燒傷一般系指熱力，包括熱液（水、湯、油）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或者固體（如鋼水、鋼錠）等，所引起的組織損害統(tǒng)稱。主要損傷皮膚，嚴重者也可傷及皮下或者肌肉、骨、關節(jié)甚至內臟此外，電能、化學物質、放射線等所致的組織損害和臨床過程與熱力損傷相似，因此臨床上也將其歸于燒傷一類。燙傷一般指熱液和蒸汽的熱力損傷，臨床變現(xiàn)與溫度高的燒傷不盡相同�；鹧婊蛘邿霟峤饘賹е碌臒齻�、屬于烘烤脫水的損傷，一般燒傷深度偏深并且由于損傷組織為干性壞死，表現(xiàn)為結痂厚或者皮革樣焦痂。燙傷屬于濕熱型損傷，損傷組織含水量仍較高，與濕性壞死相似由于燙傷組織的含水量較高利于細菌滋生，感染發(fā)生較早。在全身燒傷中，頭面部燒傷所占比例約為39%，其中火焰?zhèn)�和電擊傷為主要原因。導致頭部燒傷的主要因素是烹調和火災。

流行病學

燒傷的發(fā)生率與年齡、性別及季節(jié)的關系。

1、一般資料統(tǒng)計

在各個年齡組中，以小兒燒傷發(fā)生率最高，約占全部燒傷病人的50%左右，其中以沸水、高熱流質（油、粥、羹）燙傷較多見。其次為成年人因生產(chǎn)工作或家務勞動。接觸高熱或燃燒性物質之機會較多，因而發(fā)生燒傷之機會亦較多。其中工業(yè)生產(chǎn)引起之燒傷最多。工業(yè)性燒傷中又以鋼水、熱鐵、柴油和汽油之火焰及瀝青燒傷最為常見。

2、燒傷發(fā)病率與性別關系

男性燒傷多見，男女之比約為3：1，可能與男性所從事之職業(yè)及工作性質有關。

3、燒傷發(fā)病率與季節(jié)關系

四季中以夏、秋季發(fā)生率為高，可能與衣著單薄、活動較多有關。燒傷對人們的健康危害很大，會造成嚴重后果，所以預防工作極其重要。在日常生活中要加強安全觀念，防火防電，防止各種意外發(fā)生。

臨床類型和分類

1、熱燒傷的類型

（1）火焰。

（2）熱液體：沸水、沸油、鋼水等。

（3）熱氣體：蒸汽、熱空氣等。

（4）熱固休：熾熱金屬、熱爐灰等。

（5）激光，醫(yī)源性居多，平時可見于醫(yī)用激光超過安全閾值的情況下，出現(xiàn)熱損傷。皮膚受到激光的照射后，由于吸收了激光的能量，使被照射處溫度升高而發(fā)生燒傷。隨著劑量的加大。局部依次會出現(xiàn)紅斑、水皰、凝固、氣化。戰(zhàn)時見于激光武器損傷。

2、化學燒傷的類型

由于工業(yè)的發(fā)展，以及日常生活中的各種意外�；瘜W燒傷的發(fā)生多見。腐蝕性化學藥物及遇水稀釋時發(fā)熱的化學藥品，接觸人體后與組織作用，均可引起燒傷。致傷的化學物質，酸燒傷比例最高，占36.9%其次是堿燒傷，占26.21%；有毒物燒傷占31.8%；其他化學物質燒傷占24.9%；酸燒傷中以硫酸燒傷最多，占51.3%其次是硝酸，占28.3%，堿燒傷以苛性堿最多，占57.1%；其次是石灰燒傷，占38.3%。有毒物以磷燒傷最多占58.3%；其次是苯，占20%，其他化學物質以瀝青最多，占62.6%。

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1、燒傷原因

根據(jù)目前燒傷治療的研究進展，引起燒傷的原因可概括為熱力、化學物質、電流及放射線四類。由此引起的損傷分別稱為熱燒傷、化學燒傷、電燒傷和放射燒傷。其中最多見者為熱力燒傷。根據(jù)以往資料，熱力燒傷占89.57%，其次為化學燒傷，占6.54%；電燒傷占3.72%。熱力燒傷中，以沸水最多，其他依次為火焰、燃燒的煤和汽油、沸液、蒸汽等�；鹧鏌齻�所致頭面燒傷是第一原因，高于其他致傷因素。日常生活中，熱液燙傷是常見的燒傷類型，但是其導致頭面部燒傷主要見于兒童。在全身燒傷中，頭面部燒傷所占比例約為39%，其中火焰?zhèn)�和電擊傷為主要原因。導致頭部燒傷的主要因素是烹調和火災。

2、小兒頭部燒傷

致傷原因以熱水燙傷最多，火焰燒傷其次。熱液燙傷包括沸水、稀飯以及熱油等各種熱液燙傷，占大多數(shù)。熱液燙傷中，發(fā)生地點大多都在家中，最常見是小兒因照顧不周而跌入放置不妥的熱液中。其次，夏季是小兒燙傷的多發(fā)季節(jié)，與穿著少有關。

（二）發(fā)病機制

目前常見的幾種致傷化學物質的作用機理如下：

1、酸

有硫酸、硝酸、鹽酸、石炭酸、氫氟酸、二氯醋酸等。醋與皮膚黏膜接觸后，可吸取組織的水分，使組織蛋白凝固，發(fā)生凝固性壞死。氫氟酸又名氟化氫日常生活常用于清潔，目前致傷比例有所提高。以具有強烈的腐蝕性和揮發(fā)性而有別于其他強酸、引起通過接觸和吸入而致傷。

2、堿

無機堿類包括鉀、鈉、鈣、氨、鎂的氫氧化合物以及碳酸鈉、氟化鈉等在工業(yè)上應用廣泛，因此臨床上由無機堿所致的燒傷亦較多見，其中常見的有氫氧化鈉、氫氧化鉀、氫氧化鈣等。堿作用于皮膚后，堿離子很容易奪取組織細胞的水分，使細胞因脫水而壞死。堿燒傷有二個特點：①堿接觸皮膚后，真皮質的病理改變明顯晚于表皮質細胞。②堿接觸皮膚后具有迅速向深部滲透，在很短時間內即可達到肌層。有人觀察發(fā)現(xiàn)，高濃度堿與低濃度堿對皮膚有同樣的快速滲透性。

3、電燒傷

人們在日常生活和勞動中，接觸電的機會很多，所以電燒傷較常見。其嚴重程度取決于電流強度、接觸時間及觸電部位的電阻大小。患者發(fā)生燒傷的有三種情況：①電流燒傷：系因接觸電源，電流通過皮膚產(chǎn)生熱力而引起。②電弧燒傷：即指電流在皮膚表面產(chǎn)生熱力所致的燒傷。③可合并一般熱燒傷，由于電火花引燃衣物間接引起的燒傷，增大燒傷的范圍。

癥狀

1、燒傷的病程分期

燒傷病程因燒傷面積的大小及程度的輕重而變化�？傮w而言，小面積淺度燒傷主要表現(xiàn)為局部的病理變化和愈合過程，所導致全身反應往往不明顯大面積嚴重燒傷，常有皮膚局部和全身反應兩方面的變化，出現(xiàn)一系列的病理過程。按其發(fā)展大致可將病程分為四個階段即體液滲出期、急性感染期、創(chuàng)面修復期、康復期。單純頭部燒傷表現(xiàn)為四個期。

（1）體液滲出期（休克期）：燒傷后，燒傷創(chuàng)面立即發(fā)生體液滲出，傷后2～3h開始，5～8h最快，16～24h，達到高峰。滲出持續(xù)時間一般為36～48h，在小面積燒傷，經(jīng)過機體的有效代償，不會影響循環(huán)血量。如果除頭部外，還有其他燒傷部位，燒傷面積大，體液滲出多，處理不及時或不當，可發(fā)生休克，故此期又稱休克期。一般成人燒傷面積超過20%、小兒超過10%就有發(fā)生休克的可能。燒傷性休克的特點為低血容量性休克隨著血容量的持續(xù)減少，休克持續(xù)加重。

（2）急性感染期：開始于傷后3d，伴隨至創(chuàng)面愈合為止。感染主要發(fā)生在燒傷創(chuàng)面，病原菌在早期以革蘭氏陽性球菌為主，二三天后往往轉變?yōu)楦锾m氏陰性桿菌。在嚴重燒傷患者，感染不僅發(fā)生在創(chuàng)面，嚴重時細菌還繼續(xù)向深部的健康組織侵入形成所謂創(chuàng)面膿毒癥或是入血循環(huán)導致膿毒癥。燒傷越深，面積越大，感染機會也越多、越重。因此，抗感染、防治膿毒癥是燒傷救治的主要問題。

（3）創(chuàng)面修復期：在燒傷后不久即開始創(chuàng)面修復，表現(xiàn)為蛋白滲出、成纖維細胞浸潤。創(chuàng)面深度愈輕修復愈早、效果愈好。頭皮嚴重燒傷，由于皮膚附件上皮被破壞，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮向內生長覆蓋，如不經(jīng)植皮，多難自愈。

（4）康復期：大面積燒傷患者創(chuàng)面愈合后，創(chuàng)面愈合后產(chǎn)生的疤痕、組織器官的恢復，需要一個鍛煉、調整、適應過程，以恢復功能，此期稱“功能恢復期”或“康復期”，歷時較長，需數(shù)月或數(shù)年。愈合后的患者可能發(fā)生并發(fā)癥或后遺癥，如關節(jié)畸形、外觀畸形及疤痕癌等。

2、合并顏面部燒傷

傷后6～8h左右面部出現(xiàn)腫脹，嚴重患者眼瞼外翻，唇部腫脹，張口困難。在傷后36h開始腫脹回吸收，腫脹程度不斷減輕，直至恢復正常形態(tài)。此時，應該將此過程告知患者，避免其煩躁而抵觸醫(yī)生的治療。面部深度燒傷，導致形成的Ⅲ度焦痂彈力缺乏，腫脹外觀不明顯，所導致的水腫液會向深層和頸部軟組織發(fā)展，有時可導致或加重呼吸困難。面部燒傷常伴有眼、耳、鼻、口腔等器官的燒傷，五官分泌物會使創(chuàng)面潮濕軟化而易發(fā)生感染。面部創(chuàng)面感染又使得眼、耳的損傷加重。

3、頭部燒傷合并吸入性損傷

（1）吸入性損傷的分度：臨床上把吸入性損傷分為輕、中、重三度。輕度吸入性損傷，損傷限于口、鼻腔和咽部。多數(shù)伴有面部燒傷，臨床可見含碳粒的痰液、鼻毛燒焦，口腔紅腫，有時有水泡�？谘什堪l(fā)紅，舌部或者咽部可因碳粒附著而發(fā)黑，呼吸較快，有時主訴有喉部發(fā)癢、干咳，發(fā)音沒有聲嘶，沒有呼吸困難，胸部體征陰性。中度表現(xiàn)為病變侵犯咽、喉和氣管。除可見輕度吸入性損傷的臨床癥狀外，主要表現(xiàn)聲嘶，上呼吸道梗阻，有時有脫落的壞死粘膜咳出，上呼吸道紅腫，腫脹進行性發(fā)展，氣道部分或者完全梗阻，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時可聞及高調哮鳴音。氣管粘膜充血水腫糜爛。胸部X線片多正常。梗阻嚴重時血氣分析表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥。重度吸入性損傷，病變可達支氣管、細支氣管甚至肺泡，除有輕度、中度的臨床表現(xiàn)外，常有廣泛的支氣管痙攣，小氣道阻塞和肺水腫。迅速出現(xiàn)嚴重呼吸窘迫和低氧血癥，常見到帶血絲痰和粉紅色泡沫樣痰。由于嚴重缺氧，患者常常出現(xiàn)意識障礙和昏迷。胸片可發(fā)現(xiàn)肺水腫。

（2）吸入性損傷的分期：分為即期，水腫期、肺部感染期、脫落修復期四個期。即期一般在傷后6h左右，表現(xiàn)為缺氧、窒息或者急性呼吸衰竭。輕中度吸入性損傷表現(xiàn)為聲嘶、干咳等。即期是急救階段，應該迅速糾正缺氧，防止窒息。水腫期從傷后6h到傷后48h，出現(xiàn)損傷部位的水腫，嚴重聲門水腫是這一階段最主要的生命威脅。感染期一般在傷后48h到來，持續(xù)時間因人而異�；颊叨冗^水腫期就會進入枯膜脫落期，一般在傷后1個月以上損傷粘膜修復。

4、燒傷休克

燒傷后血管通透性改變，形成組織水腫和創(chuàng)面滲出，因此應預防休克發(fā)生。一般而言，成人燒傷而積在20%以上需要抗休克補液。臨床醫(yī)生需要及時掌握燒傷患者的休克征象能發(fā)現(xiàn)休克，早期診斷。因為燒傷休克一般發(fā)展較緩慢，而且體液喪失量多可以從燒傷嚴重程度而預測若能早期診斷，及時適當處理，�？深A防其發(fā)生或減輕其嚴重程度。

（1）脈搏增速：燒傷后疼痛刺激，以及血管活性物質分泌增多，使心肌收縮能力和心率增加，以代償?shù)靥岣咝呐懦隽�。所以燒傷早期均有心率增速，嚴重燒傷可增�?30次/min以上。心率過速，則每次心排出量減少，同時周圍血管阻力增加，脈搏則表現(xiàn)為細數(shù)無力。嚴重休克時，心肌收縮能力減弱，則脈搏更顯細弱，聽診心音遙遠，第一心音減弱。但需指出，脈率變化并不能完全反映休克的嚴重程度。

（2）尿量減少：是燒傷休克的早期表現(xiàn)，一般地能反映組織血液灌流情況，敏銳地反映燒傷休克的嚴重程度。燒傷早期尿量減少主要是因為有效血容量不足有關，也與抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制腎臟排除水分與鈉鹽有關。

（3）口渴：為燒傷休克較特殊的表現(xiàn)輕度燒傷，口渴經(jīng)補液治療后，口渴多能緩解。而發(fā)生于嚴重燒傷患者的口渴，即使大量補液后也難完全消逝，口渴感往往持續(xù)至水腫回吸收期以后。所以不宜為了滿足燒傷病人的口渴而予以無節(jié)制的飲水，否則有引起水中毒的危險。

（4）煩躁不安：是腦細胞因血液灌流不良缺氧的表現(xiàn)，出現(xiàn)較早頭部燒傷的患者尤其明顯腦嚴重缺氧時可有意識障礙，甚至昏迷，需要與腦水腫（尤其是小兒）及早期感染鑒別。

（5）惡心嘔吐：是燒傷休克早期癥狀之一。常見原因是腦缺氧�？崭箷r較少發(fā)生。嘔吐物一般為胃內容物。嚴重休克時，可有咖啡色或血性嘔吐物，提示消化道粘膜嚴重充血水腫或糜爛合并頭部燒傷或者腦外傷的患者應該注意這一癥狀，及時預防。

（6）末梢循環(huán)不良：在燒傷早期，因微循環(huán)不良，可發(fā)現(xiàn)患者皮膚發(fā)白；肢體溫度低，表淺靜脈充盈不足，甚至高度收縮呈索狀，靜脈穿刺有困難；按壓指甲床及皮膚毛細血管使之發(fā)白后，恢復正常充血時間延遲。

（7）血壓和脈壓的變化：早期往往血壓正常，但是如果休克持續(xù)發(fā)展，有效循環(huán)血量減少，血容量和血管床容量間比例失調，血壓才開始下降。脈壓差變小是燒傷休克的早期表現(xiàn)。血壓的變化，能較好地反映燒傷休克的嚴重情況，因此是燒傷休克的重要監(jiān)測指標。

（8）心輸出量、中心靜脈壓及肺動脈楔壓的變化往往提示燒傷休克的發(fā)生。

（9）化驗檢查結果：由于血容量低、血液濃縮病人表現(xiàn)為血紅蛋白高，紅細胞計數(shù)多，紅細胞壓積高。代謝性酸中毒二氧化碳結合力下降，動脈氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，血中緩沖堿和剩余堿減少，血鈉偏低。尿比重高。

（10）內臟器官功能障礙及垂體-腎上腺的反應：如肝功能異常，呼吸功能不全（動脈氧分壓低，二氧化碳分壓增高，肺泡-動脈氧差大），腎功能不全（血中尿素氮和非蛋白氮增高，肌酐增高，尿比重高）以及內分泌的改變可使血糖增高，兒茶酚胺增加，嗜酸粒細胞、淋巴細胞、血小板減少，17-羥，17-酮改變。

5、小兒頭部燒傷

兒童處于生長發(fā)育期，有與成人不同的解剖和生理特點，燒傷后與成人對應激和感染的反應也有所不同。因此，處理好兒童頭面燒傷，首先應了解這些不同的解剖特點，在治療處理過程中要充分考慮。

（1）神經(jīng)系統(tǒng)：兒童由于處于身體發(fā)育期，體溫調節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，環(huán)境溫度的高低易影響體溫的升降，這是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應差所致。兒童頭部相對面積所占體表比例高于成人，皮下汗腺等皮膚附件發(fā)育不完善，因此，頭部燒傷的兒童體溫容易隨環(huán)境溫度變化而改變，例如兒童燒傷后手術、換藥以及暴露時間過長都會發(fā)生低體溫。環(huán)境溫度過高，又會導致體溫過高而發(fā)生驚厥，例如夏季高溫或者暴露療法時保溫過熱都可能發(fā)生高熱、驚厥。所以，兒童頭部燒傷后，病房及手術時的適度保暖十分重要。小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，興奮和抑制不易局限，很易擴散，皮質下中樞的興奮性高，因此頭部燒傷很容易引起高熱、嘔吐和驚厥。

（2）呼吸系統(tǒng)：小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺泡發(fā)育至2歲才健全，小兒的肺容量比成人少6倍，至5歲才與成人相似。呼吸通氣量低，頭部燒傷后容易形成面部水腫，影響小兒通氣，容易發(fā)生窒息和缺氧。小兒遇到呼吸困難時，往往不能加大呼吸深度，只有靠増加呼吸頻率來增加通氣量。正常情況下，1歲以內為腹式呼吸，以后逐漸改為胸式呼吸，4歲以后以胸式呼吸為主，7歲以后和成人相似。

嬰兒呼吸快，新生兒40～48次/分，1～5歲的兒童為25次/分，8～12歲的兒童為20次/分。在頭部燒傷后，呼吸有時可到60～80次/分，很易發(fā)生呼吸衰竭。小兒氣管細小，1歲以內的小兒氣管只有5～9cm。所以在兒童為預防燒傷后氣道問題行氣管切開術時，特別注意這點，以免發(fā)生氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥。

（3）循環(huán)系統(tǒng)：新生兒循環(huán)血量僅為300ml，所以少量的出血和血容量下降就會造成嚴重休克。在頭面燒傷后，很快形成水腫，因此要及時補液抗休克。小兒心率在常態(tài)下較快，新生兒一般為110～140次/分，哭鬧時可達到180～190次/分。燒傷后，小兒因疼痛而哭鬧，心率可達到180～190次/分，并非有特殊問題；在疼痛減輕后，往往降至150～160次/分。

（4）消化系統(tǒng)：頭部燒傷后，容易發(fā)生消化道應激性潰瘍，與小兒腸道發(fā)育特點有關。小兒腸粘膜薄，血管豐富，滲透性好，吸收率高，容易發(fā)生缺血。一旦燒傷，腸道缺血，導致局部易發(fā)生應激性潰瘍。其次，小兒容易發(fā)生腹瀉和消化功能紊亂。

（5）泌尿系統(tǒng)：小兒的腎臟功能不完善，濃縮和稀釋功能與成人有差異。只能使尿液濃縮到800sm，而成人可以到1200～1600sm。這點說明，當血液晶體滲透壓增高時，小兒尿液滲透壓不能相應提高。所以如果補液中過多鈉鹽，容易發(fā)生高血鈉、肺水腫和腦水腫。特別是新生兒。腎臟排出鈉和氯的功能更差，排水多于排鈉，易發(fā)生脫水。

（6）小兒頭部皮膚特點：較薄，附件少，燒傷后容易加深，小兒Ⅱ度燒傷往往因感染而變成Ⅲ度燒傷。其次，頭部的體表面積與成人也有所不同，成人頭面頸體表面積總共9%，而小兒特點是頭大、腿短。對小兒的各部體表面積用紙型法進行了實測發(fā)現(xiàn)年齡越小，頭部體表面積所占比例越大。即小兒頭面頸部體表面積（%）=9+（12-年齡）。

并發(fā)癥

實驗室檢查

外周血象中白細胞明顯升高，以多形核細胞為主。

診斷要點

1、診斷依據(jù)

根據(jù)病人的頭部接觸高溫、高電壓、化學制劑等有害物質的病史和作用的時間、強度等情況，以及傷后的全身和局部表現(xiàn)，結合輔助檢查的結果，確定燒傷的性質范圍及程度診斷一般多無困難。

2、燒傷分度標準

根據(jù)最新的全國燒傷會議標準，燒傷分度由原來的“三度四分法”，更新為“四度五分法”，具體如下：

（1）Ⅰ度燒傷：病變最輕。一般為表皮角質層、透明層、顆粒層的損傷。有時雖可傷及棘狀層，但生發(fā)層健在，故再生能力活躍。常于短期內（3～5d）脫屑痊愈，不遺留瘢痕。

（2）淺Ⅱ度燒傷：包括整個表皮，直到生發(fā)層，或真皮乳頭層的損傷。上皮的再生有賴于殘存的生發(fā)層及皮膚的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如無繼發(fā)感染一般經(jīng)過1～2周后愈合，亦不遺留瘢痕。有時有較長時間的色素改變。

（3）深Ⅱ度燒傷：包括乳頭層以下的真皮損傷，但仍殘留有部分真皮。由于有真皮殘存、一般不必植皮，創(chuàng)面可自行愈合。愈合后多遺留瘢痕。如無感染，愈合時間一般需3～4周。如發(fā)生感染，不僅愈合時間延長，嚴重時可將皮膚附件或上皮小島破壞，創(chuàng)面須植皮方能愈合。

（4）Ⅲ度燒傷：系全層皮膚的損傷，表皮、真皮及其附件全部被毀。

（5）Ⅳ度燒傷：深及肌肉甚至骨骼、內臟器官等。早期，深在的四度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋，臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀，創(chuàng)面已無上皮再生的來源，創(chuàng)面修復必須有賴于植皮及皮瓣移植，嚴重者須行截肢術。

鑒別診斷

輕度頭皮燒傷需與暴力挫傷、頭皮感染等相區(qū)別。一般根據(jù)病史鑒別亦無困難。

治療

1、燒傷休克的防治

燒傷休克期的順利渡過，是搶救治愈嚴重燒傷病人的重要基礎。如何平穩(wěn)渡過燒傷休克期，主要在于預防。如病人已發(fā)生休克，一般預示出現(xiàn)并發(fā)癥，所以應及早治療。從根本原因上講，理想的治療應該針對已改變的毛細血管的通透性，減少體液外滲。多年來國內外都進行了這方面的探索如H₂受體抑制劑-甲氰米呱的抗?jié)B作用、但需繼續(xù)進行深入研究。防治燒傷休克也應遵循心血管功能的維護氣道通暢，以及維護呼吸功能的原則。

（1）補液療法：及時正確地補液是防治燒傷休克的有效措施。

燒傷界先后提出了多個計算輸液量的公式，對燒傷休克的治療起了積極作用。應視病人病情和補液的反應不斷調整，實際上不能機械地搬運公式。要根據(jù)脈搏、尿量、精神狀態(tài)、躁動情況、口渴程度等指標和醫(yī)生的經(jīng)驗來掌握。根據(jù)輸液的內容計算輸液量的公式大致分為三種類型。

①Evans公式：屬于晶膠型公式，有Wallace公式和Evans公式（1952發(fā)表）、Brooke公式（1953年發(fā)表）為我國上海、北京、重慶等地采用。

②第三軍醫(yī)大學公式：根據(jù)我國治療燒傷休克的經(jīng)驗，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院燒傷研究所提出公式也屬于膠體、電解質混合型公式。

③膠體型公式：以Moore預計法為代表，其特點為不計燒傷面積Ⅲ度燒傷面積超過20%以上的病人，一律按體重的10%補給膠體，外加生理需要的水和晶體。另外，麻省總醫(yī)院公式：膠體與晶體之比為125∶15；也應列為膠體型公式。

（2）燒傷休克的其他處理：維持病人良好的呼吸功能。

燒傷病人在休克期內，氣體交換多困難，尤其是伴有呼吸道燒傷、一氧化碳中毒或頭部燒傷、胸部環(huán)形燒傷者，嚴重者發(fā)生呼吸功能衰竭。因此，維持良好的呼吸功能是防治病人休克的重要措施，包括解痙、清除氣道分泌物、吸氧，以及給激素、氨茶堿等以減輕氣道粘膜水腫，必要時要及時行氣管切開術，用呼吸機輔助呼吸。

盡量簡單清創(chuàng)減少對病人的刺激使病人處于安靜狀態(tài)。燒傷后創(chuàng)面疼痛十分明顯，在允許條件下，可以適當鎮(zhèn)靜止痛。糾正病人酸中毒。燒傷病人往往發(fā)生代謝性酸中毒，可以再補液治療，適當加入少量堿性液體，糾正酸中毒。

（3）關于嚴重燒傷休克處理的新進展

一般燒傷病人在燒傷后及時得到補液，對輸液的反應較好，大部分可以平穩(wěn)渡過休克期。但有的病人發(fā)生延遲復蘇或者因燒傷面積大、深度廣、陷人重度休克、治療上一般存在困難。

①在充分補液后，液量足夠的情況仍然存在嚴重休克狀態(tài)，如果檢測顯示周圍循環(huán)差、中心靜脈壓高、血管阻力高，可考慮應用周圍血管擴張劑以解除血管痙攣，改善微循環(huán)灌注。

②對于頑固性休克，有人主張應用大劑量腎上腺皮質激素，因為它有擴張血管、改善微循環(huán)、改善酸血癥、穩(wěn)定溶酶體膜、防止細胞破壞、增強心肌收縮力等多方面作用。

③燒傷休克病人往往伴有心功能不全、心排出量降低，建議先用β-受體興奮劑，同時興奮心肌及擴張周圍血管。臨床上常用多巴胺。其對心率影響小，可增加心排出量，降低周圍血管阻力，使冠狀及腎血管擴張，作用緩和又不大影響血壓。

④抗氧化劑的應用：燒傷休克糾正后，缺血缺氧改善，但組織細胞常出現(xiàn)再灌流損傷，故需要使用抗氧化劑或氧自由基清除劑。維生素C有抗氧化的能力。臨床上主張大劑量應用，一般將1～5克維生素C加入500毫升10%葡萄糖溶液靜脈滴注。維生素E具有較強的抗氧化作用。維生素E500毫克口服每日一次，或用500毫克肌注，其他如：過氧化氫酶為自由基清除劑，一般1200單位/每千克體重，口服每日一次。超氧化物岐化酶（SOD）系氧自由基清除劑，用量為1200單位/千克體重，肌注。別嘌呤醇，用量為200毫克/千克體重，口服每日一次。小紅參醌，抗氧化效果較維生素E為佳。

2、頭皮燒傷創(chuàng)面處理

（1）處理頭皮燒傷的重點是清潔。由于頭皮是良好的“自體皮皮庫”，可以反復切取6次以上，因此在全身大面積燒傷合并頭皮燒傷燒傷時，保護頭皮勿使其感染，對于燒傷搶救至關重要。首先剃盡燒傷部位及其周圍的頭發(fā)，避免滲出物與之粘著，否則較難去除。

（2）頭皮燒傷的換藥引流。護理燒傷部位強調避免受壓這點很重要。大面積燒傷病人及時上翻身床或者漂浮床。焦痂已自溶或者受傷部位潮濕尚未結痂者，需要每日用鹽水或其他消毒液徹底清洗，防治積膿。頭皮愈合后也應該注意頭皮清潔，經(jīng)常剃盡頭發(fā)，以防再次感染造成愈合頭皮的反復糜爛。

（3）不同深度頭皮燒傷的處理。如果不發(fā)生創(chuàng)面感染，淺Ⅱ度燒傷經(jīng)過換藥，2周內痊愈，深Ⅱ度創(chuàng)面3～4周內自行愈合。特別注意，由于頭皮附件位于頭皮深層，所以有時肉眼看起來是肉芽創(chuàng)面，也可因深部皮膚附件生長上皮而愈合。對于頭皮燒傷后的肉芽創(chuàng)面，可先觀察，控制感染，讓其自行愈合。如果愈合困難，再行手術植皮。

（4）頭皮電燒傷處理：電燒傷可毀損頭皮全層，深達骨質、甚至腦實質。深度電燒傷盡可能爭取早期手術，只要骨膜健康，就可在其上植皮。如果骨膜壞死，需要皮瓣轉移治療。

（5）顱骨燒傷

①小范圍的顱骨燒傷：可進行早期焦痂切除，或將壞死的外板切除，有時需將顱骨全層切除，然后局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面。但是位于矢狀竇的顱骨燒傷，因切除時可引起大出血只要局部沒有感染，在皮瓣移植后保護下，燒傷顱骨可以起到支架作用。如果患者病情不允許早期切痂植皮，可以等待痂皮分離后，在肉芽創(chuàng)面上植皮，這樣處理一般需要2到3個月的時間，有時更長。因此，除非特殊情況，應該盡可能爭取早期切除痂皮進行植皮。

②大塊顱骨外板壞死：一般在周圍軟組織愈合后進行顱骨修復手術。因為如果周圍軟組織沒有愈合，顱骨手術可能造成骨髓腔感染或者使局部感染擴散。手術清創(chuàng)時，可將壞死的外板一次性切除，并一期于新鮮創(chuàng)面上植皮。如果外板壞死范圍較大、則采用顱骨鉆孔的辦法，鉆至出血，孔子間距離為0.5cm。并用咬骨鉗咬除孔周壞死骨質，等待肉芽組織長出后，再行植皮手術覆蓋創(chuàng)面。如果壞死骨質不脫落完全，會造成創(chuàng)面遷延不愈。如果患者全身情況不允許手術，也可以等待外板脫落，然后培養(yǎng)肉芽組織，再采用游離植皮。

③大塊顱骨全層壞死；一般需要采用考慮全身情況和患者的手術條件。如果可以采用局部或者遠位皮瓣一期修復創(chuàng)面，就可以考慮早期切除壞死顱骨。也可以在顱骨切除后，在硬腦膜上植皮。

3、合并顏面部燒傷處理

根據(jù)不同情況處理方式不同。中小面積的頭面部燒傷，如果為Ⅱ度燒傷，如果傷后即來醫(yī)院救治，可以采用冷療。用10℃以下的冷水持續(xù)濕敷創(chuàng)面，時間可達3h，這樣做能減輕疼痛，減少滲出及減輕繼發(fā)損傷。

面部燒傷創(chuàng)面一般采用暴露方式，因為面部五官及形狀特殊，不適于包扎療法。創(chuàng)面可以外用碘伏或者磺胺嘧啶銀等，局部換藥、保持清潔為主，淺度燒傷往往痂下愈合。深Ⅱ度如果不發(fā)生感染，也可自行愈合，遺留瘢痕較重，有時造成五官移位。面部Ⅲ度燒傷，早期一般不采用切痂植皮，待傷后2～3周焦痂分離時，去除痂皮，在肉芽創(chuàng)面上植皮，這樣外形較飽滿。如果全身條件允許，面部植皮要采用大張自體皮片，可以減輕面部毀容及功能障礙程度。皮片移植3d后打開包扎，積極換藥。

面部燒傷植皮應注意以下幾點：為減輕面部愈合后繼發(fā)畸形，植皮最好選用整張自體皮，皮片厚度適中，以中厚皮為主，移植手術2～3d、皮片建立血供后就應暴露，以免感染發(fā)生。

（1）眼瞼燒傷的處理：眼瞼燒傷較為常見，以熱力燒傷和化學燒傷為主，由于眼瞼存在閉合反射，所以火焰燒傷常常發(fā)生眼瞼燒傷。如果患者離火源近或者其他原因造成眼瞼閉合不及時，也會傷及角膜及結膜。而化學燒傷通常因為化學物質的滲透性造成眼球損傷。處理眼瞼燒傷，特別注意防止發(fā)生眼瞼外翻，保護眼球。淺度眼瞼燒傷，一般采用暴露治療，防止感染，及時清除分泌物防止流入眼內造成繼發(fā)感染。深度眼瞼燒傷，在全身情況允許下，可以手術切痂植皮�；鹧鏌齻麜r，眼瞼邊緣因為患者反射性閉眼常存留一條正常皮膚，可以將所植皮片縫合與這條皮片邊緣。眼瞼燒傷有眼角膜暴露者，應該預防暴露性角膜炎，具體包括：經(jīng)常清理眼周分泌物，焦痂溶解時可以經(jīng)常濕敷，眼內可用抗生素眼藥水沖洗，每天6次以上，并且采用油紗覆蓋等方法保護角膜。如果創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)眼部眼臉閉合不全、角膜暴露的情況，應該立刻手術矯正。除此以外的疤痕畸形一般在6～12個月以后待瘢痕軟化后再手術矯正。

（2）耳部燒傷處理：耳部暴露在外，頭部燒傷往往合并耳部燒傷，致傷原因以火焰燒傷為主，燙傷也較常見。耳部燒傷以耳殼燒傷多見，由于耳殼皮膚薄，本身凹凸不平、不易清潔等特點，故燒傷后容易并發(fā)感染及化膿性耳軟骨炎。未傷及耳軟骨的耳廓皮膚燒傷以及未并發(fā)耳軟骨炎者，愈合過程及處理原則類似其他部位的皮膚燒傷。如果燒傷深度累及耳軟骨，常使耳廓干性壞死，壞死脫落后，耳廓缺損，造成畸形。如果為不完全干性壞死，則需要經(jīng)歷液化過程，切開引流或潰破后，逐漸溶化脫落，形成畸形。所以避免軟骨壞死在耳部燒傷治療中十分重要。

（3）耳部燒傷并發(fā)化膿性耳軟骨炎的處理：并發(fā)化膿性耳軟骨炎是頭面部燒傷常見并發(fā)癥之一，一般因外耳深度燒傷繼發(fā)感染而發(fā)生。常見于傷后3～5周，也有可能在傷后l～2周或遲至8～9周發(fā)生。好發(fā)部位有耳輪、對耳輪或三角區(qū)等區(qū)域。開始為局限性，如果控制不佳，可蔓延擴散，甚至形成全耳軟骨炎。最早出現(xiàn)且最常見的癥狀是外耳劇烈持續(xù)性疼痛，患者常因此難以入睡，十分痛苦，注射止痛劑僅能暫時緩解。臨床檢查見外耳紅腫、壓痛明顯。幾天后，患部變軟，有波動感，切開或自行潰破后，疼痛及壓痛減輕。如果引流不暢或壞死軟骨清除不徹底，則可反復發(fā)作。除局部癥狀外，常伴全身反應，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、精神差、食欲不振、白細胞增高等癥狀。

化膿性耳軟骨炎治療困難、患者痛苦，而且常形成外耳畸形，故應重點預防其發(fā)生。預防措施包括以下幾點注意耳部燒傷的護理，保持干燥與清潔，防止受壓。盡快消滅創(chuàng)面，側臥位時置耳廓于紗布墊圈內懸空。暴露創(chuàng)面，盡快使創(chuàng)面成痂。保持焦痂完整，未分離前不要隨意剪開，以免細菌侵入。Ⅲ度焦痂脫落后，應及時移植薄層自體皮片，覆蓋創(chuàng)面，有時即使有軟骨邊緣暴露，經(jīng)移植自體皮后，可以愈合，不發(fā)生感染。如果分泌物多，焦痂易溶痂，可以采用持續(xù)濕敷，使痂皮盡快脫落，減輕感染、水腫，改善局部血液循環(huán)障礙程度，因此減輕或避免耳軟骨壞死。如果發(fā)生化膿性耳軟骨炎，關鍵在于早期診斷、早期切開引流、清除壞死軟骨。需要控制感染，防止耳軟骨繼續(xù)毀損，有明顯軟化灶顯示膿液積存，予以切開引流，引流切口足夠大，保持足夠通暢。壞死軟骨切除要徹底，否則易于復發(fā)，如果手術后疼痛和壓痛仍繼續(xù)存在，則需進一步手術切除。病變局限者，切除局部的軟骨，待生長肉芽組織后再植皮。病變較廣泛者，可先沿耳輪外緣全長切開，在腫脹嚴重的后緣剝離，敞開傷口，放置碘伏紗條、抗生素紗條或小引流管引流，每日換藥，待疼痛和水腫消失后，再仔細檢查，將壞死軟骨徹底切除。

（4）外耳道燒傷的處理：外耳道燒傷后。由于引流不通暢，細菌易于繁殖，繼而導致感染。感染后可加重耳道的腫脹，形成惡性循環(huán)。嚴重時可穿破鼓膜導致化膿性中耳炎，或累及軟骨，引起化膿性耳軟骨炎。處理外耳道燒傷，首先要保持創(chuàng)面的清潔和干燥，以及保持外耳道引流通暢�？煞胖靡�流；早期水腫顯著造成耳道狹窄者，應放置支架，管徑與外耳道一致，緊貼外耳道皮膚，內置紗布條引流，每日更換數(shù)次。腫脹消退后，取出支架，繼續(xù)紗布條引流。但外耳道燒傷較深者，則須在愈合期間及愈合以后，放置支架，防止疤痕收縮致耳道縮窄或閉鎖。

4、吸入性急救原則

吸入性損傷的治療應該在現(xiàn)場即開始。懷疑有吸入性損傷，就要嚴密觀察呼吸情況，及時處理，氣管切開。氧氣治療，可以采用鼻導管或者面罩給氧；保持呼吸道通暢，解除呼吸道梗阻；在出現(xiàn)以下情況時采用開放氣道、機械通氣：①呼吸頻率持續(xù)超過40次/分；②吸高濃度氧，PaO₂低于70mmHg；③PaCO₂低于25mmHg或者高于45mmHg；④潮氣量少于10～20ml/Kg；⑤吸純氧后肺分流量超過30%或者A-aDO₂大于35mmHg；⑥生理死腔增加，VD/VT大于0.6。另外。及時清洗分泌物和氣道灌洗，防治感染，維護心功能等也十分重要。

5、小兒頭部燒傷的處理

（1）休克的防治

小兒對失水的耐受性較成人差，燒傷后較易并發(fā)休克。對較大面積的燒傷患兒，入院時即要抗休克補液，同時注意輸液速度。輸液速度過快可導致水腫加重、心力衰竭，肺水腫，過慢則不能補充血容量不利于預防休克。

補液公式：燒傷后第一個24h，晶體和膠體的總量（晶體∶膠體=1∶1）

在2歲以下：為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度燒傷面積×體重（kg）×2ml

在2歲以上：為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度燒傷面積×體重（kg）×1.8ml

水分（5%葡萄糖注射液）：在2歲以下：每天為10～150ml/kg體重；在2歲以上：每天為50～100ml/kg體重。

在傷后8h內輸入總量的一半，后16h輸入其余一半。傷后第二個24h輸入晶體和膠體的減半，水分同第一個24h量。

（2）腦水腫的防治

頭面部血管豐富，加之小兒組織比較疏松，故頭面部燒傷后水腫多較重，嚴重者頭圍可增加2倍以上；又因頭面部血管無靜脈瓣，故頭面部燒傷后較易并發(fā)腦水腫。休克期患兒出現(xiàn)煩躁不安等顱內壓增高，常提示腦水腫，主要防治方法是給予止痙和脫水。防治方法包括：

①晶體液、膠體液、葡萄糖液應當交替使用，切忌在短時間內輸入大量水分而造成稀釋性低鈉血癥，如果發(fā)生，則水分很快轉移到腦組織中造成腦水腫，同樣也可造成肺水腫。如果短時間內輸入大量鹽水，同樣也可發(fā)生腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。因此兒童補液抗休克應該注意輸液的種類和輸液量，需要精心安排輸液計劃。

②腦水腫發(fā)生后，表現(xiàn)為先抽搐、后昏迷。對這種嚴重情況，首先將患兒口腔打開，放牙墊防止咬傷舌部。持續(xù)抽搐時間長或者面色青紫顯示窒息者，注意保持呼吸道通暢，呼吸困難者，給氧，必要時開放氣道、行人工通氣。迅速止痙，可以選用藥物止痙：可以下列順序選擇一種或者同時聯(lián)合應用兩種藥物迅速解除痙攣。苯巴比妥鈉8～1Omg/（kg·次），肌注；安定0.3mg/（kg·次），肌注或者靜滴，6～8h可重復一次；10%水合氯醛50mg/（kg·次），保留灌腸。驚厥反復發(fā)作或者持續(xù)時間長，可引起腦缺氧，應該給予脫水治療；20%甘露醇脫水，也可以用20mg速尿行脫水治療。如果發(fā)生呼吸和心臟并發(fā)癥，需要進行心肺復蘇。

（3）喉頭水腫的防治

頭部火焰燒傷往往造成患兒呼吸道的燒傷，發(fā)生吸入性損傷。對有中、重度吸入性損傷的患兒，早期氣管切開是防止喉頭水腫致窒息的必要措施。對兼有后軀干、臀部燒傷者尤應提高警惕，首次俯臥時間一般不應超過半小時，以防發(fā)生喉頭水腫而引起窒息。

（4）創(chuàng)面處理

處理原則與成人基木相同。但應注意以下幾點：

①小兒反應性不佳，容易發(fā)生頭部燒傷，并且同樣的致傷溫度，會形成比成人重的傷情。

②小兒皮膚薄，附件發(fā)育不完善，所以頭部燒傷后因感染容易導致創(chuàng)面加深，往往不需手術植皮的燒傷創(chuàng)面最后植皮封閉，這點需要引起醫(yī)生重視。

③小兒手術時注意切痂范圍不能過大，預防失血性休克的發(fā)生。另外，因為皮膚薄，供皮區(qū)取皮不能過厚，則造成新的不愈合創(chuàng)面。

6、常見頭皮燒傷創(chuàng)面修復手術

（1）頭皮切痂植皮術

頭部切痂前應該慎重。有時深度不易判斷，可以適當保守觀察一段時間，如確實為Ⅲ度燒傷，只有植皮才能愈合，則采用切痂植皮。麻醉選擇：根據(jù)情況可選擇局部浸潤麻醉或者全身靜脈復合麻醉。

手術注意事項：①頭部切痂時，由于頭皮特殊的解剖特點，平面選擇在帽狀腱膜下。②植皮方式可采用刃厚小皮片密植，爭取一次性成功覆蓋創(chuàng)面。如果切痂后遺留的創(chuàng)面是大范圍的健康顱骨骨膜，則應該應用大張自體皮覆蓋。一般在植皮后5～7天，打開包扎檢查皮片成活情況。

（2）燒傷后顱骨外板鉆孔術

對于廣泛頭皮深度燒傷合并顱骨外板燒傷的患者，不失為一種常用的辦法。

適應證：顱骨外板廣泛暴露壞死而內板完好，早期不能一次性切除死骨，或者不具備游離皮瓣移植的病人。

禁忌證：①顱骨全層壞死；②暴露顱骨周圍軟組織明顯感染。需要在感染創(chuàng)面控制，軟組織制皮覆蓋后再考慮顱骨鉆孔術。

手術注意事項：術前應該常規(guī)檢查出凝血時間，做X線檢查等輔助，判斷有無內板壞死。術前做創(chuàng)面細菌學檢查，為術后用藥做準備。鉆孔時切忌鉆入內板，每孔大小0.2～0.3cm為宜，孔間距為0.5cm。術后應該及時更換敷料，盡快培養(yǎng)肉芽組織。

（3）創(chuàng)面清創(chuàng)后局部頭皮瓣轉移術

局限性的頭皮全層燒傷壞死，無論有無顱骨壞死，都可以采用局部頭皮皮瓣一期修復燒傷清創(chuàng)后創(chuàng)面。

適應證：局限性的頭皮（含骨膜）全層燒傷，周圍有正常頭皮組織。

禁忌證：顱骨有感染者。

手術注意事項：頭皮血運豐富，互成網(wǎng)絡，如果為隨意皮瓣，皮瓣長寬比為1∶3。如果皮瓣蒂部含有知名動脈，長寬比還可放寬要求，而且蒂部可以做窄一些，方便轉移。切取皮瓣一定要在帽狀腱膜下進行，否則出血多、增加皮瓣壞死幾率。皮瓣方式要根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀和位置來選擇，包括旋轉、滑行、單蒂、雙蒂等局部皮瓣類型，不可拘于成規(guī)。相對而言，由于頭皮組織致密，彈性不足，選擇旋轉推進皮瓣，適用范圍較廣。也可選擇含有知名動脈的軸型皮瓣，轉移覆蓋創(chuàng)面更加靈活。術后應及時觀察皮瓣血運變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

（4）游離皮瓣移植修復頭部創(chuàng)面

如果在創(chuàng)面無法植皮修復，同時創(chuàng)面較大，無法用周圍皮瓣修復，在技術條件成熟下，患者全身情況允許，可以用原位皮瓣游離移植。

適應證：游離皮瓣移植見于以下幾種情況，頭皮和顱骨電燒傷、顱骨壞死；頭皮燒傷后巨大缺損，無法用局部皮瓣修復或者植皮修復。

禁忌證：病情嚴重，全身情況不穩(wěn)定，不能耐受復雜的手術和較長時間手術；頭面頸血管受區(qū)質量不好。

供區(qū)選擇：修復頭部缺損的皮瓣要求較高，有較大的面積和厚度，常用的有肩胛皮瓣、背闊肌皮瓣、腹股溝皮瓣、腹壁下動脈皮瓣、前臂皮瓣等。

手術注意事項：頭部手術，準備供區(qū)血管需要徹底清創(chuàng)，去除壞死組織和異物及死骨。然后解剖出顳淺動脈和靜脈。根據(jù)缺損大小切取皮瓣。先在供瓣區(qū)設計皮瓣大小和血管蒂的位置，用美蘭畫出輪廓�？梢韵冉馄食鲅�管蒂，也可以先切取皮瓣，最后分離血管蒂。吻合血管時先固定皮瓣，然后在顯微鏡下吻合動脈和靜脈。當血流通暢后，皮瓣顏色即轉紅潤，皮瓣緣可見出血。仔細縫合后皮瓣下放置引流。手術中務必操作輕柔，必須在無張力下吻合血管。如有顱骨缺損，一般在創(chuàng)面修復做二期修補。術后要按照顯微外科要求常規(guī)處理，患者置于監(jiān)護室，嚴密觀察皮瓣顏色和血運，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。

（5）吻合血管大網(wǎng)膜結合皮片游離移植

大網(wǎng)膜是修復頭部大面積深度燒傷創(chuàng)面的理想材料，含有豐富的血管網(wǎng)、淋巴組織和脂肪組織，質地薄而透明，組織量大，面積可達35cm×35cm，一旦吻合血管成功，有較強的抗感染能力，如果創(chuàng)面為放射性燒傷所致，也適合大網(wǎng)膜移植。大網(wǎng)膜血供由發(fā)自腹腔動脈的左右胃網(wǎng)膜動脈提供，雙方沿胃大彎在中央處練成弓狀結構，發(fā)出許多分支互相連成血管網(wǎng)。右側動脈外徑比左側粗，為1.5～2.0mm，所以多選用此側為吻合血管。

適應證：放射性損傷創(chuàng)面；頭皮顱骨電燒傷；顱骨壞死；頭皮缺損；頭皮燒傷后不穩(wěn)定性瘢痕；合并顱骨外膜撕脫傷。

禁忌證：既往有過剖腹手術或者患過腹腔炎癥，大網(wǎng)膜有部分切除或者有粘連者。

手術注意事項：術前應該測定顳淺動脈位置，并標注。頭部炎癥需控制局限，壞死組織界限清除。頭部手術徹底清除壞死的頭皮和顱骨，修正創(chuàng)緣，解剖出顳淺動脈、靜脈。按常規(guī)剖腹取大網(wǎng)膜，一般選擇上腹正中切口，進入腹腔后先檢查大網(wǎng)膜有無病變，以及血管情況、判斷切取量。選用右側胃網(wǎng)膜動靜脈，在胃大彎左向右逐一結扎切斷分支，分離組織，最后切斷左側胃網(wǎng)膜動靜脈，取出大網(wǎng)膜，分層縫合腹膜和腹壁。所取大網(wǎng)膜平整鋪于頭部創(chuàng)面，保持血管直位、不扭曲，不留死腔，網(wǎng)膜與創(chuàng)緣固定縫合后，吻合血管。血管接通后檢查血運，大網(wǎng)膜血管應恢復搏動，充盈良好，顏色紅潤，邊緣出血，靜脈回流滿意。在適宜部位，一般是大腿取中厚皮片，修剪后植于大網(wǎng)膜表面，皮片與頭皮創(chuàng)緣間斷縫合，輕輕加壓打包固定。皮片與網(wǎng)膜應相貼緊密，壓力適度，不影響血供。

術后要按照顯微外科要求常規(guī)處理，患者置于監(jiān)護室，嚴密觀察血運，一般在術后3～6d觀察植皮區(qū)，10～12d拆線。

（6）應用皮膚擴張器治療燒傷后頭部瘢痕

頭部深度燒傷后一般會造成瘢痕，但是與其他部位不同，瘢痕少有攣縮，主要表現(xiàn)為瘢痕禿發(fā)，并且由于瘢痕萎縮、菲薄，往往有破潰，長年不愈，嚴重影響正常生活和帶來不良預后，需要積極治療。采用皮膚擴張是解決較大面積瘢痕的理想方法。這一方法主要是將硅膠擴張器預先埋植在瘢痕周圍的正常皮下。然后通過注射閥向擴張器內注水，逐漸擴張頭皮，以期獲得“額外”的正常頭皮以取代瘢痕頭皮達到消滅瘢痕禿發(fā)的目的。

適應證：有明確瘢痕突發(fā)，同時周圍有一定面積的正常有發(fā)頭皮。

禁忌證：頭部有感染；或者瘢痕面積過大。

手術注意事項：擴張器有腎形、長方形和圓形，根據(jù)容量有1Oml至800ml大小的不同擴張器，手術前要計算埋植的皮膚擴張器形狀和大小。一般來講，每平方厘米的瘢痕需要4ml的注水量，可以根據(jù)瘢痕面積大小大致計算出需要多大的擴張器。然后根據(jù)瘢痕形狀和轉移皮瓣的種類來決定擴張器形狀。

手術分兩期進行：第一期埋入擴張器。選擇禿發(fā)區(qū)一側，有頭發(fā)面積大且無瘢痕處埋入擴張器。在預定置入?yún)^(qū)，沿禿發(fā)區(qū)邊緣切開頭皮、皮下組織和帽狀腱膜。在腱膜下銳性剝離，根據(jù)擴張器大小分出稍大的埋植區(qū)域，擴張器埋入后能無張力縫合切口，注射壺通過分離置入皮下。切口一般7d拆線，愈合后開始注水，每次注水量為容量的10%～20%，以患者略感有發(fā)脹感，皮瓣無血運障礙為限。注水要用小針頭。注水間隔為5～7d。一般需要一個月左右達到預定效果即可第二次手術。

第二期手術：首先自原切口取出擴張器，然后將禿發(fā)區(qū)切除，將擴張后的額外頭皮組織，設計為皮瓣，經(jīng)過推進、旋轉或者直接縫合，修復瘢痕切除后創(chuàng)面。

日常護理

1、一般處理

保持病房清潔，安靜、空氣流通，室溫一般保持在26～32℃。指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，早期進食高營養(yǎng)的流質飲食，逐漸可改為半流質或者普食。如果進食困難，或者需要禁食者，給予鼻飼或者靜脈營養(yǎng)。避免頭部燒傷部位長期受壓，及時改變體位，注意枕后區(qū)避免長時間受壓而產(chǎn)生壓瘡。

2、合并有面部燒傷的護理

創(chuàng)面應該清潔干燥，隨時用消毒棉棒或紗布輕輕吸干滲出物。如同時有頸部燒傷時，囑患者去枕睡眠，充分暴露頸部創(chuàng)面，頸部處于過伸位。

3、眼部周圍有創(chuàng)面的護理

注意經(jīng)常清潔眼周圍創(chuàng)面，保持干燥，及時清除滲出物及眼的分泌物，遵照醫(yī)囑，使用各種抗生素眼藥水、眼膏，防止感染。如果眼瞼結膜水腫并且有外翻時，可用抗生素軟膏或凡士林紗塊覆蓋保護給以保護，防止角膜暴露穿孔、感染�；颊呷绻�采用俯臥時，防止眼部受壓。

4、合并外耳燒傷時的耳部護理

保持外耳道引流通暢，可用無菌鑷子輕輕鉗出痂皮，嚴禁用棉球填塞，必要時用生理盆水溶液沖洗，輕輕用無菌紗布吸干。保持外耳創(chuàng)面清潔、干燥，及時用無菌棉棒清除耳內的分泌物。避免外耳受壓，仰臥時使耳廓懸空，側臥時睡有孔的枕頭，以免發(fā)生耳軟骨炎。

5、口腔護理

口唇干燥時，用冷開水棉球或石蠟油棉球濕潤；口唇及口腔粘膜燒傷時，保持唇周及口腔清潔，引流水泡；口唇腫脹外翻時，要注意保護粘膜，經(jīng)常用消毒錦簽拭去口腔分泌物及脫落的粘膜；宜用小湯匙進食水和流質，也可用吸管，防止損傷唇周創(chuàng)面，避免食物殘渣污染創(chuàng)面，每次進食后行口腔清潔經(jīng)常觀察口腔粘膜的情況，發(fā)現(xiàn)有潰瘍或霉菌生長時要對癥處理。

6、鼻部護理

保持鼻腔清潔、通暢，及時去除鼻腔痂皮，有分泌物流出時，要及時用消毒棉棒吸干，必要時用吸引器輕輕吸出。鼻粘膜感染時，可用抗生素滴鼻。

7、吸入性損傷的護理

面頸部深度燒傷伴有聲音嘶啞，及早行氣管切開術。合并面部燒傷患者應該密切觀察呼吸情況，備好各種搶救物品、器械，防止窒息，氣管切開后按護理常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持呼吸道濕潤、按醫(yī)囑霧化吸入。鼓勵患者定時改變體位，深呼吸，翻身拍背咳痰。及時吸出口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。由于粘膜充血、水腫、壞死脫落，呼吸道燒傷容易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)或全身感染，應按醫(yī)囑合理應用抗生素。

8、心理護理

由于意外傷害，患者不能面對現(xiàn)實，甚至不敢正視和想象其后果；擔心面部會留下色素、瘢痕，而影響美觀，患者普遍存在焦慮、恐懼心理，特別是未婚青年，心理壓力更大，承受能力差，表現(xiàn)出來的情緒更為突出。因此，應主動和患者交談，建立良好的護患關系，給予安慰、解釋，向患者講解創(chuàng)面的治療和護理措施并介紹同種病例患者治愈后的情況，鼓勵患者面對現(xiàn)實，樂觀配合和對待疾病，增強生活信心。同時要做好患者家屬及單位領導的工作，給患者創(chuàng)造一個精神愉快的環(huán)境，使患者早日康復。

防治措施