回歸熱（relapsingfever）是由回歸熱螺旋體（包柔螺旋體）引起的急性蟲媒傳染病。臨床特點是陣發(fā)性高熱伴全身疼痛、肝脾大，重癥有黃疸和出血傾向，短期熱退呈無熱間歇，數(shù)日后又反復(fù)發(fā)熱，發(fā)熱期與間歇期交替反復(fù)出現(xiàn)，故稱回歸熱。根據(jù)傳播媒介昆蟲的不同，又分為虱傳（流行性）回歸熱及蜱傳（地方性）回歸熱。我國流行的主要是虱傳回歸熱。

流行病學(xué)

1、傳染源

患者是虱傳回歸熱的唯一傳染源，以人-體虱-人的方式傳播。鼠類等嚙齒動物既是蜱傳回歸熱主要傳染源又是貯存宿主，患者亦可為蜱傳回歸熱傳染源。

2、傳播途徑

體虱是虱傳回歸熱的主要媒介。虱吸吮患者血液5~6天后，螺旋體即自胃腸道進入體液中大量繁殖，但不進入唾腺、卵巢及卵。不經(jīng)卵垂直傳播。人被虱叮咬后因抓癢將虱體壓碎，螺旋體自體腔內(nèi)逸出，隨皮膚創(chuàng)面進入人體，也可因污染手指接觸眼結(jié)膜或鼻黏膜而導(dǎo)致發(fā)病。

蜱的生命遠(yuǎn)較虱為長，蜱的體腔、唾腺和糞便內(nèi)均含有病原體。當(dāng)蜱刺螫吸血時可直接將病原體從皮膚創(chuàng)口注入人體，其糞便和體腔內(nèi)（壓碎后）的病原體也可經(jīng)皮膚破損處侵入體內(nèi)。

患者血液在發(fā)作間歇期仍具傳染性，故輸血亦可傳播本病。

3、易感者

人群普遍易感，且發(fā)病率在性別、年齡間無明顯差別。患病后的免疫力不持久，約1年后可再感染。

4、流行特征

虱傳回歸熱分布于世界各地。冬、春季流行。新中國成立后，我國已很少有本病報道。不良衛(wèi)生條件、居住擁擠等為發(fā)生本病的社會條件。蜱傳回歸熱散發(fā)于世界各國的局部地區(qū)，以熱帶、亞熱帶地區(qū)為著。發(fā)病以春、夏季（4~8月）為多，國內(nèi)主要見于南疆、山西等地。

臨床類型和分類

1、虱傳回歸熱

2、蜱傳回歸熱

病因與發(fā)病機制

（一）病因

回歸熱螺旋體為疏螺旋體屬，以虱為傳播媒介的包柔螺旋體僅有一種，為回歸熱包柔螺旋體。以蜱為傳播媒介的包柔螺旋體有10余種，亞洲和中國為波斯包柔螺旋體及拉迪什夫包柔螺旋體等。兩種回歸熱的包柔螺旋體，在形態(tài)上難于區(qū)分，呈纖細(xì)的疏螺旋體，兩端尖銳。長約5~20μm，寬0.2~0.5μm，有3~10個粗而不規(guī)則的螺旋。暗視野中可見彎曲、旋轉(zhuǎn)的螺旋活動。在電鏡下其由柱形菌體、軸緣和外膜三部分組成�；貧w熱包柔螺旋體革蘭染色陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，較紅細(xì)胞著色略深�；貧w熱包柔螺旋體在普通培養(yǎng)基上不能生長，須用含有血液、腹水或組織（兔腎）碎片的培養(yǎng)基，微需氧環(huán)境，37℃，2~3天螺旋體即可生長繁殖，但不易傳代保存。在雞胚絨毛尿囊膜上生長良好。

回歸熱包柔螺旋體具有內(nèi)毒素樣活性。含有類屬抗原和特異性抗原。其最大的特點是體表抗原極易變異。

回歸熱包柔螺旋體對低溫抵抗力較強。在離體組織中，0~8℃環(huán)境下存活7天；在凝血塊中0℃至少存活100天。但對熱、干燥和一般消毒劑均敏感。在56℃時30分鐘即可殺滅。

（二）發(fā)病機制和病理解剖

回歸熱的發(fā)熱和中毒癥狀與螺旋體血癥有關(guān)。其發(fā)作及間歇之“回歸”表現(xiàn)與機體免疫反應(yīng)和螺旋體體表抗原變異有關(guān)。螺旋體通過皮膚、黏膜到達(dá)淋巴及血液循環(huán)。皮損局部可出現(xiàn)皮疹和癢感。在血循環(huán)中迅速生長繁殖，產(chǎn)生大量包括內(nèi)毒素樣物質(zhì)等在內(nèi)的代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致發(fā)熱和毒血癥癥狀。當(dāng)人體針對螺旋體產(chǎn)生以免疫球蛋白為主的特異性抗體如溶解素、凝集素、制動素等后，螺旋體即在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被吞噬和溶解，并從周圍血中消失，高熱驟退，轉(zhuǎn)入間歇期；但血中病原體并未完全被殺滅，故仍具傳染性。少數(shù)抗原性發(fā)生變異的螺旋體隱匿于肝、脾、骨髓、腦及腎等臟器中，逃避了機體的免疫清除，經(jīng)繁殖并達(dá)一定數(shù)量再次入血，引起發(fā)熱等臨床癥狀，但較前次為輕。每次回歸發(fā)作，螺旋體的抗原性均有變異，變異的抗原性又導(dǎo)致新的免疫應(yīng)答，如此多次反復(fù)，引起發(fā)熱間歇表現(xiàn)的回歸熱。復(fù)發(fā)次數(shù)愈多，產(chǎn)生特異性免疫范圍愈廣，病原體抗原變異范圍愈加有限直至其抗原變異不能超越特異免疫作用的范圍時，終將螺旋體消滅。

螺旋體及其代謝產(chǎn)物能破壞紅細(xì)胞和損傷小血管內(nèi)皮細(xì)胞以及激活補體、活化凝血因子等。導(dǎo)致溶血性黃疸、貧血、出血性皮疹及嚴(yán)重的腔道出血。

病變主要見于脾、肝、腎、心、腦、骨髓等，以脾的變化最為顯著。脾大，質(zhì)軟，有散在的梗死、壞死灶及小膿腫，鏡檢可見吞噬細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生。肝臟時有增大，可見散在的壞死灶、出血、彌漫性充血和混濁腫脹性退行性變。心臟有時呈彌漫性心肌炎。腎混濁腫脹、充血、肺出血、腦充血水腫，有時出血。

癥狀

1、虱傳回歸熱

潛伏期為7~8天（1~14天），個別可長達(dá)3周。

（1）前驅(qū)期：1~2天，可有畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、精神不振、全身乏力及眩暈等前驅(qū)癥狀。

（2）發(fā)熱期：多數(shù)患者起病急驟，最初有畏寒、寒戰(zhàn)，數(shù)小時后體溫達(dá)38℃左右，伴有劇烈頭痛及四肢、背部肌肉疼痛。1~2天內(nèi)迅速高達(dá)40℃左右，呈稽留熱，少數(shù)為弛張型或間歇型。劇烈頭痛及全身肌肉骨骼疼痛為本病突出癥狀，尤以腓腸肌為著。部分患者可有鼻出血。高熱期間還可出現(xiàn)譫妄、抽搐、神志不清等癥狀。嚴(yán)重者可有嘔血、黑便等出血癥狀。面部及眼結(jié)膜充血、呼吸次數(shù)增加、肺底聞及啰音、脈快，可有奔馬律及室性過早搏動，心臟擴大及心力衰竭也非罕見。約半數(shù)以上的病例脾臟明顯增大，約2/3的病例肝臟腫大伴壓痛，重癥病例可出現(xiàn)黃疸。淋巴結(jié)可腫大。皮膚有時出現(xiàn)一過性點狀出血性皮疹。少數(shù)病例可發(fā)生DIC。高熱一般持續(xù)6~7天。后體溫下降，并伴有大量出汗，呈虛脫狀態(tài)。血中螺旋體也常于退熱前消失。

（3）間歇期：隨著體溫驟降，出汗甚多，患者除感覺虛弱外，癥狀減退或消失，但皮膚蒼白，體溫常低于37℃，其或低全35℃。約經(jīng)4~8天逐漸恢復(fù)正常體溫。

（4）復(fù)發(fā)期：經(jīng)7~9天的無熱間歇期后，患者先出現(xiàn)低熱，體溫下降后又復(fù)上升，初發(fā)期的各種癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。復(fù)發(fā)期發(fā)熱的期限大致和第一次無熱期相近，如以后再次復(fù)發(fā)，則發(fā)熱期逐漸縮短而無熱間歇期則愈見延長。一般在體溫重復(fù)上升之前，血中即可再次出現(xiàn)螺旋體，但其數(shù)量常較初發(fā)期為少。

我國南方所見的虱傳回歸熱病例大多只發(fā)作一次。其他地區(qū)的患者復(fù)發(fā)次數(shù)一般1~2次的為最多。亦有報道未經(jīng)治療的虱傳回歸熱患者，復(fù)發(fā)次數(shù)平均為5~8次。

2、蜱傳回歸熱

潛伏期4~9天（2~15天）。

臨床表現(xiàn)與虱傳回歸熱基本相同，但較輕。發(fā)病前在蜱叮咬的局部有炎癥改變，初為斑丘疹，刺口有出血或小水皰，伴癢感，局部淋巴結(jié)可腫大。肝、脾增大較虱傳回歸熱為少且緩慢。復(fù)發(fā)次數(shù)較多，大多發(fā)作2~4次。

并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥為支氣管肺炎。還可有虹膜睫狀體炎、中耳炎、關(guān)節(jié)炎、偶見腦炎、腦膜炎及脾破裂出血等。

實驗室檢查

1、外周血象

虱傳回歸熱患者白細(xì)胞多增高，在（10~20）×10⁹/L，中性粒細(xì)胞比例增加，間歇期恢復(fù)正�；蚱�低。蜱傳回歸熱白細(xì)胞多正常。發(fā)作次數(shù)多者貧血常較嚴(yán)重，血小板可減少。

2、尿和腦脊液

尿中常有少量蛋白、紅白細(xì)胞及管型。少數(shù)患者的腦脊液壓力可稍增高，蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞增多。

3、血生化試驗

血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，嚴(yán)重者血清膽紅素上升，有達(dá)170μmol/L者。

4、病原學(xué)檢查

（1）暗視野檢查在發(fā)熱期采血涂片暗視野檢查，可查到螺旋體。在滾動的紅細(xì)胞附近很易發(fā)現(xiàn)活動的螺旋體。

（2）涂片檢查用血液、骨髓或腦脊液同時涂厚片或薄片，吉姆薩或瑞特染色可查到紅色或紫色螺旋體。

（3）動物接種取血1~2ml接種小鼠腹腔，逐日尾靜脈采血，1~3天內(nèi)即可檢出螺旋體。

診斷要點

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合有否體虱或野外作業(yè)和蜱叮咬史等流行病學(xué)資料，應(yīng)考慮本病診斷。凡在流行地區(qū)和流行季節(jié)，有體虱或蜱叮咬，又有不規(guī)則間歇發(fā)熱者，均應(yīng)考慮有本病之可能。確診有賴于查獲病原螺旋體。國內(nèi)已多年消滅本病，應(yīng)警惕首發(fā)病例被忽略。

鑒別診斷

回歸熱應(yīng)與布氏杄菌病、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、瘧疾、傷寒和腎綜合征出血熱等疾病相鑒別。一經(jīng)復(fù)發(fā)，診斷較易確定。

治療

（一）治療

1、一般治療及對癥治療

臥床休息，給予高熱量流質(zhì)飲食。補充足量液體和所需電解質(zhì)。毒血癥狀嚴(yán)重者，可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

2、病原治療

四環(huán)素為首選藥物。紅霉素或氯霉素與四環(huán)素療效相當(dāng)。在應(yīng)用抗生素治療過程中，可能發(fā)生赫氏樣反應(yīng)，需及時采用腎上腺皮質(zhì)激素治療。

（二）預(yù)后

取決于治療早晚、年齡及有無并發(fā)癥。病死率約2%~6%，蜱傳回歸熱病死率略低。兒童患者者預(yù)后良好。本病痊愈后免疫力維持時間不長，一年以后可再次感染。

日常護理

1、隔離護理

按傳染病昆蟲隔離常規(guī)護理，患者隔離至體溫正常后15d，接觸者火虱后醫(yī)學(xué)觀察14d。

2、病情觀察

（1）注意觀察生命體征，高熱期應(yīng)監(jiān)測體溫、心率、心律，每1~2h1次。

（2）注意觀察精神和意識狀態(tài)。

（3）注意觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。

3、對癥處理

（1）按發(fā)熱及頭痛的護理常規(guī)護理。

（2）遵醫(yī)囑使用藥物降溫，記錄療效。

（3）注意觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及伴隨癥狀。局部熱敷、理療、按摩改善頭痛，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。

（4）保持皮膚清潔干燥，切勿搔抓皮膚和使用外用藥。

4、飲食護理

給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，注意液體和電解質(zhì)攝入。

5、休息與活動

臥床休息，減小活動，協(xié)助患者生活所需。

6、用藥護理

遵醫(yī)囑首選四環(huán)素族抗生素藥物治療，注意觀察藥物的不良反應(yīng)及治療效果。

7、心理護理

給予心理支持，消除顧慮，使之配合治療。

防治措施