青光眼（glaucoma）是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素。WHO已將其列為第二大致盲眼病、不可逆性盲最主要的原因。由于青光眼造成的視功能損傷是不可逆的，后果極為嚴重，對個人、家庭和社會帶來難以估計的痛苦和損失。

流行病學

根據(jù)世界各地以人群為基礎的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，用聯(lián)合國對2010年和2020年世界人口的推算，2010年全球青光眼人數(shù)達到6050萬，而到2020年青光眼人數(shù)將增加到7960萬，中國地區(qū)青光眼患者將為600萬。

急性閉角型青光眼的發(fā)病年齡50歲以上者多見，女性更為常見。慢性閉角型青光眼發(fā)病年齡較急性閉角型青光眼者年輕。

臨床類型和分類

老年性青光眼的主要類型為原發(fā)性青光眼，原發(fā)性青光眼可分為兩種類型，原發(fā)性開角型青光眼和原發(fā)性閉角型青光眼。原發(fā)性閉角型青光眼又分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。

病因與發(fā)病機制

老年性青光眼的主要類型為原發(fā)性青光眼，原發(fā)性青光眼可分為兩種類型，原發(fā)性開角型青光眼（POAG）和原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）。POAG高危因素有年齡、種族、家族史，中危因素有近視、糖尿病，低危因素有高血壓、偏頭痛、血管痙攣、卒中、低灌注壓等，血流動力學因素也是原發(fā)性青光眼視神經(jīng)損害的潛在性危險因素。PACG的高危因素有年齡、種族、青光眼家族史、脾氣暴躁及易激動、近距離用眼職業(yè)和高血壓病等。

癥狀

1、急性閉角型青光眼

（1）臨床前期

有前房淺、房角狹窄等眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異，另一眼被確診急性閉角型青光眼�；驔]有自覺癥狀，但具有上述眼球局部解剖結(jié)構(gòu)變異，或同時有陽性家族史。

（2）先兆期

傍晚一過性或反復發(fā)生霧視、虹視，可伴有患側(cè)額部疼痛，或鼻根部酸脹，休息后自行緩解或消失。眼壓升高達40mmHg，結(jié)膜輕度充血，角膜輕度水腫，前房淺，房角大范圍關閉，瞳孔稍擴大，光反射遲鈍，不留下永久性損害。

（3）急性發(fā)作期

表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。視力急劇減退，結(jié)膜混合性充血，角膜霧狀水腫，可有角膜后色素顆粒沉著，前房極淺，可有房水渾濁，瞳孔豎橢圓形散大，光反射消失，眼底多看不清。房角完全關閉，眼壓多在50mmhg以上。

（4）間歇期

小發(fā)作后或急性發(fā)作后自行緩解，癥狀消失，結(jié)膜充血減退，角膜恢復透明，房角開放或大部開放，不用藥或僅用少量縮瞳劑眼壓不再升高。

（5）慢性期

急性大發(fā)作或反復小發(fā)作后，未經(jīng)及時治療，可轉(zhuǎn)為慢性期。癥狀減退但未完全消失，結(jié)膜輕度充血，角膜透明或輕度水腫，瞳孔散大固定，房角廣泛粘連，通常大于180°，可見扇形虹膜萎縮、色素脫失、青光眼斑，眼壓中度升高，眼底常可見青光眼性視盤凹陷，并有相應視野缺損。

（6）絕對期

偶爾眼部劇烈疼痛，視力降至無光，結(jié)膜混合性充血，角膜渾濁，持續(xù)高眼壓。

2、慢性閉角型青光眼

由于房角粘連和眼壓升高都是逐漸進展的，所以沒有急性閉角型青光眼眼壓急劇升高的癥狀，不易引起患者的警覺，而視盤則在高眼壓的持續(xù)作用下逐漸萎縮，視野也表現(xiàn)為進行性損害。因為本病往往沒有自覺癥狀，只是在做眼科檢查時，或于病程晩期患者感覺到有視野缺損或視力明顯下降時才被發(fā)現(xiàn)。本病慢性進展過程與POAG病程很類似，但其視神經(jīng)損害的發(fā)展較POAG更快。

3、原發(fā)性開角型青光眼

POAG一般為雙眼性，但通常因雙眼發(fā)病時間不一。起病隱匿，除少數(shù)患者在眼壓升高時出現(xiàn)霧視、眼脹外，多數(shù)患者可無任何自覺癥狀，常常直到晚期，視功能嚴重損害時才發(fā)覺。

前房深淺正�；蜉^深，虹膜無膨隆，房角開放。雙眼視神經(jīng)損害程度不一致的患者可出現(xiàn)相對性傳入性瞳孔障礙。眼底有青光眼性視盤損害，多數(shù)改變出現(xiàn)在視野缺損之前，表現(xiàn)為視盤凹陷進行性擴大和加深，垂直徑C/D值增大，視盤上下方局限性盤沿變窄，或形成切跡，雙眼C/D差值＞0.2，視盤上或盤周淺表線狀出血以及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。

早期眼壓有時可在正常范圍，測量24小時眼壓可發(fā)現(xiàn)眼壓峰值和較大的晝夜波動。隨病情進展，眼壓逐漸增高。

特征性的視野缺損，是青光眼診斷和病情評估的重要指標之一。早期青光眼視野缺損多表現(xiàn)為旁中心暗點，隨病程進展可呈現(xiàn)典型的神經(jīng)纖維束缺損，旁中心暗點進一步發(fā)展互相融合成弓形暗點，如上下弓狀纖維都受損則形成環(huán)形暗點。如果顳側(cè)水平線上或下方的神經(jīng)纖維束損害不對稱造成鼻側(cè)等視線壓陷而形成鼻側(cè)階梯。晚期僅存管狀視野或顳側(cè)視島。視盤損害和視野缺損有密切對應關系，如兩者相互吻合，其結(jié)果可相互印證。

可有獲得性色覺障礙，視覺對比敏感度下降以及圖形視網(wǎng)膜電圖、視覺誘發(fā)電位等的異常，但這些指標的異常，不如視野變化那樣具有特異性。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

1、急性閉角型青光眼

急性閉角型青光眼先兆期小發(fā)作持續(xù)時間很短，一般難以遇到，多依靠一過性發(fā)作的典型病史、特征性淺前房、窄房角等表現(xiàn)做出診斷。

大發(fā)作的癥狀和眼部體征都很典型，診斷多無困難，房角鏡檢查證實房角關閉是重要的診斷依據(jù)。

2、慢性閉角型青光眼

慢性閉角型青光眼的診斷包括以下幾點：中央前房深度略淺或接近正常，周邊前房淺，虹膜膨隆不明顯；房角狹窄，并有不同程度的關閉；眼壓中等度升高；眼底有典型的青光眼性視神經(jīng)萎縮；伴有不同程度的青光眼性視野缺損。

3、原發(fā)性開角型青光眼

POAG多無自覺癥狀，早期極易漏診，很大程度上依靠健康普查來發(fā)現(xiàn)，其主要診斷指標有眼壓升高、視盤損害、視野缺損三大診斷指標，如其中兩項為陽性，同時房角開放，即可診斷。海德堡視網(wǎng)膜掃描、視網(wǎng)膜厚度檢測及光學相干斷層掃描等技術(shù)，可對視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度進行分析，從而為青光眼的早期診斷提供信息。

而房水流暢系數(shù)降低、相對性傳入性瞳孔障礙、獲得性色覺異常、對比敏感度下降、某些視覺電生理的異常以及陽性青光眼家族史等一些輔助指標，對開角型青光眼的診斷也有一定的參考價值。

正常眼壓青光眼也具有特征性青光眼視盤損害和視野缺損，但眼壓始終在統(tǒng)計學正常值范圍。一般認為，該病視神經(jīng)本身存在某種異常，如供血不足，視神經(jīng)對眼壓的耐受性降低，即使在正常眼壓下，視神經(jīng)也受到損害。正常眼壓青光眼患者較POAG患者更多伴有偏頭痛、雷諾現(xiàn)象等血管痙攣性疾病。視盤出血、盤沿下方或顳下方切跡、視盤周圍萎縮更為多見，視野缺損也更為局限，更接近固視點。

中央角膜厚度偏薄的POAG患者因測量眼壓低于實際眼壓，可能誤診為正常眼壓青光眼。也有部分POAG患者，其白天就診時眼壓值均在正常范圍之內(nèi)，只有在做24小時眼壓監(jiān)測時才發(fā)現(xiàn)其眼壓峰值在夜間，并超過正常水平，這種情況也可能被誤診為正常眼壓青光眼。

鑒別診斷

1、急性閉角型青光眼的鑒別

對先兆期小發(fā)作可疑患者可利用暗室試驗進行檢查，以鑒別偏頭痛。急性閉角型青光眼急性發(fā)作期可出現(xiàn)劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐等全身癥狀，需要與偏頭痛、顱腦疾病、高血壓及胃腸道疾病相鑒別，眼部表現(xiàn)和檢查對疾病的鑒別具有重要意義。有些老年急性閉角型青光眼患者急性發(fā)作時眼痛不明顯，甚至被頭痛等癥狀掩蓋，而急性發(fā)作時伴發(fā)血壓升高很容易造成漏診，但視力下降病史和眼部充血等典型改變可與高血壓等病相鑒別。

另外，急性發(fā)作時眼部充血需要與急性結(jié)膜炎、急性虹睫炎相鑒別。急性結(jié)膜炎為結(jié)膜充血，而非睫狀充血。急性虹睫炎一般無角膜上皮水腫，瞳孔�？s小，眼壓也常常偏低，另一眼解剖結(jié)構(gòu)多正常。而急性閉角型青光眼急性發(fā)作時角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細胞，前房極淺，瞳孔中等擴大，可見虹膜有節(jié)段性萎縮和青光眼斑，而且對側(cè)眼常具有前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等解剖特征。

2、慢性閉角型青光眼的鑒別

需要與POAG相鑒別，主要依靠前房角鏡檢查，后者雖同樣具有眼壓升高，視盤凹陷萎縮和視野缺損，但前房不淺，無房角狹窄，在眼壓升高時房角也是開放的。

3、原發(fā)性開角型青光眼

本病應注意與缺血性視盤病變、先天性視神經(jīng)異常，以及某些顱內(nèi)占位性病變引起的視神經(jīng)萎縮相鑒別。除病史不同以外，眼壓、眼底和視野檢查是鑒別各病的重要依據(jù)，視覺電生理、CT、MRI等多種輔助檢查對疾病鑒別也具有重要價值。

治療

1、急性閉角型青光眼

急性閉角型青光眼的治療原則是手術(shù)。應積極采取綜合治療措施以縮小瞳孔，開放房角，迅速控制眼壓，保護視功能，待眼壓下降、炎性反應控制后及時選擇適當手術(shù)治療。

（1）藥物治療

①縮瞳劑

毛果蕓香堿直接興奮瞳孔括約肌，縮小瞳孔和增加虹膜張力，解除周邊虹膜對小梁網(wǎng)的堵塞，使房角重新開放，為治療閉角型青光眼的一線藥。如眼壓過高，瞳孔括約肌受損麻痹，縮瞳劑難以奏效。通常在全身使用降眼壓藥后再滴縮瞳劑，縮瞳效果較好。該藥可引起眉弓疼痛、視物發(fā)暗、近視加深等不良反應，若用高濃度制劑頻繁滴眼，還可能產(chǎn)生胃腸道反應、頭痛、出汗等全身中毒癥狀。

②聯(lián)合其他藥物控制眼壓

脫水劑（常用20%甘露醇，50%甘油），碳酸酐酶抑制劑（常用乙酰唑胺、2%布林佐胺），β受體拮抗劑（常用0.5%噻嗎洛爾，0.5%左布諾洛爾，0.25%倍他洛爾），α₂受體激動劑（常用0.2%溴莫尼定）。

③輔助治療

減輕充血及虹膜炎癥反應（常用0.1%地塞米松)，鎮(zhèn)靜(常用地西泮)。

（2）手術(shù)治療

①如房角仍然粘連范圍小于1/2周，或單用縮瞳劑眼壓穩(wěn)定在21mmHg以下，或臨床前期可做周邊虹膜切除術(shù)或YAG激光周邊虹膜切除術(shù)。

②聯(lián)合用藥不能控制的高眼壓狀態(tài)，可在藥物減輕角膜水腫的情況下，行激光周邊虹膜成形術(shù)和激光虹膜切開術(shù)，以迅速打開關閉的房角并解除瞳孔阻滯。如果激光手術(shù)不能實施，也可試行前房穿刺術(shù)，防止持續(xù)性過高眼壓對視神經(jīng)產(chǎn)生嚴重損害。

③如房角已有廣泛粘連，單用縮瞳劑眼壓無法控制在21mmHg以下，應做小梁切除術(shù)。現(xiàn)代小梁切除術(shù)更注重手術(shù)的各個環(huán)節(jié)，如鞏膜瓣的制作，抗代謝藥物的應用，可調(diào)節(jié)縫線的應用等，以減少淺前房、濾過泡瘢痕化等手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率。合并白內(nèi)障的患者，可考慮青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。

④對于早期急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者，可考慮早期手術(shù)摘除白內(nèi)障、植入人工晶狀體。

⑤濾過性手術(shù)失敗眼或難治性青光眼可行加用抗代謝藥的濾過性手術(shù)或房水引流物植入術(shù)，絕對期青光眼則考慮睫狀體透熱術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)或睫狀突激光光凝術(shù)等。

2、慢性閉角型青光眼

慢性閉角型青光眼的治療原則也是藥物控制眼壓后手術(shù)。

（1）房角粘連范圍不大，單用縮瞳劑即能控制眼壓的早期病例可用周邊虹膜切除術(shù)或YAG激光周邊虹膜切除術(shù)。

（2）對于非瞳孔阻滯機制性慢性閉角型青光眼，單用周邊虹膜切除術(shù)往往不能阻止房角進行性關閉，應采用激光周邊虹膜成型術(shù)，以加寬房角。

（3）對大部分房角已有廣泛粘連，單用縮瞳劑眼壓不能控制，或已有明顯視神經(jīng)損害的慢性閉角型青光眼患者，需行濾過性手術(shù)。合并白內(nèi)障的老年患者，可考慮青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，以減輕分次手術(shù)給患者帶來的痛苦、手術(shù)風險和經(jīng)濟負擔。

3、原發(fā)性開角型青光眼

POAG目前仍不能得到根治，其治療的目的是阻止視神經(jīng)進行性損害，使患者終身保持有用的視功能。治療主要包括藥物和手術(shù)（包括激光）等手段。治療首先要依據(jù)每個患者的初始眼壓、視神經(jīng)損害程度、預期壽命等制訂治療的靶眼壓。根據(jù)國外多中心研究的結(jié)果，如無禁忌證，目前一般推薦先選用藥物治療，一種藥物不能控制眼壓，可換用另一藥物。如滴用單一藥物眼壓仍未控制在安全水平，可聯(lián)合用藥，如藥物治療不能達到靶眼壓控制病情，或診斷時青光眼性視神經(jīng)損害已到晚期，或患者不能耐受藥物治療時，則應及早施行手術(shù)治療。無論是藥物治療，還是手術(shù)治療，青光眼患者均應定期隨訪檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整靶眼壓和治療方法。

（1）藥物治療

①局部用降眼壓藥物

A、縮瞳劑：可增加小梁網(wǎng)房水外流，可針對病因進行治療，但其不良反應限制在POAG的應用。

B、β受體拮抗劑：常用噻嗎洛爾鹽酸左旋布諾洛爾和倍他洛爾等滴眼液，每日1～2次滴眼。但長期應用后會出現(xiàn)降壓效果減弱的“飄逸現(xiàn)象”。對有房室傳導阻滯、竇房結(jié)病變、支氣管哮喘者忌用。

C、a₂受體激動劑：有0.2%酒石酸溴莫尼定，其降眼壓機制主要為促進房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流通道排出，又可抑制房水生成。其選擇性興奮a₂受體，對a₁受體作用甚微，不引起瞳孔擴大，對心肺功能無明顯影響。

D、前列腺素衍生物：目前已投入臨床應用的制劑有拉坦前列素、曲伏前列素和貝美前列素，本藥不影響心肺功能，不良反應主要為滴藥后局部短暫性燒灼、刺痛、癢感和結(jié)膜充血，長期用藥可使虹膜色素增加，睫毛增長，眼周皮膚色素沉著。

E、局部碳酸酐酶抑制劑：布林佐胺，其降眼壓效果略小于全身用藥，但全身不良反應也很少，不良反應包括滴藥后局部短暫性燒灼感、味覺異常等。

②全身用降眼壓藥物

A、碳酸酐酶抑制劑：以乙酰唑胺為代表，多作為局部用藥的補充，可給予0.125g，每日2次。久服可引起口唇面部及指趾麻木、腎絞痛、血尿等不良反應，故不宜長期服用。

B、高滲劑：常用50%甘油和20%甘露醇。這類藥物主要用于閉角型青光眼急性發(fā)作、某些有急性眼壓增高的繼發(fā)性青光眼的治療和青光眼術(shù)前降眼壓。使用高滲劑后因顱內(nèi)壓降低，部分患者可出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀。糖尿病患者由于甘油參與體內(nèi)糖代謝，應該慎用此藥。

③對視盤損害、視野損害明顯的患者，應行擴血管、改善微循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)支持治療。

（2）手術(shù)治療

藥物治療效果欠佳的病例可施行激光小梁成形術(shù)或選擇性激光小梁成形術(shù)。無法耐受長期用藥者，及藥物治療和激光治療不能達到靶眼壓、有效控制病情者均可施行濾過性手術(shù)，對易于發(fā)生濾過泡瘢痕化的患眼可加用抗代謝藥。濾過性手術(shù)失敗眼或難治性青光眼可行加用抗代謝藥的濾過性手術(shù)或房水引流物植入術(shù)，絕對期青光眼則考慮睫狀體透熱術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)或睫狀體激光光凝術(shù)等，減少房水生成，以達到降低眼壓，控制癥狀的目的。

日常護理

1、病情觀察

（1）觀察眼睛疼痛的性質(zhì)，及時測量眼壓。

（2）注意觀察藥物的副作用。

2、休息

注意休息，勞逸結(jié)合。

3、飲食護理

進營養(yǎng)豐富、易消化的食物，勿食刺激性食物，忌煙、酒、濃茶，勿1次大量飲水。

4、眼部護理

（1）注意用眼衛(wèi)生。不要讓病人長時間閱讀、看電視、在暗室內(nèi)久呆，以免瞳孔擴大引起眼壓升高。

（2）病人的衣領不宜過緊，以免頭部淤血使眼壓升高。

（3）病人口服甘油后，要少喝水，以免影響降壓效果。

（4）告知病人在用藥過程中出現(xiàn)眼壓升高、眼痛、視力劇降時，立即告訴醫(yī)護人員處理。

5、心理護理

（1）協(xié)助鼓勵病人建立良好的心態(tài)。眼內(nèi)高壓的病人常因為眼部疼痛不適而焦急、擔憂，護士應耐心給病人解釋，囑病人不要急躁，否則會使病情加重，指導病人學會自我調(diào)節(jié)和控制情緒。

（2）建立良好的護患關系。護士要態(tài)度和藹，認真傾聽病人的意見和要求。用豐富的專業(yè)知識解答病人的提問，并有高度的責任心，使病人有安全感、信任感及親切感。

（3）關心體貼病人。向病人介紹病區(qū)恢復較好的病人情況，以增強其治病信心，同時做好病人家屬工作，使醫(yī)、護、患及家屬密切配合，共同戰(zhàn)勝疾病。

（4）對處于悲觀、消極對抗甚至拒絕治療的雙目失明病人，在生活上給子幫助，并加強思想疏導，使其樹立樂觀主義精神，對生活充充滿心。

6、健康指導

（1）指導病人按時服藥、點藥。

（2）保證充足睡眠，注意飲食及用眼衛(wèi)生，防止視覺疲勞。

（3）注意保暖，預防感冒，保持大便通暢。

（4）給予出院后自我護理及用藥指導，若出現(xiàn)眼痛眼脹、視力下降等不適癥狀，立即就診。

防治措施