流行病學(xué)

頜骨放射性骨壞死是頭頸部腫瘤放射治療后的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率與放射總劑量有密切關(guān)系，一般認(rèn)為總劑量在65Gy以下，出現(xiàn)頜骨放射性骨壞死的機(jī)會(huì)較少，而高于65Gy的照射劑量時(shí)，發(fā)生頜骨放射性骨壞死的可能性達(dá)9%。隨著放射線在頭頸部惡性腫瘤治療中應(yīng)用的日趨普及，頜骨放射性骨壞死也有增多的趨勢(shì)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

一般認(rèn)為放射線、創(chuàng)傷和細(xì)菌感染是放射性骨壞死及骨髓炎的三大致病因素。放射線導(dǎo)致骨組織活力的逐漸喪失，處于壞死狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，任何局部創(chuàng)傷（拔牙、手術(shù)、黏膜創(chuàng)傷等）和細(xì)菌感染（根尖周炎、牙周炎等）都能誘發(fā)骨髓炎。

放射線照射是主要的致病因素。它的致病強(qiáng)度與放射線的種類、劑量，局部組織特點(diǎn)及保護(hù)措施等有關(guān)。例如能量低的深部X線照射，就比能量高的鈷60和電子感應(yīng)加速器對(duì)骨的損害大。放射劑量越大、次數(shù)越多，對(duì)骨的損害就越大，超過60Gy就有可能引起骨壞死。各種組織對(duì)射線的吸收也不一樣，牙齒及金屬充填物能吸收放射線并再次放出射線，對(duì)其周圍骨的損害就更大些。

有些學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷和感染不是頜骨放射性骨壞死具有重要病因?qū)W意義的因素。據(jù)Marx（1983）、李學(xué)祥（1964）、孫勇剛（1989）等報(bào)告，無創(chuàng)傷史的頜骨放射性骨壞死病例占35%～67%。Marx還發(fā)現(xiàn)，暴露于口腔的死骨，表面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅為67%～75%，而死骨深部則完全沒有細(xì)菌生長(zhǎng)。但是，一般仍認(rèn)為，要重視創(chuàng)傷及感染在頜骨放射性骨壞死的基礎(chǔ)上繼發(fā)化膿性感染的重要作用。

（二）發(fā)病機(jī)制

過去認(rèn)為放射線致骨壞死的機(jī)制是，放射線使局部小動(dòng)脈發(fā)生內(nèi)膜炎、栓塞、血運(yùn)障礙、缺氧及營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致骨壞死。由于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活力都受抑制，使死骨長(zhǎng)期不能分離和排出，病變可遷延數(shù)年之久。Marx（1983）曾提出頜骨放射性骨壞死的病因病理的新概念——三低學(xué)說：頜骨經(jīng)照射后，局部發(fā)生低血管結(jié)構(gòu)、低細(xì)胞結(jié)構(gòu)和低氧狀態(tài)，共同導(dǎo)致骨組織的代謝和自身調(diào)節(jié)異常而致骨壞死。孫勇剛（1990）的研究表明，放射性骨損害更早于小血管的改變，故認(rèn)為不是小動(dòng)脈的損害最先導(dǎo)致局部骨壞死，而是放射線對(duì)骨組織的直接損害。對(duì)這種損害較新的解釋是，放射線將水分子電離，離子與DNA、RNA起反應(yīng)，使核苷酸、氨基酸分裂破壞，造成細(xì)胞死亡、組織變性。

癥狀

放射后骨活力低下或處于壞死狀態(tài)，可以長(zhǎng)期無癥狀。有的是在拔牙或局部損傷后才發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口不愈或骨壞死。

繼發(fā)化膿性感染時(shí)，患者有深部持續(xù)性劇烈疼痛，常伴有頜周紅腫、瘺管、溢膿、口臭、發(fā)熱等癥狀。放射性骨壞死的最大特點(diǎn)是死骨與正常骨之間長(zhǎng)期不能分離和脫落，暴露在口腔，界線不清，反復(fù)感染。

面部軟組織常有放射性癜痕，伴有開口困難。有的還有面頰組織壞死和洞穿性缺損。

放射后唾液分泌受到抑制，口干，發(fā)生猖獗性齲，牙齒病損至殘根、殘冠。全身有消瘦及貧血癥狀。

并發(fā)癥

可有全身消瘦及貧血癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)放射治療的病史、臨床表現(xiàn)和X線片所見可以診斷。對(duì)炎癥控制后仍有腫塊或潰瘍者應(yīng)取活檢，以除外腫瘤復(fù)發(fā)。

鑒別診斷

早期有時(shí)需與頜骨骨髓炎和頜骨惡性腫瘤相鑒別。

治療

（一）治療

1、控制急性炎癥，加強(qiáng)全身支持療法

建立良好的引流、沖洗及抗生素治療，一般能夠緩解急性炎癥的癥狀，但不能有效地分離死骨。多為革蘭氏陽性球菌的感染或需氧菌與厭氧菌的混合感染，抗生素的應(yīng)用是必要的。

2、手術(shù)治療

當(dāng)X線片顯示死骨形成，可行死骨摘除術(shù)。但是放射性死骨的形成與分離需要很長(zhǎng)時(shí)間。目前多數(shù)人主張?jiān)缙谠诮】倒墙M織內(nèi)切除死骨，終止頜骨炎癥的擴(kuò)展。但是病灶與正常組織之間的界限不清，如何掌握切除范圍是手術(shù)難點(diǎn)之一。另外放療后面部軟組織的瘢痕或缺損使手術(shù)修復(fù)有一定困難。因此，術(shù)前應(yīng)作好診斷與設(shè)計(jì)。

?3、高壓氧治療

高壓氧可以增加血管內(nèi)的氧壓。氧的增加使細(xì)菌對(duì)低濃度抗生素敏感，從而有抑菌作用，也能增強(qiáng)白細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的活力，從而促進(jìn)肉芽組織由健康組織向死骨生長(zhǎng)，使死骨早日形成與分離，對(duì)手術(shù)有利。具體方法是：患者進(jìn)入兩個(gè)大氣壓的純氧艙內(nèi)，每次1.5～2小時(shí)，每周5～6次，共60次。同時(shí)每天口服抗生素，如青霉素、紅霉素或四環(huán)素。每天服維生素E?0.1g，以減少氧中毒。每天沖洗傷口并適時(shí)對(duì)放射性骨壞死區(qū)域進(jìn)行清創(chuàng)，作死骨切除術(shù)。手術(shù)以后再進(jìn)行10次上述高壓氧治療。

（二）預(yù)后

頜骨放射性骨壞死在臨床上可表現(xiàn)為以下幾種自然轉(zhuǎn)歸方式：

1、自愈型，癥狀可自動(dòng)消失黏膜和頜骨恢復(fù)正常。

2、慢性非進(jìn)展型，頜骨放射性骨壞死發(fā)病超過3個(gè)月，病變范圍穩(wěn)定，癥狀無加重。

3、急性進(jìn)展型，癥狀和體征明顯加重、惡化，很快可出現(xiàn)貧血、消瘦等全身癥狀。

日常護(hù)理

1、飲食調(diào)理

合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)多吃新鮮蔬菜和水果，多飲水，避免辛辣刺激性食物，忌飲酒。

2、心理護(hù)理

多與患者進(jìn)行溝通，使患者保持良好的心情，有助于患者病情恢復(fù)。

3、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑合理用藥，若發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)則應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

防治措施

一旦發(fā)生放射性骨髓炎，患者極為痛苦，且預(yù)后不佳，故預(yù)防其發(fā)生極為重要。根據(jù)本病發(fā)病因素，在放療前、中、后期應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

1、放射治療前要消除口腔內(nèi)外的一切感染病灶。例如全口潔治，消除齦炎，拆除口內(nèi)金屬材質(zhì)的固定橋及冠套。用非金屬材料充填Ⅰ、Ⅱ度齲，Ⅲ～V度齲不宜作牙髓治療而應(yīng)拔除。牙周病的患牙及阻生牙也應(yīng)摘除，待拔牙后10～14天傷口愈合后才能開始放療。為了不耽誤時(shí)間，有條件者可住院，在抗生素控制感染下一次手術(shù)拔除應(yīng)拔除的牙齒，并修整骨尖、縫合傷口促進(jìn)早日愈合。但要避免術(shù)中大翻瓣及創(chuàng)傷過大。

2、根據(jù)腫瘤的性質(zhì)選擇合適的放射種類、適當(dāng)?shù)膭┝考皽?zhǔn)確的部位。

3、放射中要用鉛板保護(hù)放射野以外的組織，特別是牙及頜骨。應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

4、放療后應(yīng)注意保持口腔清潔，口干者可應(yīng)用人工唾液。定期檢查口腔。防止頜骨受到任何損傷，一年內(nèi)不要戴義齒。一般認(rèn)為，任何時(shí)期拔牙都難免誘發(fā)頜骨放射性骨髓炎，尤其是在照射后3年內(nèi)更易誘發(fā)，應(yīng)視拔牙為禁忌證，而對(duì)牙病盡量采取保守療法。但是，近年來，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)牙源性感染會(huì)誘發(fā)頜骨骨髓炎，如果牙的感染不能控制，也應(yīng)拔除。但要在抗生素的控制下拔除患牙，并盡量減少拔除術(shù)中的創(chuàng)傷。