胃惡性淋巴瘤（malignantlymphomaofthestomach）包括發(fā)生于胃壁黏膜下層淋巴組織的原發(fā)性惡性淋巴瘤、全身播散性淋巴瘤累及胃部，或其他部位的淋巴瘤轉(zhuǎn)移到胃的繼發(fā)性淋巴瘤，發(fā)病率僅次于胃癌，最常見的癥狀是上腹痛、體重減輕和畏食等。

流行病學(xué)

胃惡性淋巴瘤發(fā)病率僅次于胃癌，占胃部所有惡性腫瘤的1%～7%，好發(fā)于胃竇部和幽門前區(qū)。本病的發(fā)病率有增長趨勢，男性患者稍多見，年齡40～59歲最常見。胃惡性淋巴瘤具有某些地理特征。在中東國家、北非的阿拉伯人及猶太人較常見，但生活在歐洲的猶太人較少見。在我國，以海南省的發(fā)病率最高。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

胃惡性淋巴瘤的病因目前尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。

1、H.pylori（Hp）感染

黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）患者抗H.pylori抗體陽性率為90%，其中IgA抗體陽性率為70%。H.pylori感染時產(chǎn)生的毒素及菌體產(chǎn)物刺激胃黏膜內(nèi)T細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，使B細(xì)胞增殖增加，使原本僅有少量淋巴細(xì)胞的胃黏膜內(nèi)出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞，進(jìn)而引起淋巴濾泡形成。即H.pylori感染引起的局部免疫應(yīng)答所致的慢性胃炎可導(dǎo)致獲得性MALT瘤產(chǎn)生，進(jìn)而發(fā)展成低度惡性細(xì)胞淋巴瘤。此外，幾個前瞻性研究結(jié)果亦顯示單純抗H.pylori治療可以使胃MALT淋巴瘤完全緩解，進(jìn)一步證實(shí)H.pylori與本病關(guān)系密切。

2、MALT淋巴瘤的分子遺傳學(xué)改變

近年來隨著FISH及ArrayCGH等技術(shù)的飛速發(fā)展及應(yīng)用，許多與MALT淋巴瘤相關(guān)的基因異常相繼被發(fā)現(xiàn)，其中以t（11；18）（q21；q21）/AP12-MALT1、t（1；14）（p22；q32）/IgH-BCL10、t（14；18）（q32；q21）/IgH-MALT1、t（3；14）（p14.1；q32）/IGH-FOXP1、BCL6基因3拷貝及MALT1基因3拷貝等最為常見。

3、免疫因素

免疫功能低下與淋巴瘤的易感性有關(guān)。遺傳性免疫缺陷如毛細(xì)血管擴(kuò)張共濟(jì)失調(diào)、遺傳性丙種球蛋白缺乏癥等患者淋巴瘤的發(fā)病率顯著增加。長期的免疫抑制（如器官移植及炎癥性腸病時長期應(yīng)用免疫抑制劑）是導(dǎo)致淋巴瘤的病因之一。

4、病毒感染

癥狀

早期癥狀不明顯，最常見的癥狀是上腹痛、體重減輕和畏食，多數(shù)為類似潰瘍病的癥狀，服用制酸劑可暫時緩解，因此對于按潰瘍病治療雖癥狀有改善，但體重仍持續(xù)下降時應(yīng)注意胃淋巴瘤可能；若發(fā)現(xiàn)胃部病變很廣泛，腫瘤或潰瘍較大，但患者一般情況良好，出現(xiàn)這種臨床癥狀與胃部病變不符者，也應(yīng)考慮淋巴瘤可能。1/3患者就診時已可捫及腹部腫塊。幽門梗阻癥狀不常見。當(dāng)腫瘤不斷增長，可使覆蓋黏膜發(fā)生壞死和潰瘍，故病期較晚時可有胃腸道出血。少數(shù)患者可有不規(guī)則低熱，霍奇金病患者更有周期性不規(guī)則發(fā)熱，并伴有肝、脾腫大。部分患者發(fā)生胃穿孔，穿孔的并發(fā)癥較癌多見，晚期也可見全身性轉(zhuǎn)移和惡病質(zhì)。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血液檢查

可見貧血，血沉增快。

2、大便隱血試驗(yàn)

陽性。

3、胃液檢測

半數(shù)以上患者胃液內(nèi)無游離酸。

4、PCR或FISH檢查

幽門螺桿菌（Hp）感染與黏膜相關(guān)淋巴樣組織腫瘤（低分化B細(xì)胞腫瘤）關(guān)系較密切，因此Hp陽性者應(yīng)提高警惕。對陽性者，建議行PCR或FISH檢查是否存在t（11；18）、t（1；4）、t（14；18）易位。

5、常規(guī)活檢

不易取得病變組織。因此對于腫瘤質(zhì)地柔軟、黏膜增厚僵硬、黏膜下腫塊征象、多形性多灶性病變需提高警惕，采取深挖式活檢，或EUS引導(dǎo)下穿刺活檢的方法提高診斷的正確率，力避漏診。

6、胃脫落細(xì)胞學(xué)檢查

陽性率約為50%。

診斷要點(diǎn)

臨床上凡遇上腹疼痛伴發(fā)熱、體重減輕明顯者，尤其是中老年男性，應(yīng)疑有淋巴瘤的可能，均應(yīng)行X線鋇餐造影劑內(nèi)鏡檢查，并對病變部位進(jìn)行多部位適當(dāng)深度的活檢以明確診斷。必要時行超聲內(nèi)鏡檢查。

鑒別診斷

1、胃癌

發(fā)病率較高，發(fā)病年齡較大，貧血及消化道出血相對較多。內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查不難鑒別。

2、原發(fā)性與繼發(fā)性胃淋巴瘤鑒別

繼發(fā)性胃淋巴瘤除胃腸道病變外常伴有淺表淋巴結(jié)腫大，外周血象及骨髓象異常，常伴有發(fā)熱及惡病質(zhì)。取淋巴結(jié)活檢或穿刺病理檢查可鑒別。

治療

（一）治療

1、Ⅰ期MALT淋巴瘤的治療

由于病灶表淺，當(dāng)Hp陽性時抗Hp治療可使2/3患者長期緩解，使患者避免或推遲了手術(shù)時間�？笻p采用三聯(lián)藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑，抗Hp治療后淋巴瘤平均在5個月內(nèi)消退（最長18個月），如果1年內(nèi)未消退則認(rèn)為治療失敗。但應(yīng)注意到抗Hp作為初始的一線治療，部分患者長期來說仍有22%出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此抗Hp治療后即使腫瘤全部清退，定期胃鏡隨訪非常重要，開始時每3月一次，2年后半年一次長期隨訪。對病灶侵犯深度超過肌層、Hp檢測t（11；8）、t（1；14）、t（14；18）存在易位或抗Hp治療失敗者，可選擇放療或加用化療。化療多用CHOP方案，化療患者的胃穿孔發(fā)生率為5%；放療僅適用于腫塊體積較大的患者，腫塊直徑＜3cm的局部控制率為10%，而腫塊直徑＞6cm則為60%～70%。

2、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的治療

首選化療。字在手術(shù)+化放療與化放療兩者生存期相同的狀態(tài)下，由于保留了胃，患者生活質(zhì)量有所提高，受到越來越多患者的接受。

3、手術(shù)治療

胃惡性淋巴瘤出現(xiàn)了大出血、梗阻或穿孔，或在治療過程中由于腫瘤退縮過快出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥；抗Hp治療失敗、Hp檢測t（11；18）、t（1；14）、t（14；18）存在易位，或放化療失敗，病灶長期未消退或有進(jìn)展者，仍應(yīng)選擇手術(shù)治療。

手術(shù)切除范圍與胃癌相同，腫瘤體積雖常較大，腫瘤的邊界難于辨認(rèn)，但常為局限性生長，腫瘤邊緣常為非浸潤性粘連，一般能解剖分離切除。由于惡性淋巴瘤常在黏膜下沿其長軸浸潤擴(kuò)散，同時多中心者并不少見，要將切除標(biāo)本的遠(yuǎn)、近端作冷凍切片檢查，如活檢有腫瘤浸潤，還需作更廣泛的切除，可以提高治愈率和延長生存期。術(shù)后加用放療和化療或兩者聯(lián)合能取得很好的療效，尤其對于腫瘤浸潤范圍超出病變的大體界限。病變廣泛已不宜手術(shù)切除時，先采用放化療，腫瘤有縮小但未完全消退，仍有必要爭取手術(shù)切除的機(jī)會。

（二）預(yù)后

1、胃惡性淋巴瘤的預(yù)后與腫瘤的臨床分期（即具體包括腫瘤的大小、浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、腫瘤的病理組織類型以及治療方式等有關(guān)。通常，腫瘤的臨床分期與預(yù)后的關(guān)系較腫瘤的組織類型更為密切。ⅠE期病人的5年生存率在75%以上，ⅡE期為50%左右，ⅢE期約31%，ⅣE期約27%。

2、胃惡性淋巴瘤體積的大小與預(yù)后也有關(guān)，腫瘤直徑為5～8cm者，有80%可治愈，瘤體越大，治愈率就越低，直徑大于12cm者僅37%治愈率。以無淋巴轉(zhuǎn)移的療效顯著，其5年生存率較有淋巴轉(zhuǎn)移者約高2倍。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者由于腹痛等癥狀的困擾，加以擔(dān)心病情惡化，往往出現(xiàn)恐懼害怕的消極情緒，家屬應(yīng)該加強(qiáng)與患者的溝通，在與患者溝通過程中應(yīng)表現(xiàn)出富有愛心、保持熱情、耐心、細(xì)心傾聽患者的主訴或困惑，盡自己所能幫助患者解決實(shí)際問題，減輕患者對疾病未知的焦慮，安撫患者的情緒，多陪伴患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定時定量服藥，不可自行停藥或增減藥量。同時注意藥物的不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)時要及時告知醫(yī)生。

3、飲食護(hù)理

食物應(yīng)多樣化，避免偏食，注意補(bǔ)充多種營養(yǎng)物質(zhì)。不吃霉變食物。少吃熏制、腌制、富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食品。避免過于粗糙、濃烈、辛辣食物及大量長期飲酒、吸煙。

4、生活管理

患者日常生活中要注意個人衛(wèi)生，該病與幽門螺桿菌感染相關(guān)，因此在日常生活中提倡分餐制減少感染Hp的機(jī)會�；颊咭�保證充足睡眠，不可過度勞累。

5、復(fù)診須知

患者遵醫(yī)囑復(fù)診，定期內(nèi)鏡、病理組織學(xué)檢查和隨訪。復(fù)診時攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施