流行病學

股骨頭壞死好發(fā)年齡在20～50歲，男女發(fā)病率相似。股骨頭壞死的發(fā)病率尚不清楚，因為可能存在一部分無癥狀的病人自發(fā)痊愈或者自始至終不出現(xiàn)癥狀。根據(jù)報告：全髖關節(jié)置換術病人的病因，股骨頭壞死患者每年增加1萬～1.5萬例。有學者報道，雙側股骨頭壞死的總的發(fā)病率可高達72%。文獻報告，長期應用激素的腎移植病人股骨頭壞死的發(fā)病率為20%～50%。在心臟移植后應用激素的病人，股骨頭壞死的發(fā)病率卻相當?shù)停?%）。另有報道在大多數(shù)有關股骨頭壞死的大宗病例研究中，60%～79%是由嗜酒和使用糖皮質激素引起。在嗜酒人群中，股骨頭壞死的發(fā)病率為2%～5%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

病因尚不清楚，且有多種學說。目前被公認的有外傷、長期應用激素、乙醇中毒、減壓病等。這些病因的共同特點是導致股骨頭的血供障礙。從正常的股骨頭血管解剖可以看出，股骨頭的血液循環(huán)呈網(wǎng)狀、多支血管供應，任何原因引發(fā)其血供障礙，均可導致股骨頭的缺血性壞死。

1、股骨頸骨折

供應股骨頭血液循環(huán)的主要血管被損傷，引起股骨頭的血供障礙。

2、沒有骨折的髖關節(jié)創(chuàng)傷

一是髖關節(jié)脫位引起股骨頭血液循環(huán)障礙；二是髖部手術時醫(yī)源性損傷，影響到股骨頭的血液循環(huán)。

3、減壓病

減壓過快時可使血液中釋放出來的氮氣在血管中形成栓塞，同時所釋放的空氣可產(chǎn)生嚴重的空氣栓塞。對于骨骼，長骨干的黃骨髓富有脂肪組織，而且皮質骨堅硬，釋放的氮氣被限制在其中，不僅可造成動脈栓塞，而且可對髓內血管產(chǎn)生足夠的外壓，阻斷其血液循環(huán)，造成骨局部梗死。

4、長期應用腎上腺皮質激素

可由于脂肪栓塞、凝血機制的改變、骨質疏松等原因而引起股骨頭缺血性壞死。

5、乙醇中毒

病理機制尚不清楚，有兩種學說：一是認為由于胰酶釋放，造成脂肪壞死，繼而鈣化；二是認為過量飲酒可導致一過性高脂血癥，并使凝血因子改變。因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成股骨頭缺血性壞死。

6、其他疾病

尚有血紅蛋白病、痛風、動脈硬化、盆腔放射治療后、燒傷等，偶然也會造成股骨頭壞死。

癥狀

臨床表現(xiàn)早期可以沒有臨床癥狀，而最先出現(xiàn)的癥狀為髖關節(jié)或膝關節(jié)疼痛。在髖部又以內收肌痛出現(xiàn)較早。疼痛可呈持續(xù)性或間歇性。如果是雙側病變可呈交替性疼痛。疼痛早期多不嚴重，但逐漸加劇。也可在受到輕微外傷后驟然疼痛。經(jīng)過保守治療，癥狀可以暫時緩解，但過一段時間疼痛會再度發(fā)作�？捎絮诵�，行走困難，甚至扶拐行走。體格檢查早期髖關節(jié)活動可無明顯受限，隨著疾病的發(fā)展可有內收肌壓痛，髖關節(jié)活動受限，其中以內旋及外展活動受限最為明顯。

并發(fā)癥

股骨頭壞死一旦發(fā)生骨外形變形，可造成永久性關節(jié)面塌陷。

實驗室檢查

1、髓腔內壓測定

在局麻或全麻下將套管針直接插入股骨轉子間區(qū)的髓腔以測定病變區(qū)髓內壓，這種方法較常規(guī)X射線和放射核素骨掃描檢查能更早發(fā)現(xiàn)骨組織異常變化，對早期診斷股骨頭壞死有一定的價值。正常髓內壓小于4kPa（30mmHg），股骨頭壞死病人常大于此值。如同時往髓腔內注入適量的生理鹽水，觀察其壓力變化情況（沖擊試驗），有助于進一步發(fā)現(xiàn)潛在病理改變。

2、組織病理學檢查

可作為股骨頭壞死的確診依據(jù)，早期可見血漿郁滯，間質水腫，偶可見泡沫細胞和黃骨髓小區(qū)域嗜伊紅網(wǎng)狀壞死，隨后嗜伊紅網(wǎng)狀壞死區(qū)擴大，所有骨髓腔充滿壞死組織，并出現(xiàn)骨小梁壞死，最后骨髓部分纖維化，壞死骨小梁數(shù)量進一步增加，周圍有新生骨細胞圍繞。

診斷要點

X線平片作為診斷股骨頭壞死的依據(jù)只能識別晚期病變。目前，MRI已成為早于X線片，甚至早于臨床表現(xiàn)診斷股骨頭壞死的重要手段，通過對比雙側有癥狀和無癥狀的關節(jié)，在MRI上可以發(fā)現(xiàn)臨床前期病變，無癥狀的關節(jié)在發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)前數(shù)周就可以發(fā)現(xiàn)MRI的異常。有骨刺形成。

鑒別診斷

1、中、晚期骨關節(jié)炎

當關節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號為主。

2、強直性脊柱炎累及髖關節(jié)

常見于青少年男性，多為雙側骶髂關節(jié)受累，其特點為HLA-B27陽性，股骨頭保持圓形，但關節(jié)間隙變窄、消失甚至融合。

3、類風濕性關節(jié)炎

多見于女性，股骨頭保持圓形，但關節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關節(jié)面及髖臼骨侵蝕。

4、軟骨下不全骨折

多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權相顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號。

5、其他

包括早期股骨頭轉移癌、骨肉瘤、骨斑點癥、股骨頭骨骺滑脫或股骨頭骨骺壞死合并嚴重關節(jié)退行性改變。

治療

（一）治療

1、非手術療法

適用于Ⅰ期。對單側髖關節(jié)病變，病變側應嚴格避免持重，可扶拐、帶坐骨支架、用助行器行走；如雙髖同時受累，應臥床或坐輪椅；如髖部疼痛嚴重，可臥床同時行下肢牽引�？删徑獍Y狀。中藥和理療均能緩解癥狀，但持續(xù)時間較長，一般需6～24個月或更長時間。治療中應定期拍攝X線平片檢查，至病變完全愈合后才能負重。

2、股骨頭鉆孔及植骨術

適用于股骨頭缺血壞死Ⅱ期，有助于股骨頭重建血運。術后病人應盡早使用下肢持續(xù)被動訓練器練習髖關節(jié)活動。病人離床活動應扶雙拐，術側避免負重至少半年。

3、多條血管束或帶血供髂骨移植術

對于Ⅱ期或Ⅲ期的股骨頭缺血性壞死，可將缺血壞死區(qū)病灶清除，采用帶旋髂深血管髂骨、縫匠肌髂骨瓣、股方肌骨瓣等方法來充填于股骨頭內，以改善股骨頭的血供，促使塌陷的股骨頭盡可能恢復原來的形狀。臨床亦可采用旋股外側血管的三個分支組成多條血管束，經(jīng)過鉆孔植入缺血的股骨頭內，以期改變股骨頭的血供。上述方法可不同程度地改善病情，恢復一定的髖關節(jié)功能。

4、經(jīng)轉子間旋轉截骨術

適用于Ⅱ期病人，可以改變股骨頭的負重面，使股骨頭的正常軟骨承受應力。

5、人工關節(jié)置換術

全髖關節(jié)置換術適用于Ⅲ期、Ⅳ期病人。人工關節(jié)置換術的優(yōu)點是消除疼痛、改善功能。

（二）預后

導致患者活動功能障礙和肢體的畸形，嚴重影響患者的正�；顒雍托姆喂δ埽�治療手段有一定危險性，如肺栓塞、脫位、感染和假體松動等。其恢復的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當有關。

日常護理

1、術前

（1）心理護理

詳細解釋和指導，減輕患者心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

（2）術前準備

①皮膚準備，清潔切口處皮膚，備患側及會陰部皮膚，剪指（趾）甲。

②根據(jù)醫(yī)囑做抗生素皮試，交叉配血。

③術前禁飲、禁食，常規(guī)禁食10h，禁飲4h。

（3）術日晨準備

測量生命體征，檢查手術區(qū)皮膚準備情況，更換清潔病員服，取下活動性義齒、眼鏡、首飾等附屬物品，貴重物品交其家屬保管，不化妝，去手術室前，囑患者排空膀胱。按手術需要將病歷、術中用藥、X線片等帶入手術室，與手術室人員進行核對交接。

2、術后

（1）術后體位

硬膜外麻醉術后，取去枕平臥位4～6h，患肢抬高15°～30°保持外展中立位，兩腿間放軟枕。

（2）病情觀察

監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)，給予吸氧，觀察患肢血液循環(huán)情況，觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹，以及患者的感覺、活動情況。

（3）傷口護理

觀察切口滲出、引流，保持敷料干燥，彈性繃帶包扎松緊度適宜。

（4）管路護理

妥善固定引流管，按時擠壓，保持引流管通暢，更換引流袋時注意無菌操作，密切觀察引流液的顏色、性狀和量，做好記錄，術后1h內引流液≥300ml及時通知醫(yī)師。

（5）并發(fā)癥的預防和護理

①深靜脈血栓形成：保證足夠液體入量，多飲水，避免油膩，戒煙酒，穿彈性襪，空氣壓力治療儀的使用，應用抗凝血藥物，功能鍛煉。

②感染：觀察體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，保持切口敷料清潔干燥做好基礎護理、消毒隔離工作。

③關節(jié)脫位：保持外展中立位；避免屈髖>90°，避免過度內收、內旋；禁止坐馬扎、盤腿、蹺二郎腿；教會患者正確的站、立、坐、臥、行走姿勢；經(jīng)常檢查患肢長度。

（6）心理護理

觀察患者情緒變化，有針對性地給予心理護理，使其保持良好的心理狀態(tài)。

3、健康教育

（1）休息與運動

癥狀嚴重時應休息，患肢抬高和制動，緩解期進行必要的體育鍛煉，避免關節(jié)的超負荷運動，維持髖關節(jié)有良好的活動范圍。

（2）用藥指導

長期使用非甾體抗感染藥應注意監(jiān)測消化道和心血管系統(tǒng)的不良反應。

（3）心理指導

講明康復鍛煉的重要性及注意事項。

（4）康復指導

癥狀較輕者在癥狀緩解期內進行適當?shù)倪\動，避免骨質疏松和肌萎縮，進行肌力訓練，改善關節(jié)穩(wěn)定性。預防感染、關節(jié)脫位；保護關節(jié)；防止繼發(fā)性損傷。

（5）復診須知

術后6周、6個月、1年復查。

防治措施

1、人群預防

在生產(chǎn)活動及日常生活中，注意避免嚴重外傷及累積性的應力性損傷，如大運動量訓練、過度長跑等。參與航空或深水作業(yè)等工作者，應嚴格掌握操作規(guī)程，防止減壓病引起骨壞死。在國防、工業(yè)、醫(yī)療領域經(jīng)常接觸或應用放射性物質者，應加強對放射性物質的管理及建筑物和個人的防護設施。臨床對某些必須應用腎上腺皮質類固醇或吲哚美辛類藥物治療的患者，應嚴格掌握適應證及用藥原則、劑量，切勿濫用并定期攝骨盆片。

2、個體預防

（1）一級預防

創(chuàng)造一個良好的生物力學環(huán)境，避免應力過分集中、強度過大的活動。對活動量大、勞動負荷大的工作應適當控制工作量和工作節(jié)奏，注意勞逸結合，消除或減輕對骨骺部局限性壓力。加強對放射性物質、放射線的防護，注意掌握對腎上腺皮質類固醇及吲哚美辛類藥物用藥的原則。

（2）二級預防

股骨頭骨骺壞死可根據(jù)髖部輕度疼痛，X射線片示骨化中心較小、骨骺密度不均、硬化囊性變等、髖關節(jié)內側間隙增寬作出早期診斷。對患肢需作外展內旋位牽引或用外展支架，保持40°外展、輕度內旋位，或用石膏固定使股骨頭骨骺納入髖臼內。對有髖部疼痛屈曲畸形的早期患者，避免負重并用高壓氧治療，癥狀明顯者早期手術治療�？勺骰贾珷恳�，待疼痛消失即用支架保護。

（3）三級預防

Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨頭鉆孔或同時植入血管等法，近年來也有用胎兒軟骨植入修復股骨頭無菌壞死取得較好療效的報道。股骨頭骨骺全部受累合并半脫位者可行Salter骨盆截骨術，有時行骨盆截骨同時加用粗隆下旋轉截骨，術后用髖“人”字石膏固定2～3個月，使股骨頭得到較好覆蓋。