chǎn)生和增加而相應(yīng)地伸展，也易發(fā)生心臟壓塞。

癥狀

病毒感染者多有呼吸道或消化道感染前驅(qū)癥狀，同時(shí)有乏力、肌肉酸痛、發(fā)熱等。約10～12天后出現(xiàn)胸痛等癥狀。部分病人可伴有肺炎和胸膜炎臨床表現(xiàn)。癥狀持續(xù)通常不超過(guò)2周。

1、癥狀

胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，常見(jiàn)于炎癥變化的纖維蛋白滲出期。疼痛可放射到頸部、左肩、左臂，也可達(dá)上腹部。疼痛性質(zhì)尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。部分患者可因心包填塞出現(xiàn)呼吸困難、水腫。感染性心包炎可伴發(fā)熱。

2、體征

急性心包炎最具診斷價(jià)值的體征為心包摩擦音，呈抓刮樣、粗糙的高頻音。多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯。典型的摩擦音可聽(tīng)到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，稱為三相摩擦音。身體前傾坐位、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓后可能聽(tīng)到摩擦音增強(qiáng)。約85%患者病程中可以出現(xiàn)心包摩擦音，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周當(dāng)心包臟層和壁層炎癥改善心包摩擦音減輕或消失�；虍�(dāng)積液增多將二層心包分開(kāi)時(shí)，摩擦音即消失。

并發(fā)癥

1、心臟壓塞

是心包疾病的危重并發(fā)癥，急性心包炎約15%可發(fā)生心臟壓塞。

2、心源性肝硬化

指由于心臟的原因引起肝臟長(zhǎng)期淤血，缺氧、肝細(xì)胞萎縮，消失，結(jié)締組織增生所致的肝硬化，多見(jiàn)慢性縮窄性心包炎，約占心源性肝硬化的16.6%。

3、心律失常

心律失常是心包疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其產(chǎn)生與交感神經(jīng)興奮，心房擴(kuò)大，心外膜炎癥、心肌缺血以及機(jī)械性壓迫等有關(guān)。

4、心肌缺血

心包炎中偶有并發(fā)心肌缺血的報(bào)道，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、增厚鈣化的心包壓迫冠狀動(dòng)脈和心臟壓塞時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量減少等有關(guān)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清學(xué)檢查

取決于原發(fā)病，如感染性心包炎常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快等炎癥反應(yīng)，自身免疫病可有免疫指標(biāo)陽(yáng)性，尿毒癥患者可見(jiàn)肌酐明顯升高等。部分病人肌鈣蛋白T（cTnT）或肌鈣蛋白I（cTnI）輕度升高，此與預(yù)后無(wú)明確關(guān)系。但少數(shù)患者cTnT/cTnI明顯升高提示可能心肌同時(shí)受累，屬于心肌心包炎。

2、心包穿刺和引流液檢查

心包穿刺的主要指征是心包填塞。對(duì)積液性質(zhì)和病因診斷也有一定幫助�？梢詫�(duì)心包積液進(jìn)行常規(guī)生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查。

診斷要點(diǎn)

1、診斷

根據(jù)急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心電圖表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查可以明確心包積液并判斷積液量。CMR不但可以診斷心包炎并有助于判斷心肌受累情況。結(jié)合病史和全身表現(xiàn)特點(diǎn)，以及相應(yīng)的輔助檢查有助于病因診斷。

2、重癥病例的識(shí)別

并非所有急性心包炎患者都需要入院治療，但對(duì)于病情較重、有以下征象的需要收治：發(fā)熱﹥38℃；血白細(xì)胞增高；大量心包積液（超聲檢查示舒張期液性暗區(qū)寬度﹥20mm）；心包填塞；急性外傷；非固醇類激素治療失�。患♀}蛋白增高；復(fù)發(fā)性心包炎。

鑒別診斷

診斷急性心包炎應(yīng)注意與其他可引起急性胸痛的疾病相鑒別。

1、急性心肌梗死

抬高的ST段呈弓背向上，ST-T演變迅速，在數(shù)小時(shí)內(nèi)；ECG改變導(dǎo)聯(lián)與梗死部位相對(duì)應(yīng)，范圍通常不如心包炎時(shí)廣泛。心肌酶常常明顯增高，且其動(dòng)態(tài)改變特點(diǎn)與心包炎不符合。

2、夾層動(dòng)脈瘤破裂

患者常有高血壓史。疼痛為撕裂樣，程度較劇烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射。破口入心包腔可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。超聲心動(dòng)圖�？梢杂^察到剝脫的動(dòng)脈內(nèi)膜片而明確診斷。增強(qiáng)CT有助于揭示破口所在。

3、肺栓塞

可以出現(xiàn)胸痛、胸悶、咯血、發(fā)紺，甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)。心電圖典型表現(xiàn)為S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，也可見(jiàn)ST-T改變。D-二聚體通常升高，確診需增強(qiáng)肺動(dòng)脈CT。

治療

（一）治療

治療應(yīng)該包括病因治療、解除心包填塞和對(duì)癥、支持治療。

1、患者宜臥床休息至胸痛消失和發(fā)熱消退。疼痛時(shí)可以給予非甾體類抗炎藥如阿司匹林（2～4g/d），效果不佳可以給布洛芬（400～600mg，一日3次），或吲哚美辛（25～50mg，一日3次）。

2、秋水仙堿能有效緩解疼痛并減少?gòu)?fù)發(fā)。前述藥物治療1周無(wú)效時(shí)可使用。常見(jiàn)副作用為腹瀉。其他副作用有肝臟毒性、心肌毒性和骨髓抑制。腎功能不全患者秋水仙堿濃度增加是副作用增加的重要原因。經(jīng)肝臟CYP3A4代謝的其他藥物也可以影響本藥代謝而增加副作用。對(duì)疼痛不緩解的患者必要時(shí)可使用嗎啡類藥物。

3、糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松40～80mg/d）能有效改善病情，但是可能增加復(fù)發(fā)。因此，只有對(duì)前述抗炎藥物和秋水仙堿治療無(wú)效并除外某些病因以后才使用。使用2～4周且癥狀消失、C反應(yīng)蛋白正常后，應(yīng)該緩慢遞減劑量至停藥。

4、心包滲液多而引起急性心包填塞時(shí)需立即行心包穿刺引流。頑固性復(fù)發(fā)性心包炎病程超過(guò)2年激素?zé)o法控制、或伴嚴(yán)重胸痛時(shí)可考慮外科心包切除術(shù)治療。

（二）預(yù)后

部分病例在初發(fā)急性心包炎治療好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)，又稱復(fù)發(fā)性心包炎。激素治療患者心包炎復(fù)發(fā)率高于其他患者。有認(rèn)為這類患者可能屬于自身免疫異常，部分病例為病毒感染、心包損傷或心肌梗死后。而結(jié)核性、化膿性和腫瘤并不是復(fù)發(fā)性心包炎的病因。復(fù)發(fā)性心包炎的治療困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，緩解癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)是治療主要目的。激素緩慢減量然后撤除是減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。頑固復(fù)發(fā)病人行心包切除術(shù)多有效。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）保持病室環(huán)境安靜、舒適、空氣新鮮、溫濕度適宜；安置患者取半臥位或前傾坐位休息，提供床頭桌便于伏案休息，以減輕呼吸困難。

（2）給予低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，少食多餐，避免飽餐及刺激性食物、煙酒；有肺淤血癥狀時(shí)給低鹽飲食。

（3）出現(xiàn)呼吸困難或胸痛時(shí)立即給予氧氣吸入，一般為1～2L/min持續(xù)吸氧，囑患者少說(shuō)話，以減少耗氧。

（4）心前區(qū)疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑以減輕疼痛，囑患者勿用力咳嗽或突然改變體位，以免誘發(fā)或加重心前區(qū)疼痛。

（5）畏寒或寒戰(zhàn)時(shí)，注意保暖；高熱時(shí)，給予物理降溫或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑，退熱時(shí)需補(bǔ)充體液，以防虛脫，及時(shí)揩干汗液、更換衣服床單，防止受涼。

（6）鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，向患者簡(jiǎn)要介紹病情和進(jìn)行必要的解釋，給予心理安慰，使患者產(chǎn)生信任、安全感。

2、病情觀察

（1）定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征了解患者心前區(qū)疼痛的變化情況，密切觀察心臟壓塞的表現(xiàn)。

（2）患者呼吸困難，血壓明顯下降、口唇發(fā)紺、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速，甚至休克時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并做好心包穿刺的準(zhǔn)備工作。

（3）對(duì)水腫明顯和應(yīng)用利尿劑治療患者，需準(zhǔn)確記錄出入量，觀察水腫部位的皮膚及有無(wú)乏力、惡心、嘔吐、腹脹、心律不齊等低血鉀表現(xiàn)，并定期復(fù)查血清鉀，出現(xiàn)低血鉀癥時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。

3、心包穿刺術(shù)護(hù)理

（1）術(shù)前應(yīng)備好心包穿刺包，急救藥品及器械；向患者做好解釋工作，將治療意義、過(guò)程、術(shù)中配合等情況告訴患者（如術(shù)中勿劇烈咳嗽或深呼吸），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜劑。

（2）術(shù)中應(yīng)陪伴患者，給予支持、安慰；熟練地配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺治療，配合醫(yī)生觀察心電圖，如出現(xiàn)S-T段抬高或室性期前收縮提示針尖觸及心室壁，出現(xiàn)PR段抬高和房性期前收縮，則提示針尖觸及心房，應(yīng)提醒醫(yī)生立即退針。

（3）術(shù)后應(yīng)記錄抽液量和積液性質(zhì)，按要求留標(biāo)本送檢；囑患者絕對(duì)臥床4h，可采取半臥位或平臥位；密切觀察患者的血壓、呼吸、脈搏、心率及心律的變化，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行處理；如患者因手術(shù)刺激出現(xiàn)胸痛或精神緊張影響休息時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜劑。

防治措施

積極控制結(jié)核病和HIV的流行能顯著減少結(jié)核性和HIV相關(guān)的心包炎發(fā)病率；急性心肌梗死患者早期冠脈再灌注治療能減少梗死面積和心包炎發(fā)生率；積極治療各種腎臟疾病，防止發(fā)展成終末型腎病是減少尿毒癥性心包炎最經(jīng)濟(jì)有效的措施。各種疾病一旦出現(xiàn)急性心包炎，尚無(wú)有效措施預(yù)防其發(fā)展成心包積液或心包填塞。