兒童橈骨近端骨折（fractureoftheupperendofradius）包括橈骨頭骨骺損傷和橈骨頸骨折，多由于肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后手掌觸地，肘關(guān)節(jié)受外翻力引起。主要表現(xiàn)為橈骨頭或橈骨頸腫脹及疼痛，幼兒出現(xiàn)腕痛。根據(jù)病情采用純石膏托或夾板外固定、閉合手法整復(fù)、髓內(nèi)穿針閉合復(fù)位、切開復(fù)位、橈骨頭切除術(shù)等不同治療方法。處理不當(dāng)常致明顯病殘如橈骨頭缺血性壞死，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。

流行病學(xué)

兒童橈骨近端骨折臨床上并不少見。橈骨近端骨折約占兒童骨折的1%稍多，占兒童肘部骨折的5%～8.5%。在全部年齡組的橈骨近端損傷中，兒童橈骨頭和橈骨頸骨折占14%～20%。橈骨近端骨折的發(fā)病年齡為4～14歲，平均為9～10歲，其中橈骨頸骨折平均年齡9.3～9.8歲，而橈骨頭骨折平均年齡12.6～14歲。男女發(fā)病率基本相同，但此種損傷似乎在女孩比男孩平均要早2年發(fā)生。

臨床類型和分類

為便于指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后，大多數(shù)作者根據(jù)成角畸形程度將骨折分類。0’Brien依據(jù)成角程度分為四型：

1、Ⅰ型

成角小于30°。

2、Ⅱ型

成角介于30°～60°。

3、Ⅲ型

成角大于60°。

4、Ⅳ型

完全分離移位的可劃分為Ⅳ型。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、骨頭移位的骨折占橈骨近端骨折的絕大部分。橈骨頭移位使近尺橈關(guān)節(jié)失去相容性，最終導(dǎo)致功能障礙，大多數(shù)作者認(rèn)為此種損傷為上肢伸展肘關(guān)節(jié)伸直位摔倒所致。受傷時(shí)前臂外翻，此外翻應(yīng)力擠壓肱橈關(guān)節(jié)，因橈骨頭大部分為軟骨，故應(yīng)力傳至相對(duì)薄弱的骺板或橈骨頸干骺端而發(fā)生骨折。其特點(diǎn)為橈骨頭相對(duì)于橈骨頸成角畸形。成角方向因摔倒時(shí)前臂位置不同而不同。因外翻應(yīng)力作用，可伴肘關(guān)節(jié)其他組織損傷，常見者為尺骨干骺端青枝骨折、肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。在外翻應(yīng)力損傷中，骨折遠(yuǎn)端亦有移位。當(dāng)外翻作用較強(qiáng)時(shí)，橈骨遠(yuǎn)折端可交鎖于尺骨冠突內(nèi)側(cè)，使閉合復(fù)位幾乎不可能成功。

2、橈骨頸移位的骨折較為少見，成角暴力和扭轉(zhuǎn)暴力直接作用于橈骨頸使其骨折移位，而橈骨頭仍保持上尺橈關(guān)節(jié)的相容性。成角暴力幾乎僅見于類似Ⅲ型孟氏骨折者。扭轉(zhuǎn)暴力損傷似乎多發(fā)生于橈骨近側(cè)骨骺尚未骨化的幼兒。

3、縱向及旋轉(zhuǎn)性反復(fù)慢性應(yīng)力作用于橈骨頭或近側(cè)骺板，干擾了橈骨頸或橈骨頭的生長(zhǎng)。若骺板前部受損則橈骨頸成角畸形，橈骨頭可見類似骨軟骨炎的病變。此類損傷多見于少兒運(yùn)動(dòng)員，尤與投擲運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

癥狀

因損傷暴力大小不同，初始癥狀可能并不嚴(yán)重，患兒傷后數(shù)天才就醫(yī)。腫脹及疼痛多由于關(guān)節(jié)內(nèi)出血擴(kuò)張所致，此過程一般需數(shù)小時(shí)，疼痛一般局限于橈骨頭或橈骨頸，旋轉(zhuǎn)前臂比屈伸肘更能加重疼痛。在幼兒可能腕痛為主要癥狀，此可能為橈骨相對(duì)短縮及遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)功能障礙所致，壓迫橈骨近端可加重腕區(qū)疼痛。

并發(fā)癥

橈骨頭和橈骨頸骨折尤其伴其他骨折或關(guān)節(jié)脫位者，并發(fā)癥發(fā)生率較高。這些并發(fā)癥包括功能受限、橈骨頭過度生長(zhǎng)、橈骨頸切跡、骺板早閉、成角畸形、骨折不愈合、缺血性壞死及尺橈骨骨性連接。

1、功能受限

多為關(guān)節(jié)失去相容性及纖維性粘連的結(jié)果。旋前受限比旋后受限更多見，屈伸明顯受限罕見。手術(shù)切開復(fù)位治療者因加重關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連攣縮而更易發(fā)生功能障礙。

2、橈骨頭過度生長(zhǎng)

見于20%～40%的病例，創(chuàng)傷引起的血運(yùn)增加可能刺激了骨骺生長(zhǎng)。其功能效果尚好，但可能于前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)有彈響及摩擦感。

3、橈骨頸切跡

是由環(huán)狀韌帶圍繞橈骨頸的瘢痕所致，似乎并不導(dǎo)致功能障礙。

4、骺板早閉

同健側(cè)相比，橈骨短縮不超過5mm，骺板早閉對(duì)功能影響不大。

5、骨折不愈合

橈骨頸骨折不愈合罕見。

6、缺血性壞死

橈骨頭血運(yùn)源于橈側(cè)返動(dòng)脈及骨間上動(dòng)脈，此兩支動(dòng)脈與來自旋后肌的小動(dòng)脈組成的骨膜血管網(wǎng)吻合，繼而沿干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)供應(yīng)橈骨頭。其關(guān)節(jié)內(nèi)部分為環(huán)狀韌帶包繞，使關(guān)節(jié)內(nèi)的骨骺血供同股骨頭骨骼一樣易受損害。此外，在新生兒和嬰兒二次骨化中心出現(xiàn)以前，骺板即已形成骨骺與干骺端間的血運(yùn)屏障，故橈骨近端骨折后有發(fā)生缺血性壞死的危險(xiǎn)。手術(shù)切開復(fù)位病例中缺血性壞死發(fā)生率為25%。壞死后可發(fā)生再血管化而無明顯功能障礙，或被完全吸收，功能障礙相對(duì)較輕。

7、神經(jīng)損傷

文獻(xiàn)中有因骨折直接作用導(dǎo)致部分尺神經(jīng)損傷及骨間背側(cè)神經(jīng)損傷的報(bào)道，大部分骨間背側(cè)神經(jīng)損傷發(fā)生于手術(shù)探查或經(jīng)皮撬撥復(fù)位過程中，這些損傷常為一過性，能自行恢復(fù)。

8、上尺橈骨骨性連接

上尺橈骨骨性連接是并發(fā)癥中最嚴(yán)重的，大多發(fā)生于嚴(yán)重移位及手術(shù)治療者，但也有發(fā)生于閉合復(fù)位者，延遲治療增加此并發(fā)癥的發(fā)生率。

9、骨化性肌炎

骨化性肌炎后遺功能障礙相對(duì)較輕，在較輕病例主要局限于旋后肌，若范圍廣泛且伴骨性連接則效果差。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

診斷中應(yīng)詳細(xì)全面檢查，勿遺漏伴發(fā)損傷如內(nèi)上髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨遠(yuǎn)端骨折、舟骨骨折及神經(jīng)損傷等。兒童肘關(guān)節(jié)的6個(gè)二次骨化中心的相繼出現(xiàn)有很大變異，有時(shí)單純依賴平片診斷困難。雖大多數(shù)正側(cè)位片即可看到骨折，但有些病例需充分旋轉(zhuǎn)前臂才能確診。當(dāng)懷疑橈骨頭骨骺損傷時(shí)，應(yīng)拍健側(cè)片對(duì)比除外為2個(gè)骨化中心的可能。對(duì)臨床懷疑有橈骨頸骨折時(shí)需詳細(xì)檢查，肘關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力攝片、關(guān)節(jié)造影、斷層攝片及切線位片、CT、MRI均有助于診斷。對(duì)橈骨近端骨骺尚未骨化的患兒，有人認(rèn)為B超為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)且有效的確診手段。

鑒別診斷

扭轉(zhuǎn)暴力損傷似乎多發(fā)生于橈骨近側(cè)骨骺尚未骨化的幼兒，此種損傷可能需關(guān)節(jié)造影或全身麻醉下檢查才能確診，并需與牽拉肘相鑒別。

治療

（一）治療

選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢蕾囉谠S多因素，包括移位的類型和程度，伴發(fā)的損傷，患兒年齡及受傷至就診的間隔時(shí)間。

1、純石膏托或夾板外固定

小年齡患兒、成角小于30°者一般不致畸形和運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)于骨成熟患兒15°為可接受角度。

2、閉合手法整復(fù)

對(duì)于成角大于30°者應(yīng)手法整復(fù)。成角小于60°者閉合復(fù)位多可獲滿意療效。多數(shù)作者采用Patterson法于肘關(guān)節(jié)伸直位下閉合復(fù)位。亦有采用肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前位整復(fù)（Israeli法）。整復(fù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂輕度旋前位固定。依初始移位程度及復(fù)位后穩(wěn)定程度不同，傷后10～14天逐漸開始主動(dòng)活動(dòng)。

3、經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位

目前于C型臂下經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位已成為治療中重度橈骨近端骨折的首選方法。

4、髓內(nèi)穿針閉合復(fù)位

即從橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端髓內(nèi)穿針整復(fù)中重度傾斜的橈骨頸骨折，此法復(fù)位同時(shí)可起固定作用，且并發(fā)癥較少。

5、切開復(fù)位

是否行切開復(fù)位的關(guān)鍵在于手術(shù)治療后能否產(chǎn)生比閉合整復(fù)更好的療效。臨床上對(duì)成角不超過40°，無側(cè)方移位，臨床檢查旋前和旋后分別有50°～60°活動(dòng)范圍者可不手術(shù)切開復(fù)位。手術(shù)切開復(fù)位僅適用于完全移位的骨折及經(jīng)各種方法復(fù)位失敗的骨折。一旦確定需要手術(shù)治療，應(yīng)盡早開始。對(duì)超過4天的骨折應(yīng)用其他方法失敗，前臂無旋轉(zhuǎn)活動(dòng)者仍可手術(shù)切開復(fù)位，但術(shù)后發(fā)生骨化性肌炎及尺橈骨近端骨性連接的危險(xiǎn)性增加。對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的橈骨頭骨骺骨折一般需早期切開復(fù)位。若骨塊小可去除，穩(wěn)定者可不用內(nèi)固定，不穩(wěn)定者應(yīng)用克氏針、細(xì)釘或可吸收釘固定，但此類損傷通常預(yù)后差。

6、橈骨頭切除術(shù)

可后遺肘外翻、腕關(guān)節(jié)橈偏及功能障礙。目前認(rèn)為對(duì)骨垢未成熟者應(yīng)避免橈骨頭切除術(shù)。

（二）預(yù)后

骨折數(shù)月后可充分恢復(fù)旋前、旋后功能，很少有永久性殘疾。復(fù)位和固定失敗可導(dǎo)致不愈合。有嚴(yán)重移位成角者，預(yù)后較差。如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上尺橈骨骨性連接等。

日常護(hù)理

1.休息與運(yùn)動(dòng)

根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)活動(dòng)，下地活動(dòng)時(shí)避免患肢碰撞，患肢可用前臂吊帶保護(hù)。

2.飲食

初期以清淡、易消化為主；恢復(fù)期為高蛋白質(zhì)、高熱量及高營(yíng)養(yǎng)飲食。

3.用藥護(hù)理

骨折后須使用抗生素，控制感染；根據(jù)病情須適當(dāng)給予消腫、促進(jìn)骨折愈合的藥物。

4.心理護(hù)理

對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病、早日康復(fù)的信心。

5.康復(fù)指導(dǎo)

（1）早、中期：一般在復(fù)位固定開始2周內(nèi)，可進(jìn)行前臂和上臂肌肉收縮活動(dòng)。

（2）晚期：骨折基本愈合，外固定去除后開始進(jìn)行晚期功能鍛煉；可增加作業(yè)練習(xí)，如玩橡皮泥、玩積木、洗漱、進(jìn)餐、穿脫衣服，如廁、沐浴等，訓(xùn)練手的靈活性和協(xié)調(diào)性。

6.病情監(jiān)測(cè)

做好病情監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)診換藥。

防治措施