持續(xù)性輸卵管妊娠（persistentectopicpregnancy，PEP）是由于近20年來輸卵管妊娠保守性手術(shù)增多，特別是應(yīng)用腹腔鏡治療輸卵管妊娠的廣泛開展，出現(xiàn)的一種新的手術(shù)并發(fā)癥。輸卵管妊娠時滋養(yǎng)細(xì)胞往往向肌層內(nèi)浸潤性生長，正常情況下，保守性手術(shù)時大部分滋養(yǎng)細(xì)胞組織被清除，殘留少量滋養(yǎng)細(xì)胞常自行壞死被吸收，如殘留較多或持續(xù)生長則導(dǎo)致持續(xù)性輸卵管妊娠。?

流行病學(xué)

有3%～20%的保守性手術(shù)后可發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

持續(xù)性輸卵管妊娠的高危因素包括：孕齡、盆腔粘連、術(shù)前hCG和孕酮水平、滋養(yǎng)細(xì)胞活性及手術(shù)方式。下列情況時發(fā)生輸卵管持續(xù)性妊娠的可能性增加：

1、停經(jīng)少于7周，輸卵管包塊＜2cm。

2、術(shù)前血hCG＞3000mIU/mL或孕酮＞35mg/mL。

3、術(shù)前24hCG上升＞1000mIU/mL。

4、腹腔鏡下保守性手術(shù)比開腹手術(shù)危險性略有增加。

（二）發(fā)病機(jī)制

一般認(rèn)為輸卵管妊娠保守性手術(shù)時，滋養(yǎng)細(xì)胞已深入到管壁肌層，或因病變范圍大未能取盡，手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)較小的病灶或非破裂部位的病灶，以及輸卵管擠出術(shù)時，滋養(yǎng)細(xì)胞遺留于管腔，使滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠。

癥狀

主要表現(xiàn)是保守性手術(shù)后下腹痛，偶見腹腔內(nèi)繼續(xù)出血。為停經(jīng)、腹痛、陰道流血、盆腔包塊。

并發(fā)癥

主要并發(fā)癥為失血性貧血，嚴(yán)重者可發(fā)生貧血性心臟病。

實(shí)驗室檢查

血清β-HCG監(jiān)測

保守性手術(shù)，如輸卵管線性切開或傘部擠壓術(shù)后，HCG下降至正常范圍所需時日不一，最長有達(dá)30天者，平均則為8～12天。如在手術(shù)后12天，血清HCG值僅下降其手術(shù)前的10%以內(nèi)，診斷可以成立。因此治療前及治療后用血清HCG做持續(xù)監(jiān)測對診斷PEP有很大意義。

診斷要點(diǎn)

1、輸卵管妊娠保守性手術(shù)后血（β-hCG水平下降緩慢或上升）

血β-HCG的監(jiān)測是診斷持續(xù)性輸卵管妊娠的依據(jù)，輸卵管妊娠保守性手術(shù)后應(yīng)立即測定血β-HCG為初始值，以后每周測2～3次，直到＜15mIU/mL，如果術(shù)后連續(xù)監(jiān)測血β-HCG每周下降＜15%時，則持續(xù)性輸卵管妊娠的可能性很大。如術(shù)后12天血β-HCG下降＜10%可以確定診斷。

如保守性手術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛或腹腔內(nèi)出血情況，更應(yīng)警惕持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生。

2、手術(shù)側(cè)輸卵管內(nèi)殘留存活的滋養(yǎng)細(xì)胞。

3、部分患者因腹痛或內(nèi)出血需藥物或手術(shù)治療。

鑒別診斷

常易混淆的疾病有急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或血腫破裂、急性附件炎、黃體破裂、難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)等。對一些罕見的異位妊娠，如宮頸妊娠、子宮憩室妊娠、宮壁妊娠、殘角或間質(zhì)妊娠也易與子宮肌瘤、肌瘤紅色樣變和漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)等病相混淆。在掌握各種異位妊娠特點(diǎn)后，并考慮排除上述疾病即可做出初步診斷，但最后確診往往是靠手術(shù)及病理學(xué)檢查才能揭曉。與妊娠無關(guān)的疾病做鑒別診斷時，除無早孕反應(yīng)和妊娠實(shí)驗陰性外，病史及B型超聲波下的盆器特點(diǎn)為主要參考依據(jù)，下面簡要敘述幾種疾病的鑒別要點(diǎn)：

1、急性闌尾炎

腹痛從右下腹開始，伴有消化道癥狀；無貧血征，有感染征；月經(jīng)與陰道排出物如常；壓痛點(diǎn)以闌尾區(qū)為主，可有急腹癥，但無血腹征；子宮大小及雙側(cè)附件如常，可有右側(cè)輕壓痛，但無右側(cè)附件包塊，子宮直腸窩空虛。

2、急性附件炎

可有不孕癥、盆器炎、流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥等病史；無貧血征，有感染征；月經(jīng)如常，陰道分泌物增多；壓痛點(diǎn)在下腹部，以宮旁為主，可有急腹癥，但無血腹征；宮頸如�？捎幸缫�，子宮大小如常或稍大，可有壓痛、牽扯痛，單側(cè)或雙側(cè)附件增厚或呈囊性包塊，邊界不清，明顯壓痛，子宮直腸窩可能有少許溢液。

3、流產(chǎn)

無不孕癥、盆器炎病史，可能有習(xí)慣性流產(chǎn)：外傷史；有貧血征、失血性休克征，多無感染征；陰道出血（+）～（++++），出血量與體征相符；無急腹癥、無血腹征；宮頸著色、頸管或可縮短、宮口開大、可有妊娠物阻塞，排出物為絨毛、羊水、胎囊等；子宮大小與妊娠月份相符，一側(cè)附件偶可捫及卵巢黃體囊腫，無壓痛，子宮直腸窩空虛。

4、卵巢黃體破裂

腹痛多發(fā)生在月經(jīng)前期，極少見月經(jīng)中期陰道出血史；宮頸、子宮如常，一側(cè)附件增厚或呈囊性包塊，有壓痛，子宮直腸窩可被充盈，可抽出清亮液體或帶血性液體；急腹癥表現(xiàn)輕微，重者可有血腹征。

5、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

合并妊娠時，本病發(fā)生率高些應(yīng)警惕，有可推動的腹部包塊史，偶有外傷史；壓痛點(diǎn)明顯，長時間不緩解，可有急腹癥，但移動性濁音（-）；宮頸、子宮如常，一側(cè)附件可捫及明顯壓痛之囊性包塊，邊界清楚，有時可活動，壓痛以近宮角部為甚，子宮直腸窩可有少量液體。

6、堵于頸管內(nèi)的子宮黏膜下肌瘤

無停經(jīng)史，有不規(guī)則陰道出血及血量過多史，有陰道溢液、膿性白帶、血性白帶、分泌物有味病史；無急腹癥、無血腹征，可能有感染征；宮頸外口開張、頸管內(nèi)可捫及（B型超聲波下可見）肌性（實(shí)性）包塊，或堵于宮外口，子宮、附件如常。

治療

（一）治療

治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、hCG變化具體選擇，包括化療、手術(shù)和期待療法�；�療多采用全身MTX給藥，一般可獲得較好療效，極少數(shù)患者保守治療效果不佳再次行患者輸卵管切除術(shù)。

輸卵管持續(xù)性妊娠仍可行手術(shù)、藥物和期待療法，約一半以上的病人需再次手術(shù)，手術(shù)方式可根據(jù)病情及對生育能力的要求不同采取輸卵管切除術(shù)，或保守性手術(shù)。對病情穩(wěn)定，無明顯內(nèi)出血情況的患者，藥物治療更為合適，藥物治療方法與輸卵管妊娠治療相同。少數(shù)患者，無癥狀，血β-HCG水平不高，且緩慢下降，可采用期待療法。

對持續(xù)性異位妊娠的處理包括期待療法、藥物療法及手術(shù)處理，其中以手術(shù)方法多見。由于此類患者情況各異，對生育要求不同，因之手術(shù)方法亦不一致。例如再次輸卵管切開術(shù)，部分輸卵管切除及全部輸卵管切除術(shù)等。對無癥狀的或癥狀顯著者則用藥物處理，如用小劑量甲氨蝶呤（MTX）都有輕微副作用，但患者多能忍受，無須再用亞葉酸鈣（甲酰四氫葉酸鈣），可避免第二次手術(shù)。少數(shù)患者可以經(jīng)期待療法自愈，因此對PEP的處理應(yīng)注意個別化。

（二）預(yù)后

持續(xù)性輸卵管妊娠者較一次異位妊娠后受孕機(jī)會更小。同時發(fā)生再次異位妊娠的可能性更大。前次輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，輸卵管狹窄，通而不暢可再次異位妊娠。藥物治療后也可因胚胎著床部位形成瘢痕或結(jié)節(jié)，輸卵管通而不暢而發(fā)生再次異位妊娠；另外，原來輸卵管妊娠而行輸卵管切除或行保守手術(shù)后不孕者行胚胎移植，體外受精，或配子輸卵管移植后也可發(fā)生重復(fù)異位妊娠。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前搶救護(hù)理

有休克者，應(yīng)采用平臥位，立即給予氧氣吸入，保暖，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，迅速建立靜脈通路，必要時保持兩條輸液通道，根據(jù)病情輸注代血漿或低分子右旋糖酐，嚴(yán)重休克則給升壓藥或輸血搶救。

（2）做好術(shù)前準(zhǔn)備

輸卵管破裂易致腹腔內(nèi)大出血，手術(shù)治療最有效，故應(yīng)在搶救休克的同時，迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備，同時做好心理護(hù)理，安慰患者，講明手術(shù)的重要性以解除患者的恐懼心理。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）體位

術(shù)后6h內(nèi)采用去枕平臥位，頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物吸入氣管。連接導(dǎo)尿管及引流管并固定好。了解術(shù)中的出血情況及用藥情況。調(diào)節(jié)滴速，保持輸液暢通。給予吸氧。

（2）生命體征觀察

術(shù)后24h嚴(yán)密監(jiān)測。每30min測量BP、P一次，平穩(wěn)后可1～2h測一次，如出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快，加快輸液速度糾正血容量不足。

（3）尿管護(hù)理

注意觀察并記錄尿量、尿液性質(zhì)及尿管通暢情況。術(shù)后24h可拔除尿管。每日用0.02％～0.05％的碘伏棉球會陰擦洗2次，保持會陰清潔，預(yù)防泌尿道感染。

（4）飲食護(hù)理

術(shù)后6h內(nèi)禁食水，6h后鼓勵患者多飲水，可進(jìn)少量流食，禁食奶類豆類等產(chǎn)氣食物。待腸功能恢復(fù)后，改半流質(zhì)至普食。應(yīng)多吃富含粗纖維的蔬菜、水果，保證大便通暢。

（5）注意事項

手術(shù)當(dāng)日及時觀察切口有無滲血，保持切口清潔、干燥，污染時及時更換，防止感染。

（6）疼痛護(hù)理

觀察并評估患者手術(shù)后疼痛的情況，給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，如取舒適臥位、分散注意力等，亦可根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物。

（7）術(shù)后活動

術(shù)后6～8h，病情穩(wěn)定，可以囑患者多翻身，鼓勵早期下床活動。

防治措施

術(shù)后血β-hCG水平變化成為良好的監(jiān)測指標(biāo)。hCG下降至正常所需時間不一，研究也得出不同的預(yù)測結(jié)論。術(shù)后3天β-hCG下降值≤55%時，可預(yù)測持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生。

保守性手術(shù)時如何完整地取出妊娠物是預(yù)防持續(xù)性輸卵管妊娠的關(guān)鍵。切口應(yīng)在輸卵管最突出的部分的中央，可避免漏取妊娠物，有人于切口旁注射生理鹽水，將妊娠物整塊沖出。也可于術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用甲氨蝶呤起到預(yù)防作用，或手術(shù)結(jié)束前胚胎著床局部甲氨蝶呤10～25mg。