顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤是指原發(fā)于顱內(nèi)有特殊的病理性質(zhì)、臨床表現(xiàn)和治療方法的腫瘤，它起源于胚生殖細(xì)胞�？煞譃樯�殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤。在成人中少見，好發(fā)于兒童和青少年，在該人群中的發(fā)病僅次于膠質(zhì)瘤和髓母細(xì)胞瘤。病灶多數(shù)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中線部位。

流行病學(xué)

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤在成人中少見，好發(fā)于兒童和青少年，在該人群中的發(fā)病僅次于膠質(zhì)瘤和髓母細(xì)胞瘤。在世界各國發(fā)病率的報(bào)道有所不同。目前的資料顯示亞洲尤其是在日本、我國臺(tái)灣等地發(fā)病率最高，可占顱內(nèi)腫瘤的2％～5％，占兒童顱內(nèi)腫瘤的5％～15％。西方國家發(fā)病率較低，占顱內(nèi)腫瘤的0.5％～2％，在兒童顱內(nèi)腫瘤中占0.3％～3.4％�？傮w上，男性發(fā)病是女性的2～5倍。病灶可以單發(fā)也可以多發(fā)。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2010～2012年共有84例病理學(xué)證實(shí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤，占同期所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.58％。其中，生殖細(xì)胞瘤59例，占中樞生殖細(xì)胞腫瘤的70.2％；畸胎瘤10例，占11.9％；其他混合型生殖細(xì)胞腫瘤15例，占17.9％。部分疑似生殖細(xì)胞腫瘤患者未進(jìn)行病理學(xué)診斷，可能是該腫瘤發(fā)病率偏低的原因之一。

臨床類型和分類

1、2007年WHO的顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤分類

生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤、未成熟性、成熟性、畸胎瘤惡性轉(zhuǎn)化、混合性生殖細(xì)胞腫瘤。

2、顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤又可分為2大類

生殖細(xì)胞瘤和非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤。

病因與發(fā)病機(jī)制

中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)病機(jī)制有多種理論。

1、生殖細(xì)胞理論

認(rèn)為顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤與性腺的生殖細(xì)胞腫瘤具有相似的組織病理學(xué)表現(xiàn)，病灶幾乎都位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中線部位，因此推測顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤可能起源于胚胎發(fā)育過程中錯(cuò)誤地游走到胚胎性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原始生殖細(xì)胞。

2、胚胎細(xì)胞折疊理論

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤可能起源于神經(jīng)管發(fā)育中折疊錯(cuò)誤而形成的各種胚胎性組織，其中原始生殖細(xì)胞最終形成生殖細(xì)胞瘤，滋養(yǎng)細(xì)胞形成絨癌，二級(jí)卵黃囊形成卵黃囊瘤，3個(gè)胚層的原始成分形成胚胎性癌，而已經(jīng)分化的胚胎組織形成畸胎瘤。

3、神經(jīng)干細(xì)胞理論

顱內(nèi)的神經(jīng)干細(xì)胞可以轉(zhuǎn)化為各型生殖細(xì)胞腫瘤。

癥狀

依據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)、大小等因素決定其癥狀和體征。腫瘤在松果體區(qū)一般引起顱壓增高和眼球運(yùn)動(dòng)障礙；鞍區(qū)可有多飲多尿和發(fā)育遲滯；基底節(jié)丘腦則為輕偏癱等。

1、松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤

腫瘤位于松果體區(qū)，早期壓迫導(dǎo)水管可有顱壓增高，繼之壓迫動(dòng)眼神經(jīng)核可導(dǎo)致眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙。晚期壓迫四疊體下丘造成聽力減退、壓邊小腦上蚓部或小腦上腳造成走路不穩(wěn)等，一般病程較短，自20d～1.5年，平均為4個(gè)月。

（1）顱內(nèi)壓增高：腫瘤突向第三腦室后部梗阻導(dǎo)水管上口，有時(shí)使整個(gè)導(dǎo)水管受壓變扁而狹窄，甚至閉鎖以致發(fā)生梗阻性腦積水而顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫，其他尚有視力減退和雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹等。

（2）四疊體受壓綜合征：又稱Parinaud綜合征，腫物壓迫中腦背蓋部的四疊體上丘，表現(xiàn)為眼球垂直方向運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔散大或不等大。

（3）內(nèi)分泌癥狀：包括性早熟、多飲多尿等。

（4）其他腦受壓征：腫瘤生長較大可壓迫四疊體下丘或內(nèi)側(cè)膝狀體而出現(xiàn)聽力減退；腫瘤向后下發(fā)展可壓迫上蚓部和小腦上腳，出現(xiàn)軀干性共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫；少數(shù)可有癲癇發(fā)作，單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，甚至可昏迷，為顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)腫瘤播散或中腦受壓所致。

2、鞍上生殖細(xì)胞瘤

通常鞍上生殖細(xì)胞瘤表現(xiàn)有三聯(lián)征，即尿崩癥、視力減退和垂體功能低下。

（1）尿崩癥：此部位腫瘤起源于神經(jīng)垂體，早期浸潤和破壞垂體后葉引起尿崩癥。

（2）視力視野障礙：腫瘤浸潤和壓迫神經(jīng)及視交叉可引起視力視野障礙。

（3）垂體前葉功能減退：腫瘤浸潤和壓迫垂體前葉，造成其內(nèi)分泌功能減退，兒童表現(xiàn)為發(fā)育停滯（矮小及性征不發(fā)育），成人可性欲減退、陽痿或閉經(jīng)等。

（4）其他癥狀：腫瘤生長較大可梗阻室間孔，造成顱壓增高，雙側(cè)腦室擴(kuò)大，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐。如海綿竇受累可出現(xiàn)頭痛、視力下降和眼肌麻痹。

3、基底節(jié)和丘腦生殖細(xì)胞瘤

發(fā)生在基底節(jié)和丘腦的腫瘤相對(duì)少見，但明顯比顱內(nèi)其他部位腫瘤發(fā)病率高。本病主要表現(xiàn)為進(jìn)行性輕偏癱，開始可先在上肢或下肢，進(jìn)展緩慢，病史多數(shù)在1年以上。

并發(fā)癥

如進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方法的不同，可能出現(xiàn)不同的并發(fā)癥。如損傷中央靜脈可引起術(shù)后偏癱，恢復(fù)多不完全，大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈損傷可導(dǎo)致昏迷，腫瘤部分切除致術(shù)前腦積水未解除，或由于術(shù)后腦組織腫脹導(dǎo)致梗阻性腦積水，需行分流手術(shù)。如果下丘腦損害可出現(xiàn)體溫異常、意識(shí)障礙及應(yīng)激性潰瘍等，應(yīng)給予制酸藥物及促醒藥物、對(duì)癥處理等。手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中止血不徹底可致腦室內(nèi)積血。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，術(shù)后病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，作對(duì)癥處理。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清及腦脊液腫瘤標(biāo)志物檢查

人類絨毛膜促性腺激素（β-HCG）是由合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞所產(chǎn)生；甲胎蛋白（AFP）產(chǎn)生于內(nèi)胚竇瘤；胚胎癌通常含有合體滋養(yǎng)層成分和內(nèi)胚竇成分，因此會(huì)同時(shí)顯示上述兩個(gè)標(biāo)志物。胎盤堿性磷酸酶（PLAP）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤的特異性標(biāo)志物。c-Kit在原始生殖細(xì)胞瘤中表達(dá)明顯升高。

2、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查

此項(xiàng)檢查基于生殖細(xì)胞瘤的瘤細(xì)胞常常脫落于CSF中，此時(shí)取CSF做細(xì)胞學(xué)檢查，有時(shí)可查到瘤細(xì)胞。

3、腫瘤活檢

只用于腫瘤標(biāo)記物陰性者。

4、血生化、尿常規(guī)。

診斷要點(diǎn)

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤患者年齡多＜30歲，往往因尿量增多、性發(fā)育異常、視物障礙、眼球活動(dòng)困難、肢體無力或進(jìn)行性加重的頭痛、嘔吐等癥狀糾正，結(jié)合CT及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變，同時(shí)檢測血液或腦脊液中腫瘤標(biāo)志物幫助鑒別，如相應(yīng)指標(biāo)顯著升高，則對(duì)診斷有較大的參考價(jià)值，如指標(biāo)無顯著升高，也不能排除生殖細(xì)胞腫瘤。確診需病理學(xué)診斷，可通過活檢、手術(shù)切除取得腫瘤標(biāo)本做組織學(xué)病理診斷。此外診斷性放療是不可或缺的診斷方法。

鑒別診斷

1、松果體區(qū)囊腫

為良性病變，國外尸檢存在率高達(dá)40％。多數(shù)較小，只有在MRI檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)在MRI上松果體區(qū)有小而圓的囊腫，注藥后輕度環(huán)形強(qiáng)化，有時(shí)囊腫較大可稍壓迫四疊體上丘，CT示囊內(nèi)液體與腦脊液比呈等至高密度，多無臨床癥狀，也不引起腦積水，絕大多數(shù)不需手術(shù)治療。

2、松果體細(xì)胞瘤

即來源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞，包括松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤，前者多為邊界清楚的圓形病變，很少通過腦脊液播散；松果體母細(xì)胞瘤為惡性，局部浸潤，通常體積較大，質(zhì)地不均勻。松果體細(xì)胞瘤周邊可有鈣化，注藥后可有均勻或不均勻增強(qiáng)，有時(shí)神經(jīng)影像上不易與松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤區(qū)別，但松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤無性別傾向，平均年齡較生殖細(xì)胞瘤者大（多在20歲以上）。

3、神經(jīng)膠質(zhì)瘤

多為星形細(xì)胞瘤，極少數(shù)為室管膜瘤，多起源于四疊體或第三腦室后壁。腫瘤有時(shí)很小，但早期引起梗阻性腦積水，MRI見腫物及四疊體熔為一體，壓迫導(dǎo)水管，使其狹窄或閉鎖，注藥后多不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，有時(shí)可見受累的丘腦和腦干出現(xiàn)腫脹，在T2像上可見高信號(hào)。

4、腦膜瘤

松果體區(qū)腦膜瘤少見，多為成人（常發(fā)生于40～60歲），常起源于小腦幕切跡游離緣，故常不在正中。腫瘤常為圓形或橢圓形，CT為均勻密度，MRI在T1像為均勻高信號(hào)，注藥后可明顯均勻強(qiáng)化，并可顯示在小腦幕上有腦膜尾征（冠狀掃描顯示更為清楚）。

5、脂肪瘤

可發(fā)生在松果體區(qū)，為先天性病變，實(shí)際上為胎兒生長發(fā)育過程中脂肪組織的異位或迷離的結(jié)果，多數(shù)很小，不引起癥狀，更無需手術(shù)。

6、上皮樣囊腫或皮樣囊腫

可發(fā)生在松果體區(qū)，可較大，CT為低密度，CT值低于腦脊液；MRI在T1像為低信號(hào)，T2像可變化較大，從低信號(hào)到不均勻信號(hào)皆可。上皮樣囊腫邊界可不規(guī)則，部分邊界可呈蟲蝕狀。

7、蛛網(wǎng)膜囊腫

有時(shí)囊腫可較大，囊內(nèi)密度或信號(hào)在CT及MRI為相似于腦脊液，囊壁薄，注藥后可輕度強(qiáng)化。

治療

（一）治療

生殖細(xì)胞瘤主要治療手段是放療和化療，畸胎瘤主要為手術(shù)切除，其他惡性顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤必須手術(shù)切除，術(shù)前和術(shù)后加上放療和化療。

1、放射治療

凡經(jīng)臨床確診為生殖細(xì)胞瘤有顱內(nèi)種植或播散者，診斷性放療有效或活檢證實(shí)的生殖細(xì)胞瘤患者，采用放療是極其重要的。傳統(tǒng)的治療模式為單獨(dú)放療可使生殖細(xì)胞瘤患者中多數(shù)得到治愈，而診斷放療不僅是生殖細(xì)胞瘤的診斷方法，同時(shí)又可起到治療作用。

2、手術(shù)治療

（1）活檢手術(shù)：立體定向技術(shù)或開顱活檢術(shù)適用于擬診為生殖細(xì)胞瘤的患者，是生殖細(xì)胞瘤診療重要手段。組織學(xué)證實(shí)是生殖細(xì)胞瘤時(shí)即可終止手術(shù)，再進(jìn)行放療、化療。

（2）腫瘤切除術(shù)：良性畸胎瘤可通過手術(shù)治愈，因此應(yīng)積極創(chuàng)造條件切除腫瘤。對(duì)于其他體積較大的生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)盡可能地切除，術(shù)中盡量獲取標(biāo)本，以利檢出各種腫瘤成分，獲得準(zhǔn)確、全面的病理學(xué)診斷。

（3）腦脊液分流術(shù)：內(nèi)鏡下第3腦室造瘺和腦室腹腔分流術(shù)，可迅速解除阻塞性腦積水引起的顱內(nèi)高壓，是改善病情、挽救生命的緊急措施，為腫瘤放療爭取時(shí)間。但由于生殖細(xì)胞腫瘤具有隨腦脊液播種的危險(xiǎn)，故而腦室腹腔分流術(shù)也可造成腹腔播種。

3、化學(xué)治療

生殖細(xì)胞瘤屬于生長比率高的腫瘤，故化療常常采用聯(lián)合用藥，即根據(jù)腫瘤細(xì)胞不同增值周期來選擇用藥，如卡鉑、順鉑、博來霉素、依托泊苷等。

4、治療方法的選擇

（1）對(duì)于良性畸胎瘤應(yīng)盡量切除腫瘤，腫瘤全切除者可獲得根治。

（2）單純的生殖細(xì)胞瘤對(duì)放射極為敏感，只需較小照射劑量即可使腫瘤明顯縮小甚至消失，因此應(yīng)以放射或放射外科治療為主。手術(shù)目的僅僅為獲取病理學(xué)結(jié)果，可通過微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行。腦室分流術(shù)有腫瘤播散之虞，若考慮腫瘤可在短期內(nèi)迅速縮小而解除腦積水者，分流術(shù)可緩行；但有嚴(yán)重腦積水者，仍應(yīng)先做腦室分流術(shù)以解除顱內(nèi)高壓所致的危險(xiǎn)．爭取進(jìn)一步施行放療或化療的機(jī)會(huì)。

（3）對(duì)其他類型的非生殖細(xì)胞性生殖細(xì)胞腫瘤和混合性腫瘤，應(yīng)進(jìn)行綜合治療，即通過手術(shù)最大限度地安全地切除腫瘤，減少腫瘤體積并獲得腫瘤病理學(xué)診斷；對(duì)無法通過手術(shù)獲得病理的患者可結(jié)合腫瘤標(biāo)記物結(jié)果推測腫瘤性質(zhì)；針對(duì)不同的腫瘤類型，進(jìn)一步采取放療和化療。

（4）惡性生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)病例的治療非常棘手，目前的治療方案仍與初發(fā)病例類似。有報(bào)道聯(lián)用紫杉醇及大劑量化療同時(shí)結(jié)合干細(xì)胞移植技術(shù)，療效仍不滿意。

（二）預(yù)后

原發(fā)性中樞神經(jīng)細(xì)胞生殖細(xì)胞腫瘤的治療效果與組織類型直接有關(guān)。盡管生殖細(xì)胞瘤的全切除或部分切除的手術(shù)死亡率已降至5％～10％，但是鑒于生殖細(xì)胞瘤的性質(zhì)和部位，即使全切后也難免復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，故預(yù)后不良。有人長期追蹤直接手術(shù)的病例，最晚者術(shù)后4年復(fù)發(fā)。

術(shù)后輔以放療，病人可生存5～20年，有的病例放療后1.5～2個(gè)月轉(zhuǎn)移的生殖細(xì)胞瘤也全消失。但放療后1年有20％的腫瘤復(fù)發(fā)，即使CT掃描顯示腫瘤已完全消失者，也可迅速復(fù)發(fā)，因此，所有病例應(yīng)定期復(fù)查CT。

日常護(hù)理

1、嚴(yán)密監(jiān)測24小時(shí)出入量及每小時(shí)尿量，觀察有無脫水征，及時(shí)補(bǔ)充各種液體。

2、鼓勵(lì)病人多飲水，根據(jù)血生化指標(biāo)，補(bǔ)充鉀、鈉離子，監(jiān)測血生化、尿常規(guī)。

3、出現(xiàn)視力、視野障礙，病人應(yīng)注意安全保護(hù)，防止發(fā)生摔傷。

防治措施