胃潰瘍（gastriculcer，GU）指胃黏膜在高胃酸、胃蛋白酶的侵襲下，防御失衡，消化自身黏膜，形成局部炎性缺損，屬于消化性潰瘍的一種，臨床表現以“餐后痛”為主要特征。胃潰瘍是一種可以治愈和根治的疾病，大多數預后較好。也有部分胃潰瘍患者會因大出血和急性穿孔等并發(fā)癥而死亡。

流行病學

胃潰瘍是一種常見的消化疾病，任何年齡的人都可能患病。在全球范圍內，約占10%的人群一生中都會患有消化性潰瘍。在患病人群中，40~60歲的中老年患者最為多見，而且男性多于女性。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

胃的內壁有一層能起到保護作用的胃黏膜，當胃黏膜屏障的防御能力與胃酸、胃蛋白酶對胃黏膜的侵襲作用間失去平衡，導致胃黏膜自身消化，形成潰瘍。

1、幽門螺桿菌（HP）

GU的Hp陽性率為60%~90%。幽門螺桿菌（Hp）感染是絕大多數胃潰瘍患者的致病因素。

2、藥物

長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素、氯吡格雷、雙磷酸鹽、西羅莫司等藥物的病人易發(fā)生胃潰瘍。其中NSAIDs是最常用藥物，常見的有布洛芬、吲噪美辛、阿司匹林等。

3、其他

（1）大量飲酒、長期吸煙、食用刺激性食物、飲用咖啡濃茶、應激是胃潰瘍的常見誘因。

（2）胃石癥病人因胃石的長期機械摩擦刺激而產生胃潰瘍。

（3）放療也可引起胃潰瘍。

（4）促胃液素瘤、克羅恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身嚴重感染、急性心肌梗死、腦卒中、少見的感染性疾病（單純皰疹病毒、結核、巨細胞病毒等感染），累及胃時可產生潰瘍。

癥狀

患者癥狀的嚴重程度取決于潰瘍的嚴重程度。有些胃潰瘍患者可能沒有任何表現，有些患者可能出現胃部疼痛、食欲不振、餐后腹脹或胃部不適、體重減輕等等，有的患者是以胃出血、胃穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。

1、上腹疼痛

（1）性質：可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。

（2）餐后痛：多發(fā)生于餐后半小時至一小時之內，如果服用抗酸劑，疼痛會暫時停止。

（3）節(jié)律性和周期性：不如十二指腸潰瘍患者明顯�？梢苑磸桶l(fā)作。

2、伴隨癥狀

（1）消化不良：上腹脹、上腹部不適、厭食、噯氣、反酸等消化不良癥狀。

（2）嘔血、黑便、貧血癥狀。

3、體征

潰瘍發(fā)作期，中上腹部有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

并發(fā)癥

胃潰瘍患者可有出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等并發(fā)癥。

1、出血

輕者表現為大便隱血陽性、黑便，重者出現大出血、表現為嘔血或暗紅色血便。

2、穿孔

當潰瘍穿透胃壁時，發(fā)生穿孔。發(fā)生穿孔的多數是老年病人，穿孔前可以沒有癥狀。穿孔可引起腹腔彌漫性腹膜、膽瘺等后果，臨床上可見突發(fā)劇烈腹痛、休克等急癥。

3、幽門梗阻

臨床癥狀有上腹脹痛，餐后加重，嘔吐后腹痛可稍緩解，嘔吐物可為宿食。嚴重嘔吐可致失水，低氯、低鉀性堿中毒�；颊呖捎畜w重下降、營養(yǎng)不良。

4、癌變

反復發(fā)作、病程持續(xù)時間長的GU癌變風險高。胃鏡結合活檢有助于明確良惡性潰瘍及是否發(fā)生癌變。

實驗室檢查

1、Hp檢測

Hp為胃潰瘍重要病因，應常規(guī)對胃潰瘍患者進行幽門螺桿菌檢測。醫(yī)生可能會通過血液，糞便或呼氣試驗尋找幽門螺桿菌。醫(yī)院目前廣泛使用的檢測方法為呼氣試驗，即¹³C-或¹⁴C-尿素呼氣試驗（Hp-UBT）。

（1）呼氣試驗：該檢查不依賴內鏡，病人依從性好，準確性較高，但Hp-UBT仍然存在一定的缺陷，其結果的判定受到抗生素、鉍劑、抑酸藥物的干擾。故患者在進行幽門螺桿菌檢測之前服用這些藥物，務必告知醫(yī)生，可能需要在一段時間內停藥再進行檢查，以防止藥物干擾導致假陰性結果。檢查時，醫(yī)生會讓患者服用一些含有放射性碳的飲料或藥物，一段時間后醫(yī)生會讓患者對著一個袋子吹氣并密封，這些物體進入胃后，經幽門螺桿菌作用形成二氧化碳，放射性碳會進入呼氣樣本中被檢測到。

（2）采用單克隆抗體酶聯(lián)免疫分析（ELISA）檢測大便中的Hp抗原，方法簡單、方便，敏感性和準確性堪比Hp-UBT。

（3）侵入性方法：主要包括快速尿素酶試驗、胃黏膜組織切片染色鏡檢及細菌培養(yǎng)等。采集胃黏膜進行細菌培養(yǎng)，一般不用于臨床常規(guī)診斷，多用于科研。

2、其他檢查

血常規(guī)、糞便隱血有助于了解潰瘍有無活動出血。

診斷要點

慢性病程，周期性發(fā)作，節(jié)律性上腹痛，NSAIDs服藥史等是疑診胃潰瘍的重要病史。胃鏡檢查可以確診。不能接受胃鏡檢查者，上消化道鋇劑發(fā)現龕影，可以診斷胃潰瘍，但難以區(qū)分其良惡性。

鑒別診斷

胃潰瘍應與其它會引起上腹部疼痛的疾病相鑒別，主要鑒別方法如下：

1、十二指腸潰瘍

胃潰瘍和十二指腸潰瘍均屬于消化性潰瘍，在臨床上常需要鑒別診斷。雖然可以根據疼痛規(guī)律、疼痛部位大致判斷，但最準確的方法依然是對患者進行內鏡檢查。

十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，好發(fā)于青壯年。臨床典型表現為周期性、節(jié)律性上腹痛，“空腹（饑餓）時疼痛”和“夜間痛”，進食后可緩解。

2、胃癌

通過胃鏡進行鑒別，典型胃癌潰瘍形態(tài)多不規(guī)則，常>2cm，邊緣呈結節(jié)狀，底部凹凸不平、覆污穢狀苔。對于胃鏡難以鑒別的患者，應常規(guī)在潰瘍邊緣取活檢。

3、促胃液素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome，卓-艾綜合征）

促胃液素瘤以多發(fā)潰瘍、不典型部位、易出現潰瘍并發(fā)癥、對正規(guī)抗?jié)�瘍藥物療效差，可出現腹瀉，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等為特征。通過檢測血促胃液素水平、增強CT或磁共振掃描發(fā)現腫瘤部位進行鑒別。

治療

（一）治療

胃潰瘍治療目標為：去除病因，控制癥狀，促進潰瘍愈合、預防復發(fā)和避免并發(fā)癥。

1、藥物治療

通常為聯(lián)合用藥治療，用藥方式及時間應遵循專業(yè)醫(yī)師的指導意見。治療胃潰瘍的藥物包括抑制胃酸分泌的藥物、根除Hp的藥物、保護胃粘膜的藥物。常見藥如下：

（1）抑制胃酸分泌藥物

質子泵抑制劑（PPI）是治療消化性潰瘍的首選藥物，PPI可在2~3天內控制潰瘍癥狀，對一些難治性潰瘍的療效優(yōu)于H₂受體拮抗劑，治療典型的胃潰瘍4周的愈合率為80%~96%，常用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑；H₂受體拮抗劑也是主要藥物之一，療效好，用藥方便，價格適中，長期使用不良反應少。常用藥物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。

（2）根除Hp的藥物

具有殺滅和抑制Hp作用的藥物有抗生素、PPI和鉍劑。常用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹諾酮類抗生素、呋喃唑酮、四環(huán)素等；常用的鉍劑有枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等。

（3）保護胃黏膜的藥物

保護胃黏膜常用藥有鉍劑和弱堿性抗酸劑。常用的弱堿性抗酸劑有鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等，這些藥物可中和胃酸，起效較快，可短暫緩解疼痛，但很難治愈潰瘍。鉍劑在酸性溶液中呈膠體狀，覆于潰瘍表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶對黏膜的侵襲損害，由于腎臟為鉍的主要排泄器官，故腎功能不良者應忌用鉍劑。

2、內鏡治療

合并出血的患者，可在內鏡下治療，包括潰瘍表面噴灑蛋白膠、出血部位注射1：10000腎上腺素、出血點鉗夾和熱凝固術等；合并幽門變形或狹窄引起梗阻，可首先選擇內鏡下治療，常用方法是內鏡下可變氣囊擴張術，有的需要反復多次擴張，解除梗阻。

3、手術治療

PPI的廣泛應用及內鏡治療技術的不斷發(fā)展，大多數患者已不需要外科手術治療。但在下列情況時，要考慮手術治療：

（1）并發(fā)消化道大出血經藥物、胃鏡及血管介入治療無效時；

（2）急性穿孔、慢性穿透潰瘍；

（3）瘢痕性性幽門梗阻，內鏡治療無效；

（4）胃潰瘍疑有癌變。外科手術不只是單純切除潰瘍病灶，而是通過手術永久地減少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。

手術治療可能發(fā)生胃出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或痿、術后梗阻、傾倒綜合征、膽汁反流性胃炎、吻合口潰瘍、缺鐵性貧血等并發(fā)癥。

（二）預后

胃潰瘍是一種可以治愈和根治的疾病，大多數預后較好。一般類型的胃潰瘍治療通常需要6-8周，然而也有部分胃潰瘍患者會因大出血和急性穿孔等并發(fā)癥而死亡。

日常護理

1、休息與運動

一定要注意休息，生活起居要有規(guī)律。長期堅持適度鍛煉，嚴禁無限制加大或突然加大運動量。體育鍛煉不宜在飯后進行，也不應在劇烈運動后立即進食。建議飯后進行散步，則有助于消化和吸收。

2、飲食管理

注意飲食衛(wèi)生，做到一日三餐定時定量，饑飽適中，細嚼慢咽，減少煙、酒、辛辣、濃茶、咖啡的刺激。應選用易消化、含足夠熱量、蛋白質和維生素豐富的食物。如稀飯、細面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；食用富含維生素A、維生素B、維生素C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。這些食物有助于修復受損的組織和促進潰瘍愈合。但應注意反酸多的患者應少用牛奶。

3、生活習慣/衛(wèi)生保健

生活要有一定規(guī)律，不可過分疲勞，勞累過度會影響食物的消化。注意氣候變化，根據節(jié)氣冷暖，及時添減衣被。講究衛(wèi)生，避免感染幽門螺桿菌。

4、心理護理

患者往往擔心潰瘍癌變，從而出現害怕、擔憂、抑郁等負面情緒。家屬應幫助患者避免長時間精神緊張、焦慮或者情緒激動，樹立樂觀、積極的態(tài)度，配合醫(yī)師治療，爭取早日康復。

5、用藥護理

患者用藥期間應謹遵醫(yī)囑，不可擅自停藥會增減藥量。停服不必要的NSAIDs、其他對胃有刺激或引起惡心、不適的藥物，如確有必要服用NSAIDs和其他藥物，建議和食物一起或餐后服用，或遵醫(yī)囑加用保護胃黏膜的藥物�；颊弑仨殘猿珠L期服藥切不可癥狀稍有好轉，便驟然停藥，也不可頻繁換藥。一般來說，胃潰瘍1個療程要服藥6~8周，對于對潰瘍多次復發(fā)的患者應給予維持治療，療程因人而異，短者3~6個月，長者1~2年，或視具體病情延長用藥時間。

6、病情監(jiān)測/復診須知

胃潰瘍可有出血、穿孔等并發(fā)癥，治療期間應密切關注，如果出現上腹疼痛加劇等癥狀，應立即到醫(yī)院就診。

防治措施

1、避免Hp感染。Hp的主要感染途徑是經口傳播，感染者和被污染的水源，是主要的傳染源。因此，平時需要避免食用不潔食物，不喝生水；在生活方式方面，盡量實行分餐，避免共用餐具、水杯、牙具等。

2、避免長期服用NSAIDs，或者在服用時應該加服抑酸劑或胃黏膜保護劑，并注意監(jiān)測。。

3、避免精神緊張，長時間精神緊張焦慮或者情緒激動可引起自主神經功能紊亂，不利于食物的消化。因此生活中保持開朗、樂觀的心態(tài)，生活規(guī)律、勞逸結合保持輕松愉快的心境，是預防潰瘍病的關鍵。

4、養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，多參加體育鍛煉，提高機體抵抗力。