鼻咽癌（carcinomaofnasopharynx）是我國高發(fā)腫瘤之一，占頭頸部腫瘤發(fā)病率首位，男性發(fā)病率約為女性的2～3倍，40～50歲為高發(fā)年齡組。認(rèn)為與遺傳因素、病毒因素及環(huán)境因素等有關(guān)。

流行病學(xué)

自1935年國內(nèi)首次報(bào)道經(jīng)病理證實(shí)的鼻咽癌病例以后，1975～1978全國開展了三年惡性腫瘤死亡回顧性調(diào)查，調(diào)查范圍除臺(tái)灣省外29個(gè)省、市、自治區(qū)八億三千萬人口中三年間惡性腫瘤死亡病例和人口資料構(gòu)成通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)廣東、廣西、福建、湖南等省為國內(nèi)高發(fā)區(qū)，調(diào)整死亡率分別為6.47/10萬、4.92/10萬、3.28/10萬、3.22/10萬，亦居世界首位。（全國調(diào)整死亡率2.88/10萬），男性發(fā)病率約為女性的2～3倍，40～50歲為高發(fā)年齡組。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為與遺傳因素、病毒因素及環(huán)境因素等有關(guān)。

1、遺傳因素

鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現(xiàn)象，如僑居國外的中國南方人后代保持著較高的鼻咽癌發(fā)病率，決定人類白細(xì)胞抗原（HLA）的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

2、EB病毒

Old等1966年首先從鼻咽癌患者血清中檢測(cè)到EB病毒抗體，近年應(yīng)用分子雜交及聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)檢測(cè)證實(shí)鼻咽癌活檢組織中有EBVDNA特異性病毒、mRNA或基因產(chǎn)物表達(dá)，更證實(shí)EB病毒在鼻咽癌發(fā)展中的重要作用，目前EB病毒的研究已成為探索鼻咽癌病因?qū)W中的重要方面。

3、環(huán)境因素

我國鼻咽癌高發(fā)區(qū)居民多有進(jìn)食咸魚、臘味等腌制食品習(xí)慣，這些食物中亞硝酸鹽含量較高，動(dòng)物誘癌實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)亞硝胺類化合物可在大鼠誘發(fā)出鼻咽癌。鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含量較高，鼻咽癌患者頭發(fā)中鎳含量亦較高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)鎳可以促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌。另外，缺乏維生素和性激素失調(diào)可以改變黏膜對(duì)致癌物的敏感性。

癥狀

由于鼻咽部解剖位置隱蔽，鼻咽癌早期癥狀不典型，早期診斷較難，容易延誤，應(yīng)特別警惕。常見癥狀為：

1、鼻部癥狀

早期可出現(xiàn)涕中帶血，時(shí)有時(shí)無，多未引起患者重視，瘤體增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始為單側(cè)，繼而雙側(cè)。

2、耳部癥狀

發(fā)生于咽隱窩的鼻咽癌，早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液，臨床易誤診為分泌性中耳炎。

3、頸部淋巴結(jié)腫大

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較常見，以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占60%，轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)為頸深部上群淋巴結(jié)，呈進(jìn)行性增大，質(zhì)硬不活動(dòng)，無壓痛，始為單側(cè)，繼之發(fā)展為雙側(cè)。

4、腦神經(jīng)癥狀

瘤體經(jīng)患側(cè)咽隱窩由破裂孔侵入顱內(nèi)，常先侵犯Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)，繼而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)而引起頭痛，面部麻木，眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經(jīng)受累癥狀；瘤體直接侵犯或由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫，可導(dǎo)致Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)受損，引起軟腭癱瘓、嗆咳、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。

5、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

鼻咽癌晚期常向骨、肺、肝等部位轉(zhuǎn)移。

并發(fā)癥

1、全身反應(yīng)

包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個(gè)別患者可以發(fā)生血象改變，尤其是白細(xì)胞減少現(xiàn)象。雖然程度不同，但經(jīng)對(duì)癥治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時(shí)可服用維生素B₁、B₆、C，甲氧氯普胺等。如白細(xì)胞數(shù)下降低于3×10⁹/L時(shí)應(yīng)暫停放療。

2、局部反應(yīng)

包括皮膚、黏膜、唾液腺的反應(yīng)。皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏。黏膜反應(yīng)表現(xiàn)為鼻咽和口咽黏膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹，2～3天逐漸消腫。當(dāng)照射40Gy時(shí)，唾液分泌明顯減少，同時(shí)口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、紅腫。患者口干，進(jìn)干食困難。因此腮腺應(yīng)避免過量照射。

實(shí)驗(yàn)室檢查

EBV血清學(xué)檢查：EBV血清檢查可以作為鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)。EBV與鼻咽癌發(fā)生密切相關(guān)，其感染與潛伏Ⅱ型表達(dá)EVB核抗原-1（EBNA-1）、膜蛋白-1（LMP-1）和EBV殼抗原（VCA）抗體IgA。早期抗原（EA）抗體IgA/IgG已廣泛應(yīng)用于鼻咽癌血清學(xué)檢測(cè)，但常規(guī)用于檢測(cè)的為VCA-IgA和EA-IgA，一般用免疫熒光法或免疫酶法。VCA-IgA靈敏度高但特異性低，而EA-IgA有較高的特異性但靈敏度低，而采用酶聯(lián)免疫吸附法其靈敏度和特異性均有提高，兩項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，其診斷價(jià)值更高。

鼻咽癌患者血漿中的EBVDNA是以游離的DNA片段形式存在，而健康人群中很少能檢測(cè)到。目前通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)進(jìn)行外周血檢測(cè)，結(jié)果顯示該診斷指標(biāo)在鼻咽癌中靈敏度達(dá)95%、特異性達(dá)98%。

診斷要點(diǎn)

1、詳細(xì)詢問病史非常重要。若病人出現(xiàn)不明原因的回吸性涕中帶血、單側(cè)鼻塞、耳鳴、耳閉、聽力下降、頭痛、復(fù)視或頸上深部淋巴結(jié)腫大等癥狀，應(yīng)警惕鼻咽癌可能，須進(jìn)行間接鼻咽鏡、纖維鼻咽喉鏡、EB病毒血清學(xué)、影像學(xué)等各項(xiàng)檢查、對(duì)可疑患者立即行鼻咽部活檢以明確診斷。由于鼻咽癌早期即可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常誤診為淋巴結(jié)核、非霍奇金病等。

2、根據(jù)腫瘤的生長范圍和擴(kuò)散的程度，按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）頭頸腫瘤臨床分期第6版（2002年）方案如下：

（1）T，即原發(fā)腫瘤

T_x：原發(fā)腫瘤不能估計(jì)。

T₀：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

T_is：原位癌。

T₁：腫瘤限于鼻咽。

T₂：腫瘤延及口咽軟組織和（或）鼻腔。

T_2a：無咽旁受侵。

T_2b：有咽旁受侵（腫瘤向側(cè)后方浸潤，穿透咽顱底筋膜）。

T₃：腫瘤侵及骨結(jié)構(gòu)和（或）鼻竇。

T₄：腫瘤侵及顱內(nèi)和（或）腦神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶。

（2）N，即區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N_x：不能評(píng)估有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N₀：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N₁：?jiǎn)蝹?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)直徑不超過6cm，位于鎖骨上窩以上區(qū)域。

N₂：雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)直徑不超過6cm，位于鎖骨上窩以上區(qū)域。

N₃：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N_3a：淋巴結(jié)直徑大于6cm。

N_3b：鎖骨上窩有轉(zhuǎn)移。

注：中線淋巴結(jié)即為同側(cè)淋巴結(jié)。

（3）M，即遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M₀：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M₁：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（4）臨床分期

0期：T_isN₀M₀。

Ⅰ期：T₁N₀M₀。

ⅡA期：T_2aN₀M₀。

ⅡB期：T₁N₁M₀；T_2aN₁M₀；T_2bN₀M₀；T_2bN₁M₀。

Ⅲ期：T₁N₂M₀；T_2aN₂M₀；T_2bN₂M₀；T₃N₀M₀；T₃N₁M₀；T₃N₂M₀。

Ⅳ期A期：T₄N₀M₀；T₄N₁M₀；T₄N₂M₀。

Ⅳ期B期：任何TN₃M₀。

Ⅳ期C期：任何T任何NM₁。

鑒別診斷

1、非霍奇金淋巴瘤

（1）全身性疾病。

（2）鼻咽部黏膜完整（MR檢查T₂WI）。

（3）頸部腫大的淋巴結(jié)無融合傾向。

2、鼻咽纖維血管瘤

（1）反復(fù)大量出血。

（2）不規(guī)則腫物，明顯強(qiáng)化。

3、脊索瘤

（1）起源于枕骨斜坡，以之為中心向顱內(nèi)、外生長。

（2）鼻咽黏膜完整。

（3）長T₁長T₂信號(hào)。

（4）不規(guī)則強(qiáng)化。

治療

（一）治療

鼻咽癌大多屬低分化鱗癌，對(duì)放射治療敏感。因此，放射治療為首選方案，其次為化療或手術(shù)治療。

1、放射治療

鼻咽癌有向周圍組織浸潤的特點(diǎn)，靶區(qū)一般設(shè)計(jì)較大、且不規(guī)則。近年來，在多數(shù)醫(yī)療單位已采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT），它能最大限度將放療劑量集中在靶區(qū)內(nèi)殺滅腫瘤細(xì)胞，減少對(duì)鄰近組織損傷。根據(jù)目前不完全統(tǒng)計(jì)，其3年控制率為92%～93%，總生存率70%。雖然其總生存率獲得較好的提高，但其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后生存率仍不理想，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍成為治療失敗的主要原因。

在鼻咽癌放療中質(zhì)子照射治療，其劑量分布均勻且對(duì)其鄰近組織射線劑量少，適合用于放療后殘?jiān)罴皬?fù)發(fā)灶。但由于設(shè)備昂貴，尚未能普及。

2、化療

鼻咽癌化療療效不高，但可以采用誘導(dǎo)化療與同期放化療以增強(qiáng)放療敏感性，有效藥物有順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶、紫杉醇、環(huán)磷酰胺等。當(dāng)前對(duì)放化療的綜合最佳方案還有待探索。目前，已有單位在研究應(yīng)用分子標(biāo)志物來預(yù)測(cè)放化療的敏感性，在試驗(yàn)中已取得可喜成績。

3、手術(shù)

放療后殘留或局部復(fù)發(fā)灶，挽救性手術(shù)仍為一有效手段，其適應(yīng)證包括：

（1）根治性放療后3個(gè)月鼻咽部原發(fā)灶殘留，病變局限。

（2）根治性放療后，頸淋巴結(jié)殘留或局部復(fù)發(fā)。

4、分子靶向治療

應(yīng)用于晚期患者或聯(lián)合放化療。采用方法：放療聯(lián)合利妥昔單抗或尼妥珠單抗，但其療效尚待進(jìn)一步觀察。

（二）預(yù)后

從初發(fā)癥狀到死亡的自然病程從3個(gè)月到數(shù)年不等，鼻咽癌以放射治療為主，高線性能量傳遞放療設(shè)備質(zhì)子與光子混合照射，其5年生存率可達(dá)70%以上，10年生存率達(dá)35%，隨著放射治療設(shè)備更新，放射治療技術(shù)改進(jìn)，鼻咽癌放射治療后的5年生存率不斷提高。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

加強(qiáng)心理護(hù)理，糾正睡眠狀態(tài)，協(xié)助患者放松。

2、飲食護(hù)理

給予高蛋白、高熱量、富含維生素、清淡無刺激性食物，禁忌煙酒、避免刺激口腔及鼻黏膜。放療后會(huì)出現(xiàn)飲食無味、口腔異味及口腔黏膜反應(yīng)，要鼓勵(lì)進(jìn)食，勸其少量多餐。口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)給予半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水。

3、照射野皮膚護(hù)理

保持照射野皮膚清潔、干燥，避免用堿性肥皂、油膏、化妝品，防止機(jī)械性刺激、摩擦和手抓，避免熱敷，局部癢可涂冰片和滑石粉，有輕度滲出或破潰可涂氫地油。

4、口腔護(hù)理

注意口腔衛(wèi)生，用軟毛牙刷刷牙并用生理鹽水或含漱液含漱，三餐后、睡前刷牙漱口。如有口腔潰瘍時(shí)可使用喉風(fēng)散或用口腔潰瘍膏。放療前必須潔牙并治療牙疾，以免放療后局部抵抗力降低，如拔牙會(huì)引起廣泛骨壞死。

5、鼻咽腔護(hù)理

保持鼻咽腔清潔，每日鼻腔沖洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼藥水滴鼻，氯酮液噴喉、噴口咽每日2～3次。

6、眼、耳護(hù)理

注意耳、眼的清潔與保護(hù)，給予抗生素滴眼液滴眼或四環(huán)素、紅霉素眼膏涂眼等。眼睛不能閉合時(shí)夜間要用紗布遮蓋。

7、鼻咽出血的護(hù)理

少量涕中帶血時(shí)，局部可用1%麻黃素液止血；中量出血時(shí)，可頭額部冰敷，局部用1%麻黃素液、1%鹽酸腎上腺素紗條或使用止血藥；大量出血時(shí)，囑患者勿咽下，保持鎮(zhèn)靜，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。給予平臥位，備好氧氣和吸痰器，立即建立靜脈通路，輸注止血藥、鎮(zhèn)靜藥、補(bǔ)充血容量、輸血，后鼻孔填塞凡士林紗條壓迫止血，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等的變化。

8、其他

注意放射反應(yīng)和后遺癥及其處理。

防治措施