老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥（senilehyperthyroidism）簡(jiǎn)稱老年甲亢，是一種過量甲狀腺激素作用于外周組織的疾病狀態(tài)。根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)程度分為臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥和亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥。常見乏力和肌肉軟弱無(wú)力癥狀，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力、肌萎縮，上、下樓和蹲起時(shí)行動(dòng)困難，有的可以出現(xiàn)眼肌或低鉀周期性癱瘓等。

流行病學(xué)

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)病率同一般人群，臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)病率為0.5%～2.3%；亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率為0.2%～16%。

臨床類型和分類

1、根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)程度

分為臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥和亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

2、按病因分類

老年甲亢分為原發(fā)性甲亢與繼發(fā)性甲亢。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

與中青年甲亢不同，老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥大多因毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起，尤其是服用較大劑量碘劑（碘甲亢）者，亦可為Graves病，垂體TSH瘤較為罕見。

（二）發(fā)病機(jī)制

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫因慢性地方性或散發(fā)性甲狀腺腫病人的自主性濾泡逐漸增多所致。Graves病是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其特征之一是在血清中存在對(duì)甲狀腺組織有刺激作用的自身抗體，即TSH受體抗體，簡(jiǎn)稱TRAb，當(dāng)這種自身抗體與甲狀腺細(xì)胞結(jié)合時(shí)，TSH受體受到刺激，引起甲亢和甲狀腺腫�，F(xiàn)認(rèn)為自身抗體的產(chǎn)生與基因缺陷相關(guān)的抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）功能降低有關(guān)。Ts功能缺陷導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞（Th）不適當(dāng)致敏，并在白介素1、白介素2的參與下使B細(xì)胞產(chǎn)生抗自身甲狀腺抗體。此外，本病患者甲狀腺和眼球后組織均有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，說(shuō)明有細(xì)胞免疫參與。

癥狀

老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥較少有典型癥狀和體征。典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)為消瘦、食欲亢進(jìn)、怕熱、多汗、震顫、腹瀉等，在老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥并不常見。甲狀腺毒癥可能主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)癥狀，尤其是心房纖顫或室上性心動(dòng)過速。過量的甲狀腺激素增加心肌需氧量，可導(dǎo)致潛在的心臟基礎(chǔ)疾病，如心絞痛、充血性心力衰竭出現(xiàn)或惡化。與經(jīng)典甲狀腺功能亢進(jìn)癥相反，老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥消化系統(tǒng)癥狀常表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐和便秘；在精神和神經(jīng)方面，冷漠、嗜睡、假性癡呆和抑郁情緒等癥狀更多見。老年甲亢常見乏力和肌肉軟弱無(wú)力癥狀，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力、肌萎縮，上、下樓和蹲起時(shí)行動(dòng)困難，有的可以出現(xiàn)眼肌或低鉀周期性癱瘓等。老年甲亢震顫較為多見，尤其雙手平舉向前伸出時(shí)發(fā)生。約50%的老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥無(wú)甲狀腺腫大；Graves眼病更少見。

并發(fā)癥

1、心律失常

特別是心房顫動(dòng)非常常見，高達(dá)50%，約是中青年甲亢患者的8倍。在老年人不明原因的心房顫動(dòng)中約有10%是甲亢引起。老年甲亢伴心房顫動(dòng)與年輕人不同，其心率一般較慢，多不超過100次/分，甲亢控制后轉(zhuǎn)為竇性心律的可能性較小。老年人常常合并高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)心血管疾病，甲亢時(shí)易發(fā)生心力衰竭、心絞痛和心肌梗死等，因此當(dāng)老年人發(fā)生了難以控制的心力衰竭時(shí)，應(yīng)考慮是否有甲亢的可能。

2、甲亢危象

是甲亢最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)60%～80%。老年人尤其危險(xiǎn)。在甲亢未得到控制情況下，受到應(yīng)激刺激，如嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等是最常見的誘發(fā)因素，在甲亢未完全控制時(shí)進(jìn)行手術(shù)或重癥甲亢病人進(jìn)行¹³¹碘放射治療時(shí)未采取必要措施，也可導(dǎo)致甲亢危象發(fā)生。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清敏感TSH（sTSH）測(cè)定

是國(guó)際上公認(rèn)的診斷甲亢的指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢的篩查。臨床甲亢是指血清TSH降低（一般小于0.1mIU/L），TT₃、TT₄、FT₃、FT₄增高。老年人也可僅有FT₄或FT₃升高，即T₄甲亢和T₃甲亢，亞臨床甲亢則指TSH低于正常下限，而TT₃、TT₄、FT₃、FT₄水平正常。

2、甲狀腺吸¹³¹I率檢查

可以將破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎）、碘甲亢和外源性甲狀腺激素?cái)z入過多所致甲狀腺毒癥與甲狀腺自身功能亢進(jìn)所致的甲狀腺毒癥相鑒別，前三者甲狀腺¹³¹I率降低，而后者甲狀腺吸¹³¹I率增高，高峰前移。

3、甲狀腺刺激性抗體測(cè)定

其陽(yáng)性檢出率為80%～95%，對(duì)早期診斷有意義，對(duì)病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)的判斷有價(jià)值，為停藥的重要指標(biāo)。

診斷要點(diǎn)

老年患者中出現(xiàn)原因不明的心動(dòng)過速且休息或睡眠時(shí)心率仍快，陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)差，以及存在表情淡漠、厭食、腹瀉、消瘦或衰竭等情況均應(yīng)考慮甲亢的可能，應(yīng)及時(shí)檢查甲狀腺功能，做到早期診斷，及時(shí)治療。sTSH是國(guó)際上公認(rèn)的診斷甲亢的首選指標(biāo)，可以作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢的篩查。

鑒別診斷

1、亞急性甲狀腺炎

由于大量甲狀腺濾泡破壞，導(dǎo)致甲狀腺激素釋放入血，引起心慌、怕熱、多汗等甲亢癥群。該病起病突然，發(fā)病前多有上呼吸道感染癥狀，繼而甲狀腺腫大、疼痛，疼痛可放射至下頜、耳后、頸部周圍等處。甲狀腺�？捎|及包塊，壓痛明顯。血沉增快、攝碘率正�；蚱�低、早期T₃、T₄升高、恢復(fù)期T₃、T₄正�；虻陀谡�常。

2、糖尿病

亦表現(xiàn)為多食、消瘦，查血糖升高，T₃、T₄正�？设b別。

3、心血管疾病

老年甲亢以心絞痛、心律失常、心力衰竭為主要表現(xiàn)者，易誤診為心血管疾病，查T₃、T₄可幫助診斷。

4、結(jié)核病

亦可表現(xiàn)為消瘦、食欲不振，多可找到結(jié)核病灶，查T₃、T₄可鑒別。

5、惡性腫瘤

尤其是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，除消瘦外，亦可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，應(yīng)注意鑒別。

治療

1、一般治療

包括免碘飲食，休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)。尤其是淡漠型甲亢患者，由于長(zhǎng)期消耗且年齡較大，應(yīng)注重全身支持治療及心理安慰，并給予高蛋白、高維生素飲食。心悸明顯者可以給予β受體阻滯劑，如普萘洛爾10～20mg，每日3次，或美托洛爾25～50mg，每日2次。但老年患者如合并患有支氣管哮喘、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，合并2型糖尿病者慎用。失眠者可以給予苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥。

2、抗甲狀腺藥物治療

抗甲狀腺藥物治療依然是老年甲亢的常用治療方法之一。常用的抗甲狀腺藥物（ATD）有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）。甲巰咪唑15～20mg每日1次頓服，其療效與傳統(tǒng)的10mg，每日3次的療效相似，而藥物的副作用大大減少。同時(shí)，每日一次頓服提高患者的治療依從性，對(duì)記憶力減退的老年人尤為適宜。PTU常規(guī)使用劑量為100mg，每日3次。在甲亢臨床癥狀基本緩解，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試甲狀腺功能基本正常后可開始減量。藥物減量的基本原則為先快后慢，前期可在1～2個(gè)月內(nèi)減少甲巰咪唑5mg或PTU50～100mg，待病情進(jìn)入穩(wěn)定階段需放慢減藥速度，同時(shí)延長(zhǎng)觀察間隔至每2～3個(gè)月一次。通常在治療一年左右的時(shí)候進(jìn)入維持量治療階段。對(duì)于老年患者維持治療的劑量有時(shí)可減至甲巰咪唑2.5mg每日或者隔日一次。理論上甲亢可以通過口服藥物達(dá)到完全臨床治愈并停藥，但是對(duì)于病情易于出現(xiàn)反復(fù)，同時(shí)又不適合其他治療方法的老年患者，也可選擇小劑量藥物長(zhǎng)期維持治療，以達(dá)到穩(wěn)定控制病情的目的。

ATD的主要副作用是皮疹、皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥、中毒性肝病和血管炎等。甲巰咪唑的副作用呈劑量依賴性，PTU的副作用則是非劑量依賴性的。粒細(xì)胞缺乏是ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)，老年患者發(fā)生粒細(xì)胞缺乏的危險(xiǎn)性較中青年高，多數(shù)發(fā)生在ATD起始治療的2～3個(gè)月或再次用藥的1～2個(gè)月，也可以發(fā)生在服藥的任何時(shí)間。患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、全身不適，所以老年甲亢的藥物治療應(yīng)該從小劑量開始，并在用藥過程中定期化驗(yàn)血常規(guī)，尤其是出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。如果中性粒細(xì)胞小于1.5×10⁹/L則應(yīng)立即停藥。甲巰咪唑和PTU存在交叉反應(yīng)，當(dāng)其中一種藥物引起粒細(xì)胞缺乏時(shí)，通常不能換用另一種藥物繼續(xù)治療。中毒性肝病和血管炎主要由PTU引起，甲巰咪唑?qū)е碌哪懼�淤積性肝病較為罕見。

3、手術(shù)治療

老年人因多患有循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌代謝及神經(jīng)系統(tǒng)等多種疾病，心肺功能常常不能耐受手術(shù)治療，只有在甲狀腺腫大并引起壓迫癥狀或者懷疑有惡性腫瘤可能的情況下才考慮手術(shù)治療。

4、放射性¹³¹I治療

老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥推薦放射性¹³¹I治療。嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者行¹³¹I治療前、后予抗甲狀腺藥物治療。¹³¹I治療后，甲狀腺功能減退癥發(fā)生率逐年增加，每年至少檢測(cè)一次甲狀腺功能，如發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥，及時(shí)予L-T₄替代治療。

日常護(hù)理

1、飲食護(hù)理

調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，保證足夠營(yíng)養(yǎng)。病人能量消耗較大，可適當(dāng)增加進(jìn)餐次數(shù)，并選擇補(bǔ)充高熱量、高蛋白、富含維生素和鉀鈣的飲食，嚴(yán)格限制高纖維素和含碘的飲食，以及盡量避免進(jìn)食辛辣等刺激性食物。

2、一般護(hù)理

增進(jìn)身心休息，不可緊張疲勞。輕癥病人可照常工作和學(xué)習(xí)，但不宜緊張疲勞，重癥者則必須絕對(duì)臥床休息。病室環(huán)境應(yīng)避免強(qiáng)光，減少噪音，清爽舒適，有利于病人全身心休息，促進(jìn)睡眠。病房通風(fēng)良好，減輕不適癥狀。病房應(yīng)通風(fēng)，保持空氣新鮮，室溫常保持在20℃左右。對(duì)病人個(gè)人衛(wèi)生舒適方面的要求，應(yīng)盡量予以滿足。

3、心理護(hù)理

關(guān)心體貼病人，緩解焦慮情緒。甲亢病人多神經(jīng)過敏，易激動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們應(yīng)關(guān)懷體貼，態(tài)度和藹，避免刺激性語(yǔ)言，多安慰鼓勵(lì)他們，增強(qiáng)信心，積極配合治療。

4、甲亢危象護(hù)理

（1）將病人置于安靜、室溫偏低（15～17℃）的重癥監(jiān)護(hù)病房。絕對(duì)臥床休息，避免不良刺激。煩躁不安者按醫(yī)囑給適量的鎮(zhèn)靜劑，持續(xù)低流量吸氧。

（2）密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，及早識(shí)別甲亢危象。

（3）迅速采取物理降溫措施，如冰袋、酒精擦浴、冰水灌腸等。必要時(shí)應(yīng)盡快配合使用異丙哌替啶靜脈滴注，甚至施行人工冬眠降溫。

（4）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，糾正脫水及水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量。

（5）對(duì)昏迷病人要做口腔、皮膚護(hù)理。

5、康復(fù)指導(dǎo)

（1）心理指導(dǎo)：凡遇有焦慮、神經(jīng)過敏等情況要?jiǎng)駥?dǎo)病人及時(shí)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，并說(shuō)明不良情緒對(duì)甲亢的影響。

（2）飲食指導(dǎo)：應(yīng)食用高熱量、高蛋白和低纖維素的食物；勿食含碘高的食物，如海帶、紫菜。

（3）休息指導(dǎo)：癥狀輕的病人可適當(dāng)活動(dòng)，重者必須絕對(duì)臥床休息，保證睡眠充足。

（4）用藥指導(dǎo)：①講解服用抗甲藥物的作用及不良反應(yīng)，按醫(yī)囑嚴(yán)格掌握劑量及療程，堅(jiān)持服用；②定期復(fù)查血T₃、T₄等相關(guān)項(xiàng)目，以便進(jìn)一步確定治療方案；③復(fù)查白細(xì)胞情況，并注意感染征象以及指導(dǎo)升高白細(xì)胞藥物的應(yīng)用。

6、家庭指導(dǎo)

（1）向家屬及病人介紹甲亢發(fā)病的基本知識(shí)和防治方法以及保護(hù)措施。

（2）要求病人避免緊張疲勞，保持情緒穩(wěn)定，希望家屬與病人建立良好的關(guān)系，勿使病人承受不必要的精神壓力。

（3）教會(huì)家屬測(cè)量血壓、脈搏和體溫的一般方法，以及基礎(chǔ)代謝率的檢測(cè)方法。

（4）病人出院帶藥時(shí)，要提供詳盡的藥物知識(shí)，指導(dǎo)正確用藥。

（5）介紹病人門診隨訪知識(shí)，方便病人及時(shí)準(zhǔn)確地獲得醫(yī)院的幫助。

防治措施

1、一級(jí)預(yù)防

是針對(duì)病因和危險(xiǎn)因素的預(yù)防。

（1）加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)人們的自我保健意識(shí)，改變不良的生活方式、飲食習(xí)慣，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)及保持良好心態(tài)。

（2）預(yù)防病毒和細(xì)菌感染，去除感染對(duì)自身免疫疾病的啟動(dòng)因素。

（3）在補(bǔ)充碘預(yù)防功能性甲狀腺腫和含有碘藥物使用上慎重進(jìn)行。

（4）參加適當(dāng)?shù)牧苛Χ�行的鍛煉和活�?dòng)。

（5）遇有甲亢可疑者馬上查甲功八項(xiàng)及甲狀腺彩超。

2、二級(jí)預(yù)防

目的是防止出現(xiàn)早期并發(fā)癥。通過合理的治療使病情得到控制，避免各種加重因素，防止進(jìn)一步發(fā)生心律失常、心衰及甲亢危象。

3、三級(jí)預(yù)防

是針對(duì)已出現(xiàn)甲亢并發(fā)癥的甲亢病人的預(yù)防。防止甲亢心臟病出現(xiàn)心衰，嚴(yán)重心律失常，防止甲亢危象惡化危及病人生命。