結(jié)、直腸息肉（polypsandpolyposisofcolonandrectum）是指結(jié)、直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變。在未確定其病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉，明確病理性質(zhì)后則按部位直接冠以病理診斷學(xué)名稱，如結(jié)腸管狀腺瘤、直腸中分化腺癌、結(jié)腸炎性息肉等。

流行病學(xué)

結(jié)腸息肉的發(fā)病情況因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，其發(fā)病率統(tǒng)計(jì)各異。有的包括了一切具有息肉樣生長的病變，有的僅統(tǒng)計(jì)具有真性腫瘤性質(zhì)的息肉，但大致范圍為1.8%～17.2%。國內(nèi)部分地區(qū)直腸病變普查，息肉檢出率在2.28%～4.4%，血吸蟲病流行區(qū)較非流行區(qū)高。大腸息肉在我國尸檢標(biāo)本中占1.4%～2%，西安醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院統(tǒng)計(jì)占尸檢標(biāo)本的0.75%。

臨床類型和分類

1、結(jié)、直腸息肉

（1）新生物性息肉

結(jié)、直腸內(nèi)新生物性息肉就是腺瘤性息肉，是公認(rèn)的癌前病變。廣基腺瘤的癌變率較有蒂腺瘤高；腺瘤越大，癌變的可能性越大，直徑大于2cm者，約半數(shù)癌變；腺瘤結(jié)構(gòu)中絨毛狀成分越多，癌變的可能性也越大。

（2）非腫瘤性息肉

①幼年性息肉：常見于幼兒，大多在10歲以下，成人亦可見。60%發(fā)生在距肛門10cm內(nèi)的直腸內(nèi)，呈圓球形，多為單發(fā)，病理特征為大小不等的潴留性囊腔，是一種錯構(gòu)瘤。

②炎性息肉：最多見于潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、克羅恩病、腸阿米巴等慢性炎癥刺激所形成。

2、結(jié)、直腸息肉病

（1）家族性腺瘤性息肉�。‵AP）

是常染色體顯性遺傳病，常在青春發(fā)育期出現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，逐漸增多，甚至可滿布所有結(jié)直腸黏膜，如不及時治療，終將發(fā)生癌變。

（2）色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）

是常染色體顯性遺傳病，以青少年多見，可癌變。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全消化道，以小腸為最多見，占64%。在口唇及其周圍、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，呈黑斑，也可為棕黃色斑。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、飲食性因素

長期進(jìn)食高脂肪、高蛋白、低纖維性飲食者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率明顯增高，多進(jìn)食新鮮水果蔬菜以及維生素C者息肉的發(fā)生率減少。

2、膽汁代謝紊亂

胃十二指腸潰瘍行胃空腸吻合以及膽囊切除術(shù)后患者，膽汁的流向和排出時間發(fā)生改變，大腸內(nèi)膽汁酸的含量增加。實(shí)驗(yàn)顯示膽汁酸以及膽汁酸的代謝產(chǎn)物脫氧膽酸和石膽酸均有誘發(fā)結(jié)直腸黏膜產(chǎn)生腺瘤性息肉或癌變的作用。

3、遺傳因素

在結(jié)直腸癌患者中，約有10%的患者具有家族患癌病史。同樣，家族成員中有人患有腺瘤性息肉時，其他成員發(fā)生結(jié)直腸息肉的可能性明顯升高，尤其是家族性息肉病具有明顯的家族遺傳性。另外，曾經(jīng)患過其他部位癌腫，如消化道癌、乳腺癌、子宮癌以及膀胱癌的患者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率也明顯升高。

4、腸道炎性疾病

結(jié)腸黏膜的慢性炎癥病變是導(dǎo)致炎癥性息肉發(fā)生的主要原因，最多見于慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病以及阿米巴痢疾、腸道血吸蟲和腸結(jié)核等，也見于結(jié)腸手術(shù)后吻合口部位。

5、基因異常

家族性息肉的發(fā)生可能與第5對染色體長臂內(nèi)一種被稱為APC的等位抑癌基因的功能喪失和缺如有關(guān)。正常情況下，該等位基因需要同時發(fā)揮作用以抑制腫瘤的生長，當(dāng)該基因出現(xiàn)缺如或發(fā)生突變時，對腫瘤的抑制作用消失，從而發(fā)生結(jié)直腸腺瘤性息肉病和癌變。

癥狀

腸息肉約半數(shù)無臨床癥狀，當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)，其表現(xiàn)為：①腸道刺激癥狀，腹瀉或排便次數(shù)增多，繼發(fā)感染者可出現(xiàn)黏液膿血便；②便血，可因部位及出血量而表現(xiàn)不一；③腸梗阻及腸套疊。

并發(fā)癥

1、貧血

由于息肉表面糜爛，潰瘍或炎癥，致腸道出血，病人可表現(xiàn)排咖啡色便、黑便或便血，有的病人少量多次出血，血紅蛋白下降到5g，成為就診的主要原因。

2、惡變

血吸蟲病、Crohn病形成的炎癥性息肉以及家族性息肉病等均與結(jié)腸癌變度有關(guān)，據(jù)Weedon統(tǒng)計(jì)，Crohn的結(jié)直腸癌發(fā)生率比對照人群高20倍。在血吸蟲病流行區(qū)大腸癌的發(fā)病率也較高。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、組織病理學(xué)檢查

息肉活檢或切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，對確定進(jìn)一步治療方案至關(guān)重要。臨床醫(yī)生必須注意下列幾點(diǎn)：

（1）取材：同一腺瘤不同部位的絨毛成分分布不一，不同部位的異形增生程度不一。癌變可能是中心性和局灶性，故取材于不同部位的活檢標(biāo)本其病理診斷可能不一，應(yīng)多處或多次取材，最好將息肉全部切除送檢。

（2）標(biāo)本的標(biāo)記和定位：應(yīng)及時正確固定標(biāo)本并作好標(biāo)記，使病理醫(yī)生能辨認(rèn)標(biāo)本的頭部、基部和切緣。腺瘤伴上皮異形增生或癌變時，可因病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)差異而作出不同的診斷。

2、糞便隱血試驗(yàn)（FOBT）

其總的息肉檢出率較低。近年發(fā)展了一些新的FOB檢測方法。鄭樹等1991年報(bào)道使用反向間接血凝法糞便潛血試驗(yàn)（RPHA-FOBT）及計(jì)算機(jī)危險(xiǎn)度評價，聯(lián)合對人群結(jié)直腸癌進(jìn)行篩檢，發(fā)現(xiàn)RPHA法敏感性及特異性均較高。該法對結(jié)直腸息肉有一定檢出率（21.1%）。息肉大小與出血關(guān)系密切，直徑＞1cm的息肉出血檢出率達(dá)43.5%。惡性傾向大的腺瘤FOB陽性率增加，管狀、管狀絨毛狀和絨毛狀腺瘤的RPHA-FOB陽性率依次為17.8%、30.0%、45.5%。＜1cm的腺瘤常因無出血而FOBT假陰性，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢時可發(fā)現(xiàn)。

3、腫瘤標(biāo)記物檢測

例如應(yīng)用單克隆抗體和免疫組化技術(shù)測定腫瘤組織中MC₃、CA_19-9、CEA、CA₅₀等腫瘤相關(guān)抗原；利用流式細(xì)胞儀或顯微分光光度儀測定腫瘤組織DNA含量或分析DNA倍體水平等。這些指標(biāo)的異常被認(rèn)為與癌發(fā)生有關(guān)，有的指標(biāo)出現(xiàn)在形態(tài)學(xué)改變之前�？捎糜谠缙诎┳儭�癌進(jìn)展和早期復(fù)發(fā)的監(jiān)測。但目前對腺瘤檢測仍主要在研究階段，臨床廣泛應(yīng)用的前景有待觀察。

診斷要點(diǎn)

結(jié)、直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。小腸息肉可有反復(fù)發(fā)作的腹痛和腸道出血，甚至發(fā)生腸套疊。直腸帶蒂樣息肉可于大便時自肛門脫出，便后又縮入肛內(nèi)。直腸息肉可經(jīng)肛門指診或借助于直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查作出診斷，通過使用纖維結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸、氣鋇雙重對比造影檢查可了解全結(jié)腸息肉分布情況。有家族性、遺傳性息肉或息肉病患者可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新患者。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。取材應(yīng)為整個息肉或多處鉗取活組織，取材后應(yīng)標(biāo)記好息肉的頭部、基底和邊緣。病理學(xué)診斷是確定進(jìn)一步治療的關(guān)鍵因素。

鑒別診斷

1、潰瘍性結(jié)腸炎

為結(jié)腸慢性炎癥，反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于青壯年；多位于左半結(jié)腸，也可出現(xiàn)多個假性息肉。它與大腸息肉病的主要鑒別點(diǎn)為大腸息肉病通常并無腸腔狹窄、變形，息肉間黏膜可正常，息肉大小不等，分布不均，常帶蒂，一般不合并潰瘍。而潰瘍性結(jié)腸炎常有腸管狹窄、短縮。息肉大小相似，分布較均勻，無蒂。

2、大腸癌

便血常為首發(fā)癥狀，隨著病情發(fā)展，便血量逐漸增加。同時有腹痛、腹部腫物、膿血便、大便習(xí)慣改變及腸梗阻，結(jié)腸鏡對鑒別診斷有幫助，活組織檢查可明確診斷。大腸息肉病的癌變率高，且隨著年齡增長逐漸增高，故應(yīng)該注意息肉病變發(fā)生癌變的情況，結(jié)合染色放大內(nèi)鏡、活組織檢查有助于早期診斷早期癌。

3、腸結(jié)核

便血少見。有腹痛、腹瀉與便秘交替、發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀，化驗(yàn)檢查血沉增快，PPD試驗(yàn)陽性，常伴有肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎或盆腔結(jié)核。結(jié)腸鏡及活組織檢查可明確診斷�？菇Y(jié)核治療有效。

4、缺血性腸炎

為血管供血障礙所致，出血量較大，出血急。多見于50歲以上的中老年人，起病急驟，多先有腹痛，繼之出現(xiàn)腹瀉、便血。病程呈急性過程。結(jié)腸鏡和鋇灌腸造影有助于診斷。

5、結(jié)腸淋巴瘤

反復(fù)發(fā)生消化道出血，有腹瀉、腹痛、發(fā)熱、體重下降，更容易發(fā)生腸梗阻。癥狀多為持續(xù)性，進(jìn)展快�？捎袦\表淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾腫大。X線、內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物及潰瘍，活檢有助于診斷。出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移者可做骨髓穿刺活檢診斷。

6、直腸類癌

多發(fā)生在直腸部位，有便血、便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，直腸鏡檢查可以見到不同于其他病變的黃灰色、淺棕色球狀或者扁豆?fàn)畹陌鼔K，活檢有助于鑒別。

7、痔

痔出血一般發(fā)生于排便時，出血呈間歇性，出血量可多可少，可有便后手紙上帶血跡，或排便時滴出鮮血，也可呈噴射狀出血，其臨床表現(xiàn)隨痔核增大而逐漸加重。內(nèi)痔多為無痛性出血，呈鮮紅色，不與大便相混，且排便同時痔核脫出，質(zhì)地軟，觸之無壓痛，但發(fā)炎時可有疼痛。可通過直腸指檢和內(nèi)鏡檢查明確診斷。

8、腸套疊

兒童多見，成人大多繼發(fā)于多發(fā)性息肉、腸道腫瘤、肉芽腫、Meckel憩室，有大量暗紅或暗紅色血便，伴有腹痛、腹脹、腹部腫塊甚至休克，X線鋇劑灌腸可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸套疊征象。大腸息肉病容易并發(fā)腸套疊，突然出現(xiàn)大出血伴有腹痛時應(yīng)考慮此病。

治療

（一）治療

根據(jù)息肉的大小、數(shù)目、并發(fā)癥和病理性質(zhì)決定治療方案。

1、小息肉一般在行結(jié)腸鏡檢查時予以摘除并送病理檢查。

2、直徑<2cm的息肉都應(yīng)爭取內(nèi)鏡下完整的瘤體切除。直徑<2cm的腺瘤，尤其平坦型瘤變、早期直腸癌均可試行經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)。距肛緣6cm內(nèi)的較大息肉可行經(jīng)肛門局部切除。根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果，確定是否追加根治性手術(shù)。3、家族性腺瘤性息肉病如不治療，最終發(fā)生癌變，因此應(yīng)盡可能在青春期內(nèi)確診并接受根治性手術(shù)。色素沉著息肉綜合征由于范圍廣泛，無法手術(shù)根治，當(dāng)并發(fā)腸道大出血或腸套疊時，可作部分腸切除術(shù)。

炎性息肉以治療原發(fā)腸道疾病為主，炎癥刺激消退后，息肉可自行消失；增生性息肉癥狀不明顯，無需特殊治療。

（二）預(yù)后

息肉病具有明顯的癌變傾向。癌變的傾向性被認(rèn)為和基因變異對致癌因子的敏感性升高有關(guān)。

病程長短和息肉病癌變率呈正相關(guān)。Muto統(tǒng)計(jì)59例病人癌變情況，病程5年以內(nèi)者癌變率為12.7%，5～10年病程者達(dá)41.8%，10年以上病程者癌變率更高（45.4%）。該組病例有4例20年后還未發(fā)現(xiàn)癌變。

癌變和年齡有關(guān)。本病多在20歲左右發(fā)病，10歲以前，40歲以后發(fā)病者少。癌變年齡大都在30歲以后，比一般人早10～20年。Dukes分析大組病例后認(rèn)為從發(fā)病到診斷癌變，平均相隔8～15年。按年齡組分析：癌變率19歲以下為29%，20～29歲為38%，30～39歲為82%，50～59歲為92%。

息肉病發(fā)生癌變者，多中心性發(fā)生者多，直腸和乙狀結(jié)腸癌變者多。臨床活檢時應(yīng)注意這些特點(diǎn)。

單純性息肉病在手術(shù)或電灼治療后殘留的大腸黏膜有重新形成息肉的傾向性，再形成的息肉被稱為“復(fù)發(fā)性息肉”。Jackman在56例的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，70%可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性息肉，其中12.5%發(fā)展為癌，近年多主張作結(jié)腸全切。但至1962年，世界上也報(bào)告過10例單純性息肉病自發(fā)消退的病例，其機(jī)制不清。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）詢問并觀察患者便血的性狀、顏色、量。

（2）手術(shù)當(dāng)日提前給予肥皂水大量不保留灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

（3）飲食與營養(yǎng)：腸鏡檢查前1d晚上應(yīng)禁飲食，出血期間應(yīng)暫禁食。無出血患者術(shù)前3d進(jìn)半流食，術(shù)前1d患者進(jìn)流食。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）飲食與營養(yǎng)：術(shù)后6h可少量飲水，如患者惡心嘔吐，逐漸給予流食、半流食，爾后可進(jìn)食易消化的少渣普食。術(shù)后2周內(nèi)禁食高纖維素、多渣飲食，減少牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物的攝入，以免引起患者腹脹。忌辛辣、刺激性粗糙食物。

（2）體位與活動：麻醉清醒后取自由體位，不限制活動。

（3）排便：保持排便通暢，以稀便為佳，排便困難者可給予緩瀉藥，觀察糞便的顏色，排便后及時清潔肛周，必要時做糞便隱血試驗(yàn)，以了解患者有無活動性出血。

（4）觀察腹部體征，有無腹痛、腹脹等。

3、健康教育

（1）休息與活動：不限制活動。

（2）用藥指導(dǎo)：告知藥物的作用及不良反應(yīng)，出院帶藥者按時服藥

（3）心理指導(dǎo)：告知患者及其家長疾病情況，減輕其焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（4）康復(fù)指導(dǎo)：適量活動，避免感冒，注意患者肛周清潔，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，觀察排便情況。

（5）復(fù)診須知：常規(guī)出院2周后門診復(fù)診，如果患者排便出現(xiàn)異常及時復(fù)診。

防治措施

家族性腺瘤性息肉病處理的基本原則是在息肉發(fā)生癌變前切除病變腸管，并對其家族成員進(jìn)行普查和隨訪。認(rèn)真登記家譜這對于發(fā)現(xiàn)高危人群非常重要。對于家族中的子女，在青春期開始后即應(yīng)定期進(jìn)行結(jié)直腸檢查，一般半年左右進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡檢查，直到40歲，如果到此時結(jié)直腸內(nèi)還沒有息肉，再出現(xiàn)息肉的機(jī)會就比較少。但是值得注意的是極少數(shù)患者在60歲以后還會出現(xiàn)息肉病。另外，對上消化道也應(yīng)進(jìn)行定期檢查，尤其是十二指腸壺腹周圍，以除外十二指腸和壺腹周圍息肉的可能。

近年來，許多作者通過對APC基因突變的檢測發(fā)現(xiàn)沒有臨床癥狀的患者，準(zhǔn)確率可達(dá)100%。這一方法避免了定期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的痛苦，為家族性腺瘤性息肉病患者的早期發(fā)現(xiàn)提供了1條新的途徑。