缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）又稱腦梗死，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死是腦血管病中最常見(jiàn)的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%。大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型和小動(dòng)脈閉塞型是最主要的三種類型，此處重點(diǎn)對(duì)上述三種類型的腦梗死進(jìn)行介紹。

流行病學(xué)

我國(guó)1986～1990年大規(guī)模人群調(diào)查顯示，腦卒中發(fā)病率為109.7/10萬(wàn)～217/10萬(wàn)，患病率為719/10萬(wàn)～745.6/10萬(wàn)，死亡率為116/10萬(wàn)～141.8/10萬(wàn)。男性發(fā)病率高于女性，男∶女約為1.3∶1～1.7∶1。腦卒中發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增加，45歲后均呈明顯增加，65歲以上人群增加最明顯，75歲以上者發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍。存活者中50%～70%病人遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。1990年張葆樽等進(jìn)行的580多萬(wàn)人口全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查顯示，重癥腦血管病的發(fā)病率為115.61/10萬(wàn)，患病率為256.94/10萬(wàn)，死亡率為81.33/10萬(wàn)，我國(guó)每年新發(fā)生腦卒中病人近150萬(wàn)人，年死亡數(shù)近100萬(wàn)人。腦梗死病人約占全部腦卒中的70%。

臨床類型和分類

腦梗死的分型方法有很多，有依據(jù)臨床表現(xiàn)的分型方法，有依據(jù)病因的分型方法，也有依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)的分型方法。牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（OCSP）分型根據(jù)臨床表現(xiàn)將腦梗死分為四型：全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性梗死。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用的TOAST分型將腦梗死按病因的不同分為五型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、大動(dòng)脈粥樣硬化型

其病因主要是各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)及頸部大動(dòng)脈粥樣硬化，另外也包括主動(dòng)脈弓粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化形成的過(guò)程比較復(fù)雜，反復(fù)的機(jī)械性或毒性動(dòng)脈內(nèi)膜損傷及腦血管病的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病及血脂異常等在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程中起著重要的作用。動(dòng)脈粥樣硬化容易發(fā)生在動(dòng)脈分支附近，如頸動(dòng)脈竇部及虹吸部、大腦中動(dòng)脈近端及椎動(dòng)脈近端等部位，與這些部位血液易發(fā)生湍流有關(guān)。大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制主要包括血栓形成、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈及低灌注。

2、心源性栓塞型

引起心源性腦栓塞的心臟疾病有心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心臟黏液瘤等。存在以上疾病時(shí)，在心臟內(nèi)壁和瓣膜形成的血栓或贅生物脫落后可阻塞腦動(dòng)脈，引起腦栓塞。一些存在右向左分流的心臟病如卵圓孔未閉等，可導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)的栓子不經(jīng)過(guò)肺循環(huán)而直接進(jìn)入左心，并隨血流到達(dá)腦動(dòng)脈，引起反常性栓塞。心房顫動(dòng)是心源性腦栓塞中最常見(jiàn)的原因。心房顫動(dòng)的發(fā)病率隨著年齡增加而增加，即使是陣發(fā)性心房顫動(dòng)也增加腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

3、小動(dòng)脈閉塞型

病因主要為高血壓引起的腦部小動(dòng)脈玻璃樣變、動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。部分患者有糖尿病史，進(jìn)而發(fā)生小血管病變。另外，小穿支動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎及遺傳性疾病等也可導(dǎo)致小穿支動(dòng)脈閉塞。

癥狀

1、大動(dòng)脈粥樣硬化型

中老年患者多見(jiàn)，病前有腦梗死的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀�；颊咭话阋庾R(shí)清楚，在發(fā)生基底動(dòng)脈閉塞或大面積腦梗死時(shí)，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。

2、心源性栓塞型

任何年齡均可發(fā)病，多有心房顫動(dòng)或風(fēng)濕性心臟病等病史。一般發(fā)病無(wú)明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀。心源性腦栓塞是起病速度最快的一類腦卒中，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)到高峰，多為完全性卒中。偶爾病情在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成。

起病后多數(shù)患者有意識(shí)障礙，但持續(xù)時(shí)間常較短。當(dāng)顱內(nèi)大動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈栓塞時(shí)，腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，短時(shí)間內(nèi)患者出現(xiàn)昏迷。心源性腦栓塞造成急性腦血液循環(huán)障礙，引起癲癇發(fā)作，其發(fā)生率高于大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死。發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦栓塞約占80%，發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦栓塞約占20%。臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損。大約30%的腦栓塞為出血性梗死，可出現(xiàn)意識(shí)障礙突然加重或肢體癱瘓加重，應(yīng)注意識(shí)別。

患者可有心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等疾病的表現(xiàn)，或有心臟手術(shù)及介入性治療等病史。部分患者有皮膚、黏膜栓塞或其他臟器栓塞的表現(xiàn)。

3、小動(dòng)脈閉塞型

多見(jiàn)于中老年人，多有長(zhǎng)期高血壓病史。急性起病，一般無(wú)頭痛，也無(wú)意識(shí)障礙。小動(dòng)脈閉塞性腦梗死多數(shù)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死，F(xiàn)isher將腔隙性腦梗死的癥狀歸納為21種綜合征。臨床較為常見(jiàn)的有4種。

（1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：是最常見(jiàn)的類型，約占60%。偏癱累及同側(cè)面部和肢體，癱瘓程度大致均等，不伴有感覺(jué)障礙、視野改變及語(yǔ)言障礙。病變部位在內(nèi)囊、放射冠或腦橋等處。

（2）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征：約占20%，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對(duì)側(cè)面癱、手輕度無(wú)力及精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙。病變常位于腦橋基底部或內(nèi)囊。

（3）純感覺(jué)性卒中：約占10%，表現(xiàn)為偏身感覺(jué)障礙，可伴有感覺(jué)異常，病變位于丘腦腹后外側(cè)核。

（4）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：表現(xiàn)為輕偏癱，合并有癱瘓側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，常下肢重于上肢。病變多位于腦橋基底部、內(nèi)囊或皮質(zhì)下白質(zhì)。

本病常反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性腦梗死，常累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)假性延髓性麻痹、認(rèn)知功能損害、癡呆、帕金森綜合征等表現(xiàn)。

并發(fā)癥

1、肺部感染

肺部感染是主要并發(fā)癥之一。重癥臥床患者常合并肺部感染。

2、上消化道出血

是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍。發(fā)生機(jī)制為下視丘和腦干病變所致，現(xiàn)在認(rèn)為與視丘下前部、后部、灰白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)。自主神經(jīng)中樞在視丘下部，但其高級(jí)中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統(tǒng)，消化道出血的機(jī)制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)。

3、褥瘡

主要是軀體長(zhǎng)期不變動(dòng)體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)不便，容易對(duì)于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。

4、腦血管病后抑郁癥和焦慮反應(yīng)

腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見(jiàn)的情感障礙，臨床應(yīng)予以高度重視。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、大動(dòng)脈粥樣硬化型

血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、腎功能及血電解質(zhì)等。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素。

2、心源性栓塞型

（1）腦脊液檢查：壓力正�；蛏�高，在出血性梗死時(shí)可有紅細(xì)胞增多。感染性心內(nèi)膜炎產(chǎn)生含細(xì)菌的栓子，故腦脊液中白細(xì)胞增加、蛋白常升高。

（2）其他：懷疑感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血沉和血細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。

診斷要點(diǎn)

1、大動(dòng)脈粥樣硬化型

中、老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域相一致。頭部CT在早期多正常，24～48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。DWI和PWI有助于早期診斷，血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的動(dòng)脈。

2、心源性栓塞型

本病任何年齡均可發(fā)病，病前有心房顫動(dòng)或風(fēng)濕性心臟病等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭顱CT和MRI有助于明確診斷。

3、小動(dòng)脈閉塞型

中老年患者，有多年高血壓病史，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部有符合小穿支動(dòng)脈閉塞特征的病灶，可作出診斷。

鑒別診斷

1、大動(dòng)脈粥樣硬化型

（1）腦出血：多于活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，多有高血壓病史，病情進(jìn)展快，頭痛、惡心、嘔吐多見(jiàn)，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，頭顱CT或MRI有助于明確診斷。

（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：各年齡組均可見(jiàn)，以青壯年多見(jiàn)，多在動(dòng)態(tài)時(shí)起病，病情進(jìn)展急驟，頭痛劇烈，多伴有惡心、嘔吐，多無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，頭顱CT、頭顱MRI及腦脊液檢查有助于明確診斷。

（3）硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識(shí)障礙，頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發(fā)病較慢，老年人頭痛不重，應(yīng)注意鑒別。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見(jiàn)顱骨骨折線。

（4）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤（特別是瘤卒中時(shí)）或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損，類似于腦梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭部CT及MRI檢查有助于明確診斷。

2、心源性栓塞型

本病應(yīng)與其他腦血管病，如腦出血等鑒別，其他少見(jiàn)的栓子，如脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵和異物等也可引起腦栓塞，應(yīng)注意鑒別。

3、小動(dòng)脈閉塞型

本病應(yīng)與小量腦出血、脫髓鞘病、腦囊蟲病及轉(zhuǎn)移瘤等引起的腔隙性軟化灶鑒別。

治療

（一）治療

1、腦梗死的治療原則

（1）綜合治療及個(gè)體化治療：在疾病發(fā)展的不同時(shí)間，針對(duì)不同病情、病因采取有針對(duì)性的綜合治療和個(gè)體化治療措施。

（2）積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。

（3）預(yù)防和治療缺血性腦水腫。

（4）急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療，可采取綜合性措施，保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。

（5）加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。

（6）積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療，以降低致殘率。

（7）其他：發(fā)病后12h內(nèi)最好不用葡萄糖液體，可用羥乙基淀粉（706代血漿）或林格液加三磷腺苷（ATP）、輔酶A及維生素C等，避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。

2、一般治療

急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理。注意水、電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。

3、腦水腫的治療

常用藥物有甘露醇、10%甘果糖（甘油果糖）、利尿性脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素、人血白蛋白（白蛋白）。

4、急性期溶栓治療

血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前，恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。在血液稀釋、血管擴(kuò)張、溶栓等治療中，溶栓治療成為急性腦梗死最理想的治療方法。無(wú)論是動(dòng)脈溶栓還是靜脈溶栓，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

（1）適應(yīng)證：①盡早開(kāi)始溶栓治療，至少在癥狀發(fā)生的4～6h內(nèi)可以預(yù)防大面積腦梗死，挽救缺血半暗區(qū)和低灌注狀態(tài)。②年齡＜75歲。③無(wú)意識(shí)障礙，但對(duì)基底動(dòng)脈血栓，由于預(yù)后差即使昏迷也不禁忌。④腦CT掃描排除腦出血，且無(wú)神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度區(qū)。⑤溶栓治療可以在發(fā)病后6h以內(nèi)進(jìn)行，若是進(jìn)展性卒中可以延長(zhǎng)到12h以內(nèi)進(jìn)行。⑥患者家屬需簽字同意。

（2）禁忌證：①單純性共濟(jì)失調(diào)或感覺(jué)障礙。②臨床神經(jīng)功能缺損很快恢復(fù)。③活動(dòng)性內(nèi)出血，或出血性素質(zhì)和出血性疾病，凝血障礙性疾病，低凝狀態(tài)。④口服抗凝藥物及凝血酶原時(shí)間＞15s者，或48h內(nèi)用過(guò)肝素，且部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，低蛋白血癥。⑤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血。⑥6個(gè)月內(nèi)有過(guò)腦血管病史，但無(wú)明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷。⑦治療前血壓明顯增高，收縮壓＞24kPa(180mmHg)，或者舒張壓＞14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾發(fā)生過(guò)腦出血或出血性腦梗死者；3周內(nèi)有胃腸道及泌尿系出血，或活動(dòng)性肺結(jié)核者；月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后10天以內(nèi)；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者；血小板數(shù)＜10萬(wàn)者；溶栓藥物過(guò)敏者；急性、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。

（3）溶栓常用的藥物：

①尿激酶(UK)：目前臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)尿激酶是一種有效、安全的溶栓制劑。尿激酶用量各地報(bào)道不一致。對(duì)嚴(yán)重高血壓(Bp＞180/110mmHg)、消化道潰瘍、活動(dòng)性肺結(jié)核、出血性疾病、手術(shù)及外傷史患者禁用。

②蛇毒治療：現(xiàn)臨床應(yīng)用的蛇毒制劑很多，有安克洛酶、巴曲酶、蝮蛇抗栓酶、蛇毒抗栓酶3號(hào)、去纖酶(降纖酶)和蝮蛇抗栓酶(清栓酶)等。本類藥物副作用甚微，使用相對(duì)安全。去纖酶(降纖酶)為新型強(qiáng)力單成分溶血栓微循環(huán)治療劑，具有增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性、降低血漿纖維蛋白原濃度、降低血液黏度、減少血小板聚集作用，能快速溶栓，使心、腦缺血部位恢復(fù)功能，達(dá)到治療和防止復(fù)發(fā)的效果。

③阿替普酶(t-PA)：阿替普酶(t-PA)溶栓治療，3個(gè)月后的總療效為30%～50%，痊愈者為12%，顱內(nèi)出血的并發(fā)癥約6%。目前認(rèn)為溶栓治療加上腦保護(hù)劑是急性缺血性卒中的最佳治療方案。阿替普酶(rt-PA)溶栓治療應(yīng)在神經(jīng)科醫(yī)師的指導(dǎo)下于發(fā)病后3h內(nèi)在急診監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。一些慎重選擇的病例可以延長(zhǎng)到12h以內(nèi)，基底動(dòng)脈梗死治療時(shí)間窗可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

（4）并發(fā)出血的主要因素有：①溶栓治療的時(shí)間較晚，超過(guò)6～12h。②溶栓治療前有明顯的高血壓，一般收縮壓＞24kPa(180mmHg)或者舒張壓＞14.66kPa(110mmHg)。③腦CT掃描顯示有與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度區(qū)。④溶栓藥物劑量過(guò)大。

5、抗凝治療

抗凝劑對(duì)早期的腦梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底動(dòng)脈血栓�？鼓�治療是通過(guò)抗凝血藥物干擾凝血過(guò)程中的某一個(gè)或某些凝血因子而發(fā)揮抗凝作用。對(duì)于動(dòng)脈性血栓形成目前試用抗血小板藥進(jìn)行預(yù)防，對(duì)于剛形成的血栓，還可用纖維蛋白溶解藥進(jìn)行治療。凡有出血傾向、潰瘍病史、嚴(yán)重高血壓、肝腎疾患及年齡過(guò)大者忌用。

常用藥物有：肝素鈣(低分子肝素)、雙香豆素、腸溶阿司匹林。其他藥物尚有華法林(華法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。原則上使用這類藥物應(yīng)使凝血酶原時(shí)間保持在正常值的2～2.5倍，每療程不應(yīng)少于3～6個(gè)月。治療期間如發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)即停用，并予維生素K治療。

6、腦梗死和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的介入療法

腦血管病的介入治療又稱為神經(jīng)外科疾病的血管內(nèi)治療。它是借助于具有高清晰、高分辨力的數(shù)字減縮造影機(jī)（DSA），在電視導(dǎo)向下，將小導(dǎo)管送至腦內(nèi)病變處，進(jìn)行檢查、診斷及治療，目前應(yīng)用的導(dǎo)管可細(xì)微到直徑0.4mm，稱之微導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行栓塞、溶解、擴(kuò)張等各項(xiàng)治療。隨著該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，開(kāi)辟了對(duì)腦血管及脊髓血管病診治的新途徑。介入治療具有不開(kāi)顱、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，并且，對(duì)一些疾病可以達(dá)到外科手術(shù)難以達(dá)到的治療效果，因此，越來(lái)越受到醫(yī)生的重視和患者的歡迎。同時(shí)，隨著新技術(shù)、新材料的不斷發(fā)展，介入醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍愈來(lái)愈廣，同時(shí)也更安全更可靠。對(duì)于閉塞性腦血管病，如急性腦梗死引起的偏癱、頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈狹窄所致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或中央靜脈閉塞引起的視力減退、靜脈竇血栓性形成引起的顱內(nèi)壓增高等，均可通過(guò)血管內(nèi)的介入治療得以改善，介入治療的方法分溶栓、血管成形術(shù)或支架置入，根據(jù)病變選擇不同的治療方法。

7、其他治療措施

（1）急性期血壓的調(diào)控

腦梗死急性期的血壓調(diào)控并非一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，必須認(rèn)真對(duì)待。對(duì)血壓嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，適度、慎重的調(diào)控，合理的個(gè)體化治療，對(duì)于降低腦梗死患者的死亡率，減輕致殘和防止復(fù)發(fā)均有重要意義。有關(guān)腦梗死急性期的血壓調(diào)控，雖然目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。梗死急性期的血壓增高，對(duì)于大部分患者無(wú)須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。對(duì)于血壓高首先要分清血壓是持續(xù)性增高還是暫時(shí)性的改變。主要通過(guò)：①詢問(wèn)病史了解患者是否既往有高血壓病史。②臨床上尋找有無(wú)靶器官損害的依據(jù)，包括高血壓性視網(wǎng)膜病變、心電圖或超聲心動(dòng)圖提示左心室肥大、腎功能損害導(dǎo)致的蛋白尿等。對(duì)于無(wú)高血壓病的患者，短暫性血壓增高無(wú)需采取干預(yù)血壓的措施，主要是對(duì)癥處理。如果存在明顯顱內(nèi)壓增高的情況，可以通過(guò)積極脫水降顱壓的方法治療。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，松弛患者緊張情緒，對(duì)于部分緊張性高血壓有效。一般情況下，這類患者的血壓只要能維持在21.33～12kPa（160/90mmHg）以內(nèi)即可。

（2）血管擴(kuò)張藥的使用

一般認(rèn)為發(fā)病后24h內(nèi)，即腦水腫出現(xiàn)前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥能改善局部缺血，防止梗死的發(fā)展。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張藥物反而使腦內(nèi)盜血現(xiàn)象加重，故不主張急性期應(yīng)用，僅用于腦梗死的恢復(fù)期。但對(duì)癥狀輕微，梗死灶小，無(wú)明顯腦水腫或起病3周以后的病例可以應(yīng)用。常用藥物有煙酸或鹽酸罌粟堿加入葡萄糖或低分子右旋糖肝中靜脈滴注。其他尚有曲克蘆�。ňS腦路通）、己酮可可堿、倍他司�。ㄅ嗨�定）等。

（3）神經(jīng)保護(hù)劑

①鈣通道阻滯藥：常用的藥物如尼莫地平、氟桂利嗪（氟桂嗪）。低血壓、顱內(nèi)壓增高者慎用。

②興奮性氨基酸受體拮抗藥：鎂鹽可減少缺血性腦梗死的范圍。

③γ-氨酪酸（GABA）受體激動(dòng)藥：γ-氨酪酸（GABA）是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，與主要的興奮性遞質(zhì)谷氨酸相抗衡，即缺血時(shí)γ-氨酪酸（GABA）能抑制機(jī)體受損，而刺激GABAA受體激動(dòng)藥Muscimol或與地佐環(huán)平（MK-801）合用均能有效對(duì)抗腦缺血損傷。

④神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子：腦缺血損傷后大量神經(jīng)保護(hù)因子的基因表達(dá)增加。如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTF）、NGF轉(zhuǎn)生長(zhǎng)因子（TGFS）等，它們?cè)谌毖�的自我保護(hù)中起保護(hù)作用。

（4）血液稀釋療法

臨床上血液稀釋可以分為高容積（用擴(kuò)容劑）及等容積（放血及補(bǔ)液）兩種方法。過(guò)去常用的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）靜滴屬高容稀釋，可增加腦血流量，缺點(diǎn)是可增加顱內(nèi)壓及心輸出量，有顱內(nèi)壓增高者及心功能不全者禁用。

（二）預(yù)后

腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長(zhǎng)病死率明顯上升，平均病死率為25%左右（10%～47%）。常見(jiàn)死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，大約20%的幸存者在1～2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。

日常護(hù)理

1、腦梗死急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過(guò)高，以利于腦部血液供應(yīng)。

2、注意保持呼吸道通暢，防止誤吸，并發(fā)肺部感染者，定時(shí)更換臥位、拍背、吸痰，防止痰液墜積。

3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2～3d給予患者溫水擦浴1次，協(xié)助患者面部清潔及足部護(hù)理，每2～3h翻身1次，床鋪保持整潔干燥，及時(shí)更換尿墊，防止褥瘡的發(fā)生。

4、飲食方面宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。多食含粗纖維的食物，防止發(fā)生便秘。留置胃管者定時(shí)給予鼻飼流食。

5、臥床期間應(yīng)保持患者大便通暢，定時(shí)按摩腹部，建立良好的排便習(xí)慣。

6、患者在床上活動(dòng)時(shí)，要加床欄以防止墜床。

7、癱瘓肢體應(yīng)早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)和按摩，病情穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵(lì)患者多做主動(dòng)鍛煉，并逐漸加大活動(dòng)量，以防患肢攣縮畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直疼痛，促進(jìn)神經(jīng)活動(dòng)功能恢復(fù)。失語(yǔ)患者應(yīng)鼓勵(lì)并加強(qiáng)語(yǔ)言功能方面的鍛煉，如從簡(jiǎn)單的發(fā)音誘導(dǎo)患者。

8、應(yīng)用溶栓抗凝藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察意識(shí)和血壓變化，如果患者岀現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即停用溶栓、抗凝藥物，協(xié)助緊急頭顱CT檢查。

9、觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向，如黑便、牙齦出血、皮膚青紫等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

10、注意患者四肢出現(xiàn)多發(fā)性栓塞的可能，給患者翻身時(shí)或活動(dòng)肢體時(shí)，注意四肢動(dòng)脈血管搏動(dòng)情況及皮膚溫度、顏色有否改變，早發(fā)現(xiàn)、早處理。

防治措施

針對(duì)可能的病因，積極預(yù)防。加強(qiáng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、高血壓、糖尿病等疾病的防治。

1、對(duì)于高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在一個(gè)合理水平。因?yàn)檠獕哼^(guò)高，易使腦內(nèi)微血管瘤及粥樣硬化的小動(dòng)脈破裂出血；而血壓過(guò)低，腦供血不全，微循環(huán)淤滯時(shí)，易形成腦梗死。所以應(yīng)防止引起血壓急驟降低，腦血流緩慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素。

2、積極治療短暫性腦缺血發(fā)作。

3、講究精神心理衛(wèi)生，許多腦梗死的發(fā)作，都與情緒激動(dòng)有關(guān)。

4、注意改變不良生活習(xí)慣，適度的體育活動(dòng)有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過(guò)飽不利于健康，霉變的食品、咸魚、冷食品，均不符合食品衛(wèi)生的要求，要禁食。

5、當(dāng)氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時(shí)，由于中老年人特別是體弱多病者，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴(yán)寒和盛夏時(shí)老年人適應(yīng)能力差，免疫能力降低，發(fā)病率及死亡率均比平時(shí)高，所以要特別小心。

6、及時(shí)注意腦血管病的先兆，如突發(fā)的一側(cè)面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩暈，搖晃不定；短暫的意識(shí)不清或嗜睡等。