前列腺癌是世界上最常見的男性惡性腫瘤之一。美國的前列腺癌發(fā)病率占男性惡性腫瘤首位。發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，我國前列腺癌發(fā)病率近年呈顯著增長趨勢，2009年發(fā)病率達(dá)到9.92/10萬，2010年已位居男性惡性腫瘤的第7位。

流行病學(xué)

前列腺癌的發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，中國、日本及前蘇聯(lián)國家最低；美國黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高。前列腺癌中位年齡為72歲，高峰年齡為75～79歲。美國70%以上的前列腺癌患者年齡都超過65歲，50歲以下男性很罕見，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會呈指數(shù)級增長。39歲以下的男性，患前列腺癌的可能性為0.005%，40～59歲年齡段增至2.2%（1/45），60～79歲年齡段增至13.7%（1/7）。國內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率顯著上升，但存在城鄉(xiāng)地區(qū)差異，大城市發(fā)病率已逐步接近發(fā)達(dá)國家水平。

臨床無癥狀而于尸檢或其他原因檢查前列腺時發(fā)現(xiàn)的為潛伏癌，即組織學(xué)證實(shí)為前列腺癌，但不發(fā)展成為臨床癌。前列腺潛伏癌的發(fā)病率在25%～40%。對前列腺增生癥手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理檢査，發(fā)現(xiàn)有癌病灶者稱為偶發(fā)癌，占前列腺增生癥手術(shù)的8%～22%，我國統(tǒng)計為4.9%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

前列腺癌的危險因素尚不清楚。遺傳是重要的因素，有前列腺癌家族史的患者比無家族史患者的發(fā)病年齡大約早6～7年�！斑z傳性前列腺癌”指家族中有3個或以上親屬患前列腺癌或2個或以上親屬前列腺癌發(fā)病在55歲以前，比例大約為9%。

遺傳性前列腺癌：前列腺癌有一定的家族遺傳傾向，一級親屬中有2～3人患前列腺癌的男性發(fā)生前列腺癌的概率高出對照組5～11倍。發(fā)病年齡小于55歲的前列腺癌患者約43%有遺傳傾向。在所有前列腺癌患者中僅約9%有家族遺傳傾向。

影響前列腺癌從潛伏發(fā)展到臨床型進(jìn)程的因素有很多，如飲食，富含動物脂肪飲食是重要的危險因素，其他危險因素包括維生素E、硒、木脂素類、異黃酮的低攝入。綠茶、綠色蔬菜中高水平的維生素和雌激素樣物質(zhì)可能是前列腺癌的預(yù)防因子。

癥狀

1、前列腺癌癥狀

無特異的臨床表現(xiàn)，癥狀可歸納為膀胱出口梗阻癥狀、局部浸潤癥狀和轉(zhuǎn)移癥狀。早期前列腺癌常無梗阻癥狀，只有當(dāng)腫瘤體積大至壓迫尿道時，才可出現(xiàn)，與前列腺增生癥（BPH）所引起的膀胱口梗阻癥狀不易區(qū)別。前列腺癌向尿道浸潤可引起血尿，不具特異性。尿道外括約肌受腫瘤侵犯時，可出現(xiàn)尿失禁。精囊受侵犯時可出現(xiàn)血精，但少見，老年男性出現(xiàn)血精應(yīng)懷疑前列腺癌可能。腫瘤向后侵犯直腸可引起排便異常。骨骼的局部疼痛是最常見的癌轉(zhuǎn)移性癥狀，其中以骨盆和腰椎最常見，可引起病理性骨折。前列腺癌致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高，但常難以發(fā)現(xiàn)。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增大壓迫相應(yīng)器官或引起淋巴回流障礙時才表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。其他器官和組織的發(fā)生率很低，如肝、肺等。

2、直腸指診（DRE）

直腸指診對前列腺癌的診斷和臨床分期具有重要意義。檢查時要注意前列腺大小、外形、有無不規(guī)則結(jié)節(jié)、中央溝情況；腫塊大小、活動度、硬度及精囊情況。前列腺增大、表面平滑、中等硬度者多為增生，觸到硬結(jié)者應(yīng)疑為癌。50歲以上男性每年至少做一次直腸指診篩選前列腺癌。

（1）早期前列腺癌（T2a期）直腸指診時僅能觸及結(jié)節(jié)而表面尚光滑（腫瘤未侵及包膜）。T2b期前列腺癌直腸指診在觸及結(jié)節(jié)同時可觸及病變一側(cè)前列腺增大。T3期前列腺癌直腸指診不僅可觸及堅硬的結(jié)節(jié)而且常因包膜受累而結(jié)節(jié)表面粗糙，致前列腺外形不正常，同時可觸及異常的精囊，但前列腺活動尚正常。T4期前列腺癌直腸指診前列腺不但體積增大、變硬、表面粗糙、精囊異常，并且前列腺固定且邊界不清。

（2）直腸指診觸及的前列腺硬結(jié)應(yīng)與肉芽腫性前列腺炎、前列腺結(jié)石、前列腺結(jié)核、非特異性前列腺炎和結(jié)節(jié)性BPH相鑒別。此外，射精管病變、精囊病變、直腸壁靜脈石、直腸壁息肉或腫瘤也可在直腸指診時誤診為前列腺腫瘤。

并發(fā)癥

主要是泌尿系梗阻以及癌轉(zhuǎn)移。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

1、診斷方法

直腸指診（DRE），血清前列腺特異抗原（PSA）測定，經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)前列腺活檢，稱為診斷的三聯(lián)法，應(yīng)用于前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，DRE和PSA為評估前列腺癌最實(shí)用的一線方法。

2、前列腺癌分期

正確的臨床分期是選擇合適治療方法和評價預(yù)后的指南。通過DRE、PSA、骨掃描、CT、MRI以及淋巴結(jié)切除來判斷臨床分期。AJCC的TNM分期系統(tǒng)被廣泛采用。

（1）原發(fā)腫瘤（T）

①臨床

Tx：原發(fā)腫瘤不能評價。

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

T1：不能被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤。

Tla：偶發(fā)腫瘤體積＜所切除組織體積的5%。

T1b：偶發(fā)腫瘤體積＞所切除組織體積的5%。

T1c：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如由于PSA升高）。

T2：局限于前列腺內(nèi)的腫瘤。

T2a：腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）。

T2b：腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉（1/2-1）。

T2c：腫瘤侵犯兩葉。

T3：腫瘤突破前列腺包膜^**。

T3a：腫瘤侵犯包膜（單側(cè)或雙側(cè)）。

T3b：腫瘤侵犯精囊。

T4：腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和（或）盆壁。

②病理（pT）^*

pT2^*：局限于前列腺。

pT2a：腫瘤限于單葉的1/2。

pT2b：腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉。

pT2c：腫瘤侵犯兩葉。

pT3：突破前列腺。

pT3a：突破前列腺。

pT3b：侵犯精囊。

pT4：侵犯膀胱和直腸。

（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）^***

①臨床

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價。

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

②病理

PNx：無區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本。

pN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pNl：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）^****

Mx

M0

Ml

Mla：有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Mlb：骨轉(zhuǎn)移。

Mlc：其他器官組織轉(zhuǎn)移。

注：^*穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為Tlc；^**侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T3，非T2；^***不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；^****當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期。

（3）分期編組

Ⅰ期：T1a，N0，M0，G1。

Ⅱ期：T1a，N0，M0，G2或G3或G4；T1b，N0，M0，任何G；T1c，N0，M0，任何G；T1，N0，M0，任何G；T2，N0，M0，任何G。

Ⅲ期：T3，N0，M0，任何G。

Ⅳ期：T4，N0，M0，任何G；任何T，N1，M0，任何G；任何T，任何N，M1，任何G。

（4）病理分級

Gx：病理分級不能評價。

G1：分化良好（輕度異形）（Gleason2～4）。

G2：分化中等（中度異形）（Gleason5～6）。

G3～4：分化差或未分化（重度異形）（Gleason7～10）。

T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過DRE和MRI來確定，前列腺穿刺陽性活檢數(shù)目和部位、腫瘤病理分級和PSA可協(xié)助分期。

N分期表示淋巴結(jié)情況，只有通過淋巴結(jié)切除才能正確地了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N分期對準(zhǔn)備采用根治性療法的患者是重要的，分期低于T2、PSA＜20ng/ml和Gleason評分＜6的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會小于10%，可保留淋巴結(jié)切除手術(shù)。

M分期主要針對骨骼轉(zhuǎn)移，骨掃描、MRI和X線是適合的檢查方法。對病理分化較差（Gleason評分＞7）或PSA＞20ng/ml的患者，應(yīng)常規(guī)行骨掃描。

根據(jù)血PSA、Gleason評分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類，對治療選擇和預(yù)后評價有幫助。

（5）前列腺癌分為低、中、高危評價標(biāo)準(zhǔn)：

低危：PSA＜10ng/ml，Gleason評分≤6分，臨床分期≤T2a。

中危：PSA為10～20ng/ml，Gleason評分為7分，臨床分期為T2b。

高危：PSA＞20ng/ml，Gleason≥8分，臨床分期≥T2c。

鑒別診斷

1、前列腺增生癥

前列腺增生癥亦可出現(xiàn)與前列腺癌相似的癥狀。但前列腺呈彌漫性增大，表面光滑，有彈性、無硬結(jié)；堿性磷酸酶、酸性磷酸酶無變化，PSA、fPSA值一般在正常范圍；超聲斷層檢查前列腺體積增大，前列腺內(nèi)光點(diǎn)均勻，前列腺包膜反射連續(xù)，與周圍組織界限清楚。

2、前列腺結(jié)石

因前列腺有質(zhì)地堅硬的結(jié)節(jié)與前列腺癌相似。但直腸指檢時，可見前列腺質(zhì)韌，捫及結(jié)石質(zhì)硬有捻發(fā)感，盆腔攝片可見前列腺區(qū)結(jié)石陰影。

3、前列腺結(jié)核

有前列腺硬結(jié)，似與前列腺癌相似。但病人的年齡較輕，有生殖系統(tǒng)其他器官如精囊、輸精管、附睪的結(jié)核病變或有泌尿系統(tǒng)結(jié)核癥狀，如血尿、尿頻、尿急、尿痛、尿道內(nèi)分泌物、血精等。結(jié)核性結(jié)節(jié)為局部浸潤，質(zhì)地較硬。尿液、前列腺液、精液內(nèi)有紅、白細(xì)胞。X線平片可見前列腺鈣化陰影。前列腺活組織檢查可見典型的結(jié)核病變等。而癌腫結(jié)節(jié)有堅硬如石之感，且界限不清，固定。

4、前列腺肉瘤

與前列腺癌癥狀相似。但前列腺肉瘤發(fā)病率青年人較高，其中小兒占1/3。病情發(fā)展快，病程較短。直腸指診檢查前列腺腫大，但質(zhì)地柔韌，軟如囊性，多伴有肺、肝、骨骼等處轉(zhuǎn)移的臨床癥狀。

5、非特異性肉芽腫性前列腺炎

直腸指診時前列腺有結(jié)節(jié)，易與前列腺癌相混淆。但硬結(jié)的發(fā)展較快，呈山峰樣突起。由上外向下內(nèi)斜行，軟硬不一，但有彈性。X線片和酸性磷酸酶、堿性磷酸酶正常，但嗜酸性粒細(xì)胞明顯增加�？股�素及消炎藥治療1～2個月，硬結(jié)變小。前列腺硬結(jié)穿刺活檢，鏡下有豐富的非干酪性肉芽腫，充滿上皮樣細(xì)胞，以泡沫細(xì)胞為主，周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞。腺管常擴(kuò)張破裂，充滿炎癥細(xì)胞。

治療

（一）治療

1、等待觀察

等待觀察指主動監(jiān)測前列腺癌的進(jìn)程，在出現(xiàn)疾病進(jìn)展或臨床癥狀明顯時給予其他治療。選擇等待觀察的患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險。

（1）適應(yīng)證

①低危前列腺癌和預(yù)期壽命短的患者。

②晚期前列腺癌患者：僅限于治療伴隨的危險和并發(fā)癥大于延長生命和改善生活質(zhì)量的情況。

（2）禁忌證

①預(yù)期壽命較長的高危腫瘤患者。

②在等待觀察時有進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

（3）對臨床局灶性前列腺癌（T1～3，Nx或N0，Mx或M0）適合根治性治療的患者但選擇等待觀察的需要規(guī)律的隨訪

每6個月DRE和PSA檢查；如果首次活檢＜10點(diǎn)或檢查不一致（如在活檢陽性處的對側(cè)觸及腫瘤），需要在明確診斷的6個月內(nèi)重復(fù)前列腺穿刺活檢；如果初始活檢＞10點(diǎn)，在18個月內(nèi)重做前列腺穿刺活檢，并循環(huán)；臨床檢査和腫瘤標(biāo)記物提示任何疾病進(jìn)展的證據(jù)需要重新活檢。

（4）等待觀察的有利之處

避免根治性療法的不良反應(yīng)；保持生活質(zhì)量/正�；顒�；減少對小的靜止腫瘤的不必要治療和減少初始的醫(yī)療費(fèi)用。

（5）等待觀察的不足之處

進(jìn)展和（或）轉(zhuǎn)移的危險；后續(xù)治療可能更強(qiáng)烈、不良反應(yīng)增多；焦慮增加；要求定期的檢查和周期性活檢；前列腺癌長期自然病史的不確定；對周期性影像學(xué)檢查的時機(jī)和價值目前尚不明確。

2、前列腺根治性切除術(shù)

前列腺根治性切除術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效的方法，適合于可能治愈的局限于前列腺的腫瘤，即臨床Tl和T2期腫瘤。近年來越來越多的證據(jù)顯示，前列腺癌根治術(shù)對于有局部晚期和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌仍然具有重要治療價值，可以提高這類患者的生存率。對有骨寡轉(zhuǎn)移（＜5）病灶的患者，少數(shù)機(jī)構(gòu)在評價根治切除的療效。

（1）手術(shù)適應(yīng)癥

前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)證較過去有所拓展。目前認(rèn)為同時滿足以下3條的患者適合行前列腺癌根治術(shù)：

①T1～2，根治術(shù)的最佳適應(yīng)證，T3～4或N1，單純根治術(shù)難以達(dá)到根治目的，根治術(shù)可作為多學(xué)科綜合治療的一部分。

②預(yù)期壽命超過10年。

③身體狀況良好，沒有嚴(yán)重的心肺疾病，能耐受根治術(shù)。

（2）手術(shù)禁忌證

患有顯著增加手術(shù)危險疾病，如嚴(yán)重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移，預(yù)期壽命不足10年。

（3）手術(shù)方式

手術(shù)有三種主要術(shù)式，傳統(tǒng)的經(jīng)會陰和經(jīng)恥骨后（逆行切除和順行切除）開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)。

①開放手術(shù)推薦經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除。手術(shù)包括盆腔淋巴結(jié)切除、根治性前列腺切除和尿道重建。淋巴結(jié)切除范圍為髂動脈和靜脈周圍的纖維脂肪組織，下至腹股溝管，后至閉孔神經(jīng)后方。根治性前列腺切除范圍包括完整的前列腺、雙側(cè)精囊、雙側(cè)輸精管壺腹段和膀胱頸部。盡量保留神經(jīng)血管束。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯神經(jīng)血管束，則不予保留。最后完成膀胱和尿道的吻合。

②腹腔鏡手術(shù)有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑，手術(shù)的要求與開放手術(shù)一致，療效與開放手術(shù)類似，優(yōu)點(diǎn)是損傷小、解剖結(jié)構(gòu)清晰，但是技術(shù)比較復(fù)雜。機(jī)器人輔助系統(tǒng)（達(dá)芬奇系統(tǒng)）簡化了腹腔鏡技術(shù)。

經(jīng)會陰穿刺活檢者可等待4～6周，經(jīng)直腸穿刺活檢者應(yīng)等待6～8周，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)者等待12周，再行手術(shù)，可能降低手術(shù)難度和減少并發(fā)癥。圍術(shù)期死亡率為0～2.1%。主要并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血、術(shù)后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、直腸損傷、尿道狹窄、深靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺和肺栓塞。腹腔鏡手術(shù)還可能發(fā)生穿刺口種植轉(zhuǎn)移、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、空氣栓塞、高碳酸血癥和穿刺口切口疝等。

3、放射治療

放射治療通過放射線的直接效應(yīng)或間接通過產(chǎn)生自由基來破壞DNA雙鏈。當(dāng)腫瘤細(xì)胞分裂時，由于其DNA的完整性受損，無法進(jìn)行細(xì)胞分裂而死亡；而不分裂的腫瘤細(xì)胞則可以存活較長時間。一般細(xì)胞在M期和G2期對放射線較敏感，而S期的細(xì)胞則較不敏感。前列腺癌的放射治療有外放射和近距離放療。

（1）外放射治療（EBRT）

對早期前列腺癌放射治療可達(dá)到治愈的目的，腫瘤局部控制率和10年無病生存率與前列腺根治性切除術(shù)相似。放療的并發(fā)癥較少、生存質(zhì)量較高。對局部晚期前列腺癌可采用放射治療結(jié)合內(nèi)分泌治療。三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等逐漸成為前列腺癌放療的主流技術(shù)，能提高療效、明顯降低不良反應(yīng)。外放射治療適用于T1a～T4期的前列腺癌患者。治愈性放療針對T1～2N0M0期前列腺癌。對T3和T4期前列腺癌以及根治術(shù)后切緣陽性或PSA復(fù)發(fā)的患者可采用輔助放療。對前列腺癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者采用姑息性放療，緩解癥狀。

外放射治療常見的不良反應(yīng)有下尿路刺激征、尿道狹窄、出血性膀胱炎、膀胱瘺、血尿、尿失禁、放射性直腸炎等。急性放療副作用多發(fā)生在放療第三周，并在治療結(jié)束約數(shù)天后消失。慢性副作用在放射治療后三個月發(fā)生，多因放射治療對血管及結(jié)締組織損傷引起，放射治療劑量愈高會增加慢性副作用概率。

（2）近距離放療

①近距離治療的治療指征：臨床分期為T1～T2；Gleason評分2～6分；PSA＜10ng/ml。

②近距離治療聯(lián)合外放療的治療指征：臨床分期為T2b和T2c；Gleason評分8～10；PSA＞20ng/ml；周圍神經(jīng)侵犯；多點(diǎn)活檢的病理為陽性；MRI證實(shí)前列腺包膜外侵犯。對于Gleason評分為7分，或PSA10～20ng/ml的患者根據(jù)近距離放療的結(jié)果決定是否聯(lián)合外放療。對治療前前列腺體積＞60ml的患者，先使用雄激素阻斷，使前列腺縮小，然后開始近距離治療。

③近距離放療的禁忌證：預(yù)期生存小于5年；TURP后前列腺缺損較大；全身情況差；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。既往有TURP史、前列腺中葉突出、嚴(yán)重糖尿病和多次盆腔放療及手術(shù)史是相對禁忌。

④近距離放療常見的并發(fā)癥：尿路刺激征，如尿頻、尿急和尿痛，尿潴留，尿失禁，尿道狹窄，直腸刺激癥狀，直腸炎，嚴(yán)重時會發(fā)生直腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺。

4、內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療的目的在于降低體內(nèi)雄激素水平、抑制腎上腺來源的雄激素合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮以及阻斷雄激素與受體的結(jié)合，促使前列腺癌細(xì)胞凋亡或抑制生長。目前主要通過下列兩種途徑達(dá)到雄激素阻斷的目的：①抑制或去除睪酮產(chǎn)生：手術(shù)去勢或藥物去勢；②阻斷雄激素與受體結(jié)合。其他次要的方法有抑制腎上腺來源的雄激素（酮康唑等）以及抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（5-α還原酶抑制劑）。內(nèi)分泌治療是局部晚期前列腺癌和轉(zhuǎn)移性前列腺癌的主要治療方法，可作根治性手術(shù)或放療前使用的新輔助治療，根治性手術(shù)或放療后的輔助治療，以及在治愈性治療后局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展后的治療。

（1）去勢治療

手術(shù)去勢為雙側(cè)睪丸切除或包膜下睪丸切除，去勢后血睪酮水平迅速下降至術(shù)前水平的5%～10%，PSA亦迅速下降。手術(shù)可在局麻下完成，并發(fā)癥少。主要的不良反應(yīng)是對患者的心理影響。

藥物去勢指采用人工合成的黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-a）。在用藥初期由于睪酮水平的一過性升高，可使轉(zhuǎn)移性癥狀如骨痛或排尿困難等加重，稱為LHRH-a治療的“閃爍現(xiàn)象”，應(yīng)在注射開始前兩周先給予抗雄激素藥物。對于已有骨轉(zhuǎn)移引起脊髓壓迫的患者，慎用LHRH-a，可選擇迅速降低睪酮水平的手術(shù)去勢。LHRH-a的療效與手術(shù)去勢相當(dāng)。主要不良反應(yīng)是勃起功能障礙和性欲喪失。目前國內(nèi)主要應(yīng)用的有：戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林。

雌激素的作用有減少LHRH的分泌，直接抑制睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能，減少雄激素產(chǎn)生，同時抑制雄激素活性，對前列腺細(xì)胞有直接毒性。己烯雌酚常用劑量1～3mg/d，可以達(dá)到與去勢相同的效果，但心血管方面的不良反應(yīng)明顯增加。由于副作用更小的LHRH-a出現(xiàn)，雌激素已不再作為一線治療藥物用于前列腺癌的內(nèi)分泌治療。但是，雌激素在前列腺癌的二線內(nèi)分泌治療中仍然起著重要作用，為減少心血管方面的不良反應(yīng)，需同時應(yīng)用低劑量華法林（1mg/d）或阿司匹林（75～100mg/d）預(yù)防。

（2）抗雄激素藥物

抗雄激素藥物有類固醇類和非類固醇類兩大類。類固醇類抗藥物主要是孕激素類藥物，機(jī)制為阻斷前列腺的雄激素受體同時抑制垂體釋放LH，減少睪酮分泌達(dá)到去勢水平。長期單藥使用，睪丸會逃逸垂體的控制作用而使睪酮水平逐漸回升，長期療效不如去勢治療穩(wěn)定。代表藥物有醋酸環(huán)丙孕酮。不良反應(yīng)有胃腸道癥狀及男性乳房發(fā)育。

國內(nèi)已上市的非類固醇類抗雄激素藥物有2種：①氟他胺，常見副作用為腹瀉，可出現(xiàn)乳房女性化。單獨(dú)使用療效不如與LHRH-a或手術(shù)去勢聯(lián)合應(yīng)用好。②比卡魯胺，與LHRH-a聯(lián)合使用時。

（3）全雄激素阻斷（或最大限度雄激素阻斷，TABorMAB）

指手術(shù)或藥物去勢聯(lián)合抗雄激素藥物，最大限度地阻斷睪丸和腎上腺來源的雄激素。

（4）間歇內(nèi)分泌治療（IHT）

指內(nèi)分泌治療一段時間，患者臨床癥狀和PSA穩(wěn)定后，暫停治療，當(dāng)PSA再次升高后，予以新一輪內(nèi)分泌治療。間歇治療的目的在于提高患者的生活質(zhì)量，降低治療費(fèi)用，有可能延長雄激素依賴的時間。間歇內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證與持續(xù)內(nèi)分泌治療的基本相同，可能更適合局限性前列腺癌或經(jīng)治愈性治療后局部復(fù)發(fā)的病例，最佳的適應(yīng)證目前還沒有確定。間歇治療在治療期仍推薦全雄激素阻斷的方法，重啟治療的標(biāo)準(zhǔn)沒有定論，國內(nèi)推薦PSA＞4ng/ml為治療開始。

（5）新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）

指在根治性手術(shù)或放療前給予一段時間的內(nèi)分泌治療，目的在于縮小前列腺體積、降低臨床分期，降低手術(shù)的切緣陽性率。新輔助治療針對T2和T3a期的腫瘤，目前多推薦采用全雄激素阻斷3～9個月。

（6）輔助內(nèi)分泌治療（AHT）

指在根治性手術(shù)或治愈性放療后給予內(nèi)分泌治療，目的在于治療前列腺切緣的殘留病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及微小轉(zhuǎn)移病灶。輔助治療針對根治性手術(shù)后切緣陽性、淋巴結(jié)陽性、病理分期為T3（pT3），局限性前列腺癌（T2期）伴高危因素的患者行根治性手術(shù)或治愈性放療后，局部晚期前列腺癌放療后。輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)在手術(shù)或放療后即刻開始，單用去勢或抗雄激素藥物或全雄激素阻斷均可。采用間歇還是持續(xù)治療沒有定論。

5、試驗(yàn)性局部治療

前列腺癌的試驗(yàn)性局部治療包括：冷凍治療、高強(qiáng)度聚焦超聲和組織內(nèi)腫瘤射頻消融，這些方法對臨床局限性前列腺癌的療效還需要更多長期的多中心臨床研究資料來評價。

（1）冷凍治療

是利用低溫技術(shù)使局部組織迅速降到-160～-190℃，導(dǎo)致細(xì)胞蛋白變性、脫水；細(xì)胞內(nèi)外的冰晶形成均可直接導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂；小血管痙攣、血流淤滯，導(dǎo)致血栓形成和微循環(huán)障礙；最終造成組織缺血、壞死而脫落。冷凍治療最適合低危前列腺癌（PSA＜10ng/ml，Gleason評分≤6，分期≤T2a）；中危前列腺癌（PSA在10～20ng/ml或Gleason評分7或分期T2b）患者也可以選擇。前列腺≤40ml，如前列腺＞40ml，可先行新輔助內(nèi)分泌治療使腺體縮小。對于有勃起功能并希望保留的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。冷凍治療嘗試性用于轉(zhuǎn)移性前列腺癌和激素非依賴性前列腺癌的局部姑息治療，放療后的補(bǔ)救性治療。冷凍治療對臨床局限性前列腺癌的療效與放療的相似，但生存率還達(dá)不到根治性手術(shù)的結(jié)果。美國泌尿外科協(xié)會已將冷凍療法列入臨床局限性前列腺癌的治療選擇。目前缺乏足夠的長期隨訪資料。并發(fā)癥主要是勃起功能障礙，其他有組織腐壞、尿失禁和尿潴留等，直腸瘺少見。

（2）高強(qiáng)度聚焦超聲

是將體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波在體內(nèi)聚焦在前列腺區(qū)，通過氣腔空化效應(yīng)破壞細(xì)胞膜，同時又轉(zhuǎn)化為熱能，在組織局部產(chǎn)生65～100℃的瞬時高溫，使組織發(fā)生凝固性壞死、吸收或分解脫落。并發(fā)癥常見的是尿潴留、勃起功能障礙和尿失禁。

（3）組織內(nèi)腫瘤射頻消融

是將大功率射頻能量通過直接刺入腫瘤部位的消融電極傳送到腫瘤組織內(nèi)，利用導(dǎo)電離子和極化分子按射頻交變電流的方向作快速變化，使組織本身產(chǎn)生摩擦熱。溫度達(dá)到60℃以上時，腫瘤組織產(chǎn)生不可逆的凝固性壞死，以達(dá)到治療目的。目前只有3個小樣本的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)觀察了該方法的療效和安全性，難以作出科學(xué)評價。

（二）預(yù)后

自1988年P(guān)SA檢測運(yùn)用到臨床后，早期前列腺癌（局限性病變）的檢出率顯著增加，同時區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變發(fā)病率持續(xù)下降。診斷時年齡小于70歲的由1986年的38%上升到目前的47%，根治性前列腺切除的比例由10%上升到29%。局限于前列腺的腫瘤患者，83%有10年的腫瘤特異生存率。其中分化好的腫瘤，10年腫瘤特異生存率根治性切除為94%，放療為90%；高級別的腫瘤，根治性切除的10年腫瘤特異生存率為67%，放療為53%。內(nèi)分泌治療的局限性前列腺癌，腫瘤特異10年生存率Ⅰ級為81%，Ⅱ級為58%，Ⅲ級為26%，與病理分級明顯相關(guān)。診斷時發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的患者，中位生存期為2～3年。PSA已成為判斷療效的可靠指標(biāo)，根治性前列腺癌切除后治療效果最好PSA應(yīng)降至0.2ng/ml以下，睪丸切除理想PSA應(yīng)降至0，放療PSA應(yīng)降至0.5～1.0ng/ml。疾病的進(jìn)展與PSA的升高密切相關(guān)。

日常護(hù)理

1、術(shù)前

（1）心理護(hù)理

根據(jù)患者的具體情況，做耐心的心理疏導(dǎo)，以消除恐懼、焦慮、絕望的心理。

（2）改善營養(yǎng)

指導(dǎo)患者進(jìn)食富含多種維生素的食物，多飲綠茶。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備

①備皮范圍為上起臍部水平，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，包括外陰部。

②根據(jù)醫(yī)囑做抗生素皮試、交叉配血。

③術(shù)前禁飲、禁食，常規(guī)禁食10h，禁飲4～6h。

④術(shù)前晚灌腸。

（4）手術(shù)日晨準(zhǔn)備

測量生命體征；檢查手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備情況；更換清潔病員服，取下活動性義齒、眼鏡、首飾等物品，貴重物品交其家屬保管；術(shù)前排空膀胱；按手術(shù)需要將病歷、X線片及術(shù)中用藥等帶人手術(shù)室，與手術(shù)室人員核對交接。

2、術(shù)后

（1）術(shù)后體位

行睪丸切除的患者待麻醉醒后，可取半臥位；根治性前列腺切除的患者取平臥位5～7d后改取半臥位。

（2）飲食指導(dǎo)

術(shù)后6h無惡心、嘔吐，可進(jìn)流食，鼓勵多飲水，1～2d無腹脹即可恢復(fù)正常飲食。

（3）�？铺幹�

對于根治性前列腺切除的患者術(shù)后避免腹壓增高及便秘，術(shù)后5d內(nèi)禁止灌腸或行肛管排氣，以免前列腺窩出血。

（4）病情觀察

密切觀察生命體征的變化，保證輸血、輸液的通暢。

（5）管路護(hù)理

保持引流管和導(dǎo)尿管的通暢，注意觀察引流液及尿液的顏色、量及性狀。

（6）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

出血的護(hù)理，根治手術(shù)后有繼發(fā)出血的可能，若血壓下降、脈搏增快、引流管內(nèi)引出鮮血，每小時超過100ml以上，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

3、健康教育

（1）休息與運(yùn)動

適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸結(jié)合，術(shù)后避免重體力勞動。根治性前列腺切除術(shù)后2個月內(nèi)避免劇烈活動，如跑步、騎自行車、性生活等，防止繼發(fā)性出血。

（2）飲食指導(dǎo)

合理飲食，禁高脂肪飲食，特別是動物脂肪，紅色肉類是前列腺癌危險因素。術(shù)后進(jìn)易消化、含纖維素多的食物，保持排便通暢。豆類、谷類、蔬菜、水果可防癌，預(yù)防前列腺癌的發(fā)生。

（3）用藥指導(dǎo)

內(nèi)分泌治療、放療均有不良反應(yīng)，治療期間嚴(yán)密觀察病情。

（4）心理指導(dǎo)

早期前列腺癌可長期生存，中晚期前列腺癌多數(shù)通過內(nèi)分泌治療和放療可望生存5年以上。疏導(dǎo)患者，減輕其內(nèi)在壓力，樹立和增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

（5）復(fù)診須知

治療后每3個月進(jìn)行前列腺特異性抗原及肛門指診檢查，2年后每6個月檢測，5年后每年進(jìn)行檢測。

防治措施

1、普查

目前普遍接受的有效方法是用直腸指檢加血清PSA濃度測定。用血清PSA水平檢測40～45歲以上男性公民，并每年隨訪測定一次。這一普查方法經(jīng)濟(jì)有效，如PSA超過4.0ng/ml再做直腸指檢或超聲波檢查，如果陽性或可疑再做針刺活檢。這一方法能十分有效地查出早期局限性前列腺癌。

2、避免危險因素

這方面很難做到。因?yàn)槊鞔_的危險因素有多種，遺傳、年齡等是無法避免的，但是潛在的環(huán)境危險因子如高脂飲食、鎘、除草劑及其他未能確定的因子則可能避免�，F(xiàn)已知大約60%的致前列腺癌的因素來自生存環(huán)境。來自瑞典研究表明職業(yè)因素與前列腺癌有關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)上顯著危險性的職業(yè)為農(nóng)業(yè)、相關(guān)的工業(yè)性制皂和香水及皮革工業(yè)，所以農(nóng)民、制革工人和這些行業(yè)的管理工作人員均有顯著的發(fā)病率增加。此外接觸化學(xué)藥品、除草劑、化肥的人員均增加前列腺癌的危險。

3、化學(xué)預(yù)防

根據(jù)藥物的干涉方式化學(xué)預(yù)防可分為以下幾種主要類別，如腫瘤發(fā)生抑制劑、抗腫瘤生長的藥物以及腫瘤進(jìn)展抑制劑等。由于前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展是一個長期的過程，因此我們可以用藥對前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行化學(xué)預(yù)防或藥物抑制。例如非那甾胺可以抑制睪酮轉(zhuǎn)變成對前列腺作用大的活性物-雙氫睪酮，因此其有可能抑制睪酮對前列腺癌細(xì)胞的促生長作用，目前這一作用仍在臨床研究觀察中，有待證實(shí)。其他藥物如視黃醛等具有促進(jìn)細(xì)胞分化、抗腫瘤進(jìn)展的作用，也正在臨床研究中，有可能成為潛在的化學(xué)預(yù)防用藥。