流行病學(xué)

腎結(jié)石多發(fā)生于30歲后，男性較女性常見。因此，妊娠合并腎結(jié)石較為少見，Parkland醫(yī)院統(tǒng)計(jì)在186000次分娩，合并腎結(jié)石的發(fā)生率為1：3300。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

腎結(jié)石的成因尚未完全明了，目前認(rèn)為腎結(jié)石的形成主要是由于機(jī)體代謝紊亂，如高血鈣、高鈣尿、內(nèi)分泌失調(diào)等；其次可能與泌尿道感染有關(guān)。妊娠婦女由于內(nèi)分泌激素和尿路受壓引起泌尿系統(tǒng)松弛和尿流郁滯，且常伴有尿路感染，有利于泌尿道結(jié)石的形成。但事實(shí)上，妊娠期腎結(jié)石極為少見，此可能由于妊娠期胎兒發(fā)育，鈣需要量增加以及尿中保護(hù)性膠體的增加，從而有效地防止了妊娠期尿路結(jié)石的形成。

癥狀

1、癥狀

主要是由結(jié)石造成的局部刺激、尿流梗阻和并發(fā)感染所引起。癥狀的嚴(yán)重程度尚與結(jié)石的大小、形狀、所在部位有關(guān)。

（1）無(wú)癥狀：表面光滑的小結(jié)石，或固定在腎盂或下腎盞內(nèi)不移動(dòng)而又無(wú)感染的結(jié)石，可以不引起癥狀。

（2）疼痛：腎結(jié)石移動(dòng)時(shí)可引起腰痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作，性質(zhì)為隱痛、鈍痛、脹痛或絞痛。由于活動(dòng)使結(jié)石移動(dòng)而嵌頓于輸尿管時(shí)，可使疼痛沿輸尿管部位并向膀胱、外生殖器、大腿內(nèi)側(cè)等處放射。

（3）血尿：為腎結(jié)石的常見癥狀。由于結(jié)石移動(dòng)擦傷腎盂和輸尿管引起血尿。大多數(shù)病人有肉眼或顯微鏡下血尿。但約有20%～25%的患者無(wú)血尿。

（4）尿閉：為少見而極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。這是由于兩側(cè)尿路被結(jié)石梗阻，或是唯一有功能腎臟的尿路被梗阻等所造成。

（5）尿路感染癥狀：腎結(jié)石并發(fā)感染，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛以及膿尿等。在急性感染時(shí)，可有體溫升高和寒戰(zhàn)等癥狀。

2、體征

在腎絞痛發(fā)作時(shí)，深按腎區(qū)可激發(fā)和加重絞痛而使捫診難以進(jìn)行。在結(jié)石患側(cè)可有肌肉痙攣和保護(hù)性肌緊張，輕叩肋椎角處可引起疼痛和壓痛。大的結(jié)石性腎積水可能在腹部捫到，但膨大的妊娠子宮可使腹部捫診受到限制。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿常規(guī)檢查

可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞與上皮細(xì)胞，中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

2、血液檢查

除血常規(guī)檢查紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)外，測(cè)定血清鈣和無(wú)機(jī)磷，以及血清蛋白、白蛋白和球蛋白的比例，對(duì)診斷腎結(jié)石的病因有一定幫助。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，如腰痛或腎絞痛、血尿和排出尿石時(shí)診斷并不困難，但還需明確結(jié)石的部位、大小、數(shù)目和兩側(cè)腎臟功能情況，有無(wú)并發(fā)感染，盡可能探討成結(jié)石的病因，故尚需進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查。

鑒別診斷

腎結(jié)石必須與下列疾病進(jìn)行鑒別：

1、急性闌尾炎

妊娠早期并發(fā)急性闌尾炎比較容易作出診斷。但在妊娠中、晚期急性闌尾炎癥狀與體征很不典型，易與腎結(jié)石引起的疼痛相混淆。通過(guò)嚴(yán)密觀察病情的進(jìn)展，連續(xù)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)，進(jìn)行尿路X線平片檢查可資鑒別。

2、膽石癥

膽結(jié)石引起的膽絞痛有時(shí)會(huì)與腎絞痛相混淆，但膽絞痛的發(fā)作大多在飽餐或進(jìn)高脂肪餐后數(shù)小時(shí)內(nèi)，或在腹部受到震動(dòng)后發(fā)作。疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛處或右肩部，但要通過(guò)X線檢査始能確定診斷。

3、胰腺炎

腎結(jié)石有時(shí)需與胰腺炎急性發(fā)作進(jìn)行鑒別。急性胰腺炎最常見的癥狀為上腹疼痛、惡心和嘔吐，但急性胰腺炎常不易診斷，故對(duì)有急性上腹痛患者，均應(yīng)考慮有急性胰腺炎的可能，早期多次測(cè)定血清或其它體液淀粉酶含量，對(duì)診斷有幫助，必要時(shí)行腹部X線平片檢查可協(xié)助鑒別診斷。

治療

（一）治療

取決于癥狀的輕重及妊娠所處的階段。

1、保守治療：靜脈補(bǔ)液及鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用可使75%患者的癥狀得到緩解，必要時(shí)給予適當(dāng)抗生素，50%～67%的腎結(jié)石往往自行排出。

2、手術(shù)治療：25%經(jīng)保守治療無(wú)效者需要泌尿外科進(jìn)行專科治療，酌情采用輸尿管放置支架、激光碎石或手術(shù)治療。

（二）預(yù)后

腎結(jié)石在妊娠期除增加泌尿系感染的發(fā)生率外，對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)不良影響，妊娠并不增加腎石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

日常護(hù)理

1、疼痛的護(hù)理

（1）腎絞痛急性發(fā)作者須臥床休息。

（2）在局部配合應(yīng)用熱敷、針灸等。

（3）有惡心，嘔吐者，給予止吐劑加以控制。

（4）安排適當(dāng)?shù)呐P位。

2、促進(jìn)自行排石

（1）鼓勵(lì)患者多飲水，使溶質(zhì)處于稀釋狀態(tài)，保持大量的尿液形成，有利于結(jié)石排出。

（2）水分?jǐn)z取量每天至少需3000～4000mL，尤其在流失量增加時(shí)，如天氣炎熱、發(fā)熱等需增加液體的攝入量。

（3）在一天24小時(shí)之中適當(dāng)均勻地?cái)z取水分，注意夜間飲水。

（4）當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉時(shí)，需靜脈輸液。

（5）任何成分的結(jié)石，只要直徑小于0.5cm，均可采用中藥排石療法，讓其自行排出。

3、飲食護(hù)理

根據(jù)取出的結(jié)石或自行排出的結(jié)石及尿液分析結(jié)果，給予一定的飲食護(hù)理。

（1）吸收性高鈣尿者，控制乳制品，減少動(dòng)物蛋白和糖的攝取，多食粗糧，避免攝取含大量維生素D的食物。

（2）草酸鈣結(jié)石或高草酸尿者，禁食菠菜、濃茶、啤酒、大黃和巧克力，限制西紅柿、豆類、豆腐及一些水果如柑橘類蘋果等的攝入。

（3）尿酸結(jié)石者應(yīng)給予低嘌呤飲食，限制動(dòng)物蛋白，禁食動(dòng)物內(nèi)臟�？蓴z取堿性飲食，包括奶類、豆類，綠色蔬菜，水果（除了橘子、李子、干梅）以調(diào)節(jié)尿液pH值。

（4）胱氨酸結(jié)石者，應(yīng)限制動(dòng)物蛋白攝取能堿化尿液的食物，如柑橘等。

（5）磷酸鎂銨、碳酸磷灰石等感染性結(jié)石者，應(yīng)攝取能酸化尿液的食物如蛋類、肉類，家禽類、魚類、谷類及一些水果（葡萄、梅子、西紅柿、南瓜等）。

4、適當(dāng)活動(dòng)

長(zhǎng)期臥床者，骨組織易脫鈣而導(dǎo)致高鈣尿癥，因此對(duì)固定不動(dòng)者，需經(jīng)常給予翻身或做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)四肢活動(dòng)障礙者可協(xié)助患者改變?yōu)樽�位，以避免尿液淤積。

5、協(xié)助醫(yī)師插入輸尿管導(dǎo)管以促進(jìn)結(jié)石排出

當(dāng)用藥、飲水排石效果不佳時(shí)，通常都會(huì)經(jīng)由膀胱鏡放入一條或兩條輸尿管導(dǎo)管，通過(guò)結(jié)石而留在結(jié)石的上方，利用機(jī)械方法來(lái)處理。

（1）輸尿?qū)Ч芰糁脮r(shí)需注明左或右，記錄引流量，且要注意固定，避免脫落。

（2）輸尿管下1/3處的結(jié)石，可由膀胱鏡插入各種附有環(huán)圈和可展開的特殊導(dǎo)管以套取結(jié)石。

6、手術(shù)的護(hù)理

（1）術(shù)前護(hù)理：協(xié)助醫(yī)師完成各種檢查。有合并感染者，應(yīng)待感染控制后再手術(shù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。心理護(hù)理，對(duì)患者需做什么手術(shù)及其預(yù)后情況給予解釋，消除顧慮，保持良好的心態(tài)。皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)手術(shù)部位而定，腎手術(shù)范圍前至前正中線，后至后正中線，上至肋弓緣，下至髂嵴。其他術(shù)前指導(dǎo)，如手術(shù)種類和時(shí)間、麻醉的方法、減輕疼痛的方法，指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽，女患者必要時(shí)給予會(huì)陰沖洗或陰道灌洗。術(shù)前X線照片，明確結(jié)石位置，特別是對(duì)容易活動(dòng)的結(jié)石更有必要。

（2）術(shù)后護(hù)理：指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行有效咳嗽及翻身，保持呼吸道通暢。協(xié)助患者取舒適體位。觀察術(shù)后病情變化，密切注意血壓、脈搏變化。觀察尿液的顏色，術(shù)后12小時(shí)尿液大都帶血色，若為鮮紅色血尿，提示有出血征象；尿量應(yīng)維持在50ml/h以上，觀察尿量時(shí)應(yīng)注意有無(wú)尿潴留、造瘺管的引出量及敷料有無(wú)滲濕等情況。保持傷口的干燥與無(wú)菌，有尿液外滲者應(yīng)及時(shí)更換敷料，并注意保護(hù)傷口周圍皮膚，可涂擦氧化鋅軟膏、鞣酸軟膏等。保持床旁引流管通暢、無(wú)菌，避免滑落、扭曲，同時(shí)注意觀察引流液的量、顏色及有無(wú)出血現(xiàn)象。護(hù)士應(yīng)了解放置引流管的部位、目的、夾管指征及拔管時(shí)間。

腎盂造口管如引流不暢需要沖洗時(shí)，沖洗液量≤5ml次，低壓力，以患者不覺腰部脹痛為宜，要長(zhǎng)時(shí)間放置（大于10天）。拔管應(yīng)慎重，拔管前應(yīng)夾管2～3天，無(wú)漏尿、腰痛、發(fā)熱或經(jīng)造瘺管造影證明腎盂至膀胱引流通暢時(shí)，方可拔除。拔管后，向健側(cè)臥，以防漏尿。

7、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）的護(hù)理：增加尿量，囑患者多飲水或靜脈輸液，多活動(dòng)，幫助碎石排出。體位排石，下盞結(jié)石取頭低足高位，馬蹄腎合并結(jié)石則取俯臥位，為避免結(jié)石短時(shí)間內(nèi)在輸尿管積聚，則可向患側(cè)臥，以減慢排石速度，防止尿路堵塞。既往有明顯感染史者，術(shù)后應(yīng)注意觀察體溫的變化。觀察尿液中結(jié)石排出的情況，并作分析�；颊咴谂潘槭�過(guò)程中可能出現(xiàn)腎絞痛，應(yīng)給予解釋和心理支持，并給予對(duì)癥處理。復(fù)查KUB，術(shù)后3天、7天拍片觀察碎石排出的情況。碎石排出體外約需4～6周，少部分患者需3個(gè)月才能將碎石完全排出。長(zhǎng)期隨診，注意檢查腎功能及血壓變化的情況。

8、預(yù)防并發(fā)癥：

（1）預(yù)防感染，因感染可增加腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷。

（2）防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

防治措施